Dnevnik samokontrole trudnice tijekom gestacije. Dijabetes melitus i trudnoća (planiranje, upravljanje, praćenje i prehrana)

Marina Pozdeeva o poremećenoj toleranciji glukoze koja se očitovala tijekom trudnoće i zašto se javlja gestacijski dijabetes melitus

Oko 7% svih trudnoća komplicirano je gestacijskim dijabetesom melitusom (GDM), što je više od 200 tisuća slučajeva u svijetu godišnje. Uz arterijsku hipertenziju i prijevremeni porod, GDM je jedna od najčešćih komplikacija trudnoće.

• Pretilost barem udvostručuje rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa tijekom trudnoće.
• Test tolerancije na glukozu treba provesti na svim trudnicama u trudnoći od 24 do 28 tjedana.
• Ako razina glukoze u plazmi natašte prelazi 7 mmol / l, oni govore o razvoju otvorenog dijabetesa melitusa.
• Oralni hipoglikemijski lijekovi kontraindicirani su kod GDM-a.
• GDM se ne smatra indikacijom za planirani carski rez, a još više za ranu porod.

Patofiziologija posljedica gestacijskog dijabetesa melitusa i učinak na fetus

Od najranije faze trudnoće, fetus i posteljica u razvoju trebaju veliki broj glukoza, koja se kontinuirano isporučuje fetusu pomoću proteina transportera. S tim u vezi, iskorištavanje glukoze tijekom trudnoće značajno je ubrzano, što pomaže smanjiti njezinu razinu u krvi. Trudnice obično razvijaju hipoglikemiju između obroka i tijekom spavanja, jer fetus neprestano prima glukozu.

Koja je opasnost gestacijskog dijabetesa melitusa tijekom trudnoće za dijete i majku:

Kako trudnoća odmiče, osjetljivost tkiva na inzulin kontinuirano opada, a koncentracija inzulina raste kompenzacijski. S tim u vezi povećava se bazalna razina inzulina (natašte), kao i koncentracija inzulina stimulirana testom tolerancije glukoze (prva i druga faza inzulinskog odgovora). S povećanjem gestacijskog razdoblja povećava se i izlučivanje inzulina iz krvotoka.

Uz nedovoljnu proizvodnju inzulina, trudnice razvijaju gestacijski dijabetes melitus, koji karakterizira povećana rezistencija na inzulin. Uz to, GDM karakterizira porast sadržaja proinsulina u krvi, što ukazuje na pogoršanje funkcije beta stanica gušterače.

Čimbenici rizika za GDM

Procjenu rizika od razvoja GDM-a treba napraviti već pri prvom posjetu trudnice opstetričaru-ginekologu zbog trudnoće. Postoje čimbenici koji barem udvostručuju rizik od razvoja GDM-a, a to su:

• prekomjerna težina i pretilost (indeks tjelesne mase (BMI) iznad 25 kg / m2 i iznad 30 kg / m2);
• porast tjelesne težine nakon 18 godina za 10 kg;
• dob trudnice je starija od 40 godina (u usporedbi sa ženama u dobi od 25-29 godina);
• koji pripadaju mongoloidnoj rasi (u usporedbi s kavkaskom).

Uz to, pušenje, sjedilački način života i genetska predispozicija za dijabetes melitus tipa 2 (DM) povećavaju vjerojatnost nastanka GDM-a. U posljednjih godina pojavile su se informacije koje pokazuju da zaostali rast može biti povezan s GDM-om. Žene s oštećenom tolerancijom na glukozu (IGT) vjerojatnije će razviti inzulinsku rezistenciju tijekom trudnoće; pacijenti koji pate od sindroma policističnih jajnika, kao i arterijske hipertenzije.

Postoje i čimbenici rizika povezani s tijekom trudnoće. Dakle, vjerojatnost za razvoj GDM-a značajno se povećava s više trudnoća (dva puta s blizancima i 4-5 puta s trojcima), kao i s brzim debljanjem tijekom trudnoće. Korištenje beta-blokatora ili kortikosteroida kako bi se spriječila prijetnja prijevremenim porođajem povećava rizik od GDM-a za 15–20% ili više.

Čimbenici rizika za GDM povezani s porodničkom poviješću uključuju:

• GDM u prethodnim trudnoćama;
• glukozurija (tijekom trenutne ili prethodne trudnoće);
• povijest velikih fetusa i / ili hidramnija;
• povijest mrtvorođenih.

Što nije dopušteno kod gestacijskog dijabetesa? S GDM-om je potrebno ograničiti količinu energije koja se dnevno troši. Promjene u prehrani trebaju biti usmjerene na prebacivanje na podijeljene obroke (na primjer, tri glavna obroka i tri "međuobroka"). Ugljikohidrati ne smiju sadržavati više od 50% prehrane, s 25% masti i bjelančevina.

Prema standardima Američkog udruženja za dijabetes iz 2013. godine, žena je klasificirana kao visoko rizična za GDM ako se utvrdi barem jedan od sljedećih kriterija: pretilost; opterećena nasljednost; Povijest GDM-a; glukozurija; povijest sindroma policističnih jajnika.

Govori se o niskom riziku od razvoja GDM-a ako žena ispunjava sve sljedeće kriterije: dob mlađa od 25 godina; normalna težina prije trudnoće; pripadnost etničkoj skupini s malom vjerojatnošću za razvoj dijabetesa; nedostatak rođaka s prvom linijom s dijabetesom; nema povijesti NTG-a; odsutnost opterećene porodničke povijesti.

Žene koje ne spadaju u kategorije visokog i niskog rizika imaju umjereni rizik od razvoja GDM-a.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa melitusa: pokazatelji i norma

2012. godine stručnjaci iz Ruskog udruženja endokrinologa i stručnjaci iz Ruskog udruženja opstetričara i ginekologa usvojili su ruski nacionalni konsenzus „Gestacijski dijabetes melitus: dijagnostika, liječenje, postporođajna skrb“ (u daljnjem tekstu - ruski nacionalni konsenzus). Prema ovom dokumentu, GDM se identificira na sljedeći način:

1. faza

pri prvom posjetu trudnice

• glukoza u plazmi natašte, ili
• glikirani hemoglobin (metoda certificirana prema Nacionalnom programu za standardizaciju glikohemoglobina NGSP i standardizirana prema referentnim vrijednostima DCCT - studija o kontroli i komplikacijama dijabetesa), ili

glukoza u plazmi u bilo koje doba dana, bez obzira na unos hrane.

2. faza

u 24-28 tjednu trudnoće

• Sve trudnice, uključujući one bez abnormalnosti u metabolizmu ugljikohidrata u ranim fazama, podvrgavaju se oralnom testu tolerancije na glukozu (OGTT) u razdoblju od 24. do 28. tjedna trudnoće. Optimalno vrijeme je 24-26 tjedana, ali OGTT se može učiniti do 32 tjedna trudnoće.

U različite zemlje OGTT se izvodi s različitim opterećenjima glukoze. Tumačenje rezultata također se može malo razlikovati.

U Rusiji se OGTT provodi sa 75 g glukoze, a u Sjedinjenim Državama i mnogim zemljama EU test sa 100 g glukoze prepoznat je kao dijagnostički standard. Američko udruženje za dijabetes potvrđuje da i prva i druga varijanta OGTT-a imaju istu dijagnostičku vrijednost.

Prema Ruskom nacionalnom konsenzusu u Ruskoj Federaciji, kriterij za utvrđivanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa je glukoza u plazmi natašte veća od 7 mmol / L, a 2 sata nakon opterećenja glukozom veća je ili jednaka 7,8 mmol / L.

Interpretaciju OGTT-a mogu provoditi endokrinolozi, opstetričari-ginekolozi i terapeuti. Ako rezultat ispitivanja ukazuje na razvoj manifestnog dijabetesa, trudnica se odmah upućuje endokrinologu.

Upravljanje bolesnicima s GDM-om

U roku od 1-2 tjedna nakon dijagnoze, pacijentu se promatraju opstetričari-ginekolozi, terapeuti i liječnici opće prakse.

Pravila za provođenje oralnog testa tolerancije na glukozu (OGTT)

1. Test se provodi u pozadini normalne prehrane. Najmanje tri dana prije studije trebalo bi unositi najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno.
2. Posljednji obrok prije testa trebao bi sadržavati najmanje 30-50 g ugljikohidrata.
3. Test se provodi natašte (8-14 sati nakon obroka).
4. Pijenje vode prije ispitivanja nije zabranjeno.
5. Tijekom studije zabranjeno pušenje.
6. Pacijent mora sjediti tijekom testa.
7. Ako je moguće, uoči i tijekom studije potrebno je isključiti uporabu lijekova koji mogu promijeniti razinu glukoze u krvi. Tu spadaju multivitamini i dodaci željeza, koji uključuju ugljikohidrate, kao i kortikosteroide, beta-blokatore, beta-adrenomimetike.
8. OGTT se ne smije izvoditi:
   • s ranom toksikozom trudnica;
   • ako je potrebno, u strogom odmaranju u krevetu;
   • u pozadini akutne upalne bolesti;
   • s pogoršanjem kroničnog pankreatitisa ili sindroma reseciranog želuca.

Pojedinačna korekcija prehrane ovisno o tjelesnoj težini i visini žene. Preporuča se potpuno uklanjanje lako probavljivih ugljikohidrata i ograničavanje količine masti. Hranu treba rasporediti ravnomjerno tijekom 4-6 obroka. Nutritivna zaslađivači mogu se koristiti umjereno.

Za žene s BMI\u003e 30 kg / m2, prosječni dnevni unos kalorija treba smanjiti za 30–33% (približno 25 kcal / kg dnevno). Dokazano je da ova mjera može smanjiti hiperglikemiju i razinu triglicerida u plazmi.

1. Aerobna tjelesna aktivnost: hodanje najmanje 150 minuta tjedno, plivanje.
2. Samokontrola ključnih pokazatelja:
   • razina glukoze u kapilarnoj krvi natašte, prije jela i 1 sat nakon jela;
   • razina ketonskih tijela u mokraći ujutro natašte (prije spavanja ili noću, preporučuje se dodatno uzimanje ugljikohidrata u količini od oko 15 g s ketonurijom ili ketonemijom);
   • krvni tlak;
   • kretanje fetusa;
   • tjelesna težina.

Pripravci sulfoniluree (glibenklamid, glimepirid) prodiru kroz placentnu barijeru i mogu imati teratogeni učinak, stoga se ne koriste za GDM.

• Nepostizanje ciljane razine glukoze u plazmi
• Ultrazvučni znakovi dijabetičke fetopatije (neizravni dokazi kronične hiperglikemije)
• Ultrazvučni znakovi dijabetičke fetopatije fetusa:
• veliki fetus (promjer trbuha veći ili jednak 75. percentilu);
• hepatosplenomegalija;
• kardiomegalija i / ili kardiopatija;
• obilazna glava;
• oticanje i zadebljanje sloja potkožne masti;
• zadebljanje cervikalnog nabora;
• novo dijagnosticirani ili povećani polihidramnios s utvrđenom dijagnozom GDM (ako su isključeni drugi uzroci).

Pri propisivanju inzulinske terapije, trudnicu zajednički provode endokrinolog (terapeut) i opstetričar-ginekolog.

Liječenje gestacijskog dijabetesa melitusa u trudnica: odabir farmakoterapije

Modifikacije životnog stila poput povećane tjelesne aktivnosti pomažu u kontroli GDM-a. Mišićne stanice u početku koriste zalihe glikogena za energiju, ali kako postaju aktivnije, prisiljene su unositi serumsku glukozu, što uzrokuje pad serumske glukoze. Tjelovježba također povećava osjetljivost mišićnih stanica na inzulin. Dugoročno tjelesna aktivnost smanjuje rizik od razvoja GDM-a u ponovljenim trudnoćama.

Oralni hipoglikemijski lijekovi kontraindicirani su tijekom trudnoće i dojenja!

• kategorija B (u studijama na životinjama nisu utvrđeni štetni učinci na fetus, nisu provedena odgovarajuća i dobro kontrolirana ispitivanja na trudnicama);
• kategorija C (štetni učinci na fetus utvrđeni su u studijama na životinjama, studije na trudnicama nisu provedene).

• svi pripravci inzulina za trudnice moraju se propisati uz obveznu naznaku trgovačkog imena;
• hospitalizacija zbog GDM-a nije potrebna i ovisi o prisutnosti porodničkih komplikacija;
• GDM se ne smatra indikacijom za izborni carski rez ili rani porod.

Popis izvora

1. Mellitus D. Dijagnoza i klasifikacija dijabetesa melitusa // Briga o dijabetesu. 2005; Vol.28: S. S37.
2. Willhoite M. B. i sur. Utjecaj savjetovanja o začeću na ishode trudnoće: iskustvo dijabetesa Maine u trudnoći. Njega dijabetesa 1993; 16: 450-455.
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Opstetricija: normalna i problematična trudnoća. New York: Churchill Livingstone; 2002.
4. Schmidt M. I. i sur. Prevalencija gestacijskog dijabetesa melitusa - razlikuju li se novi kriteriji SZO? Diabet Med 2000; 17: 376-380.
5. Ogonowski J., Miazgowski T. Jesu li niske žene u riziku od gestacijskog dijabetesa melitusa? // European Journal of Endocrinology 2010; T.162: br. 3 - P.491–497.
6. Američko udruženje za dijabetes. Standardi medicinske njege kod dijabetesa - 2013. Dijabetična skrb. Siječnja 2013.36 Suppl 1: S11-S66.
7. Krasnopolsky V. I., Dedov I. I., Sukhikh G. T. Ruski nacionalni konsenzus "Gestacijski dijabetes melitus: dijagnoza, liječenje, praćenje nakon poroda" // Diabetes mellitus. 2012; Broj 4.
8. Svjetska zdravstvena organizacija. Definicija, dijagnostika i klasifikacija dijabetesa melitusa i njegovih komplikacija. Dio 1: Dijagnoza i klasifikacija dijabetesa melitusa. WHO / NCD / NCS / 99.2 izd. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1999.
9. Američki koledž opstetričara i ginekologa. Probir i dijagnoza gestacijskog dijabetesa melitusa. Mišljenje odbora br. 504. Akušerstvo i ginekologija 2011; 118: 751-753.
10. Kanadsko udruženje za dijabetes iz 2008. Smjernice za kliničku praksu za prevenciju i upravljanje dijabetesom u Kanadi. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (dodatak 1).
11. Međunarodno udruženje konsenzusnih grupa za dijabetes i trudnoću. Međunarodna udruga za proučavanje dijabetesa i trudnoće daje preporuke o dijagnozi i klasifikaciji hiperglikemije u trudnoći. Briga o dijabetesu2010; 33 (3): 676-682.
12. Franz M. J. i sur. Nutricionistički principi za upravljanje dijabetesom i povezanim komplikacijama (Tehnički pregled). Briga o dijabetesu 1994,17: 490-518.
13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. Koliko je sonograma potrebno da bi se pouzdano predvidjelo odsustvo fetalnog zarastanja u trudnoći dijabetes melitusa u trudnoći? Njega dijabetesa. 2011. siječanj; 34 (1): 39–43.

Ekologija zdravlja: Pripremite se mentalno za dug (od šest mjeseci) život uz vođenje dnevnika hrane, mjerenja, potrebu za jelom ...

Obično svi detalji njegovog osobnog života i, posebno zdravlja, ostaju iza kulisa. I to je u redu.

Međutim, danas, kad mi se djevojka koja je znala za moju dijagnozu u trudnoći, a sada se vlastitim očima susrela s istom, obratila s pitanjem, napisat ću dopis. Za sebe za budućnost i za one koji će se na isti način bojati i koji će se bojati riječima - imate gestacijski dijabetes. I nekome će se savjetovati da prekine trudnoću sa 4 mjeseca.

Neću se zadržavati na tome kako i zašto se dijabetes razvija tijekom trudnoće. Reći ću samo da je za mene, koja je zabrinuta i dosadna zbog hrane, zdravlja i nema opterećenu anamnezu, ova dijagnoza bila potpuno uvredljivo i nepravedno iznenađenje.

Uplašile su me posljedice za dijete, potreba da se 6 do 10 puta dnevno pomirim s glukometrom (probušeni prsti sitnica su, teško ga je psihološki obnoviti) i mogućnost propisivanja inzulina ako dijeta ne uspije.

Insulin je na kraju propisan mjesec dana prije rođenja, jer je isti skup dijetalnih proizvoda počeo davati nekontrolirane rezultate. Morao sam se prilagoditi i ovome - injekcijama na budilici, gdje god te našao. Moram reći da je tako pametno raditi injekcije u bedro u automobilu, a da se ne prekida razgovor sa sugovornikom i da ga on ne primijeti - to je još uvijek iskustvo.

Moj ključ uspjeha (sada o tome možemo sigurno razgovarati) - ovo liječnikkoji su motivirali kao trener prije natjecanja, dijeta ne strogo, ali vrlo teško, muška podrška i dosadna rutina disciplina... Bonus - 5 kg za cijelu trudnoću, koja je prošla sama od sebe.

Dakle, dopis.

1. Pripremite se mentalnona dug (od šest mjeseci) život uz vođenje dnevnika hrane, mjerenja, potrebu da se jede svaka 2-2,5 sata i obnavlja da je 1 zelena jabuka već 1 zaseban obrok. I 5 oraha također. Analizirajte svaki proizvod i jelo, posebno koje niste pripremili osobno ili u kafiću. Većina jela koja se u ovom razdoblju čine bezazlena nisu (juha na vodi s krumpirom, tepsije u kafiću ili kod mame, ili zobene pahuljice u vodi s bananom, na primjer).

2. Kupite glukometar- bolje skuplje s mogućnošću pamćenja rezultata i izračunavanja prosjeka za tjedan, dva i mjesec. Izmjerite šećer natašte, i 1 sat nakon jela i prije spavanja. Ciljevi za trudnice:

• natašte - do 5,1,
• sat vremena nakon jela - do 7,0,
• prije spavanja - do 5,1.

3. Načelo prehrane - često i malo po malo,ravnomjerna raspodjela sporih ugljikohidrata. Ne vrijedi ni spominjati one brze. Oni su isključeni.

Postoji svaka 2,5 sata. Dio ugljikohidrata (žitarice, tjestenina) - 3 žlice suhe.

Isključiti: krumpir - svugdje, čak i u juhi, mrkvi, cikli, bananama, grožđu, kakiju, dinjama, čokoladi, slatkišima, medu, mlijeku, kefiru, riži.

Suho voće- suhe šljive, suhe marelice, datulje - po 1 komad. Tada smo i to isključili.

Orašasti plodovi- 5 komada badema, oraha. Odvojeni obrok ili dodajte svježem siru.

Voće - crvene bobice i zelene jabuke, kruške, kivi, avokado. Odvojeni prijem. 1 jabuka i 1 kruška već su 2 odvojena recepcija hrana.

Kruh - 1 komad dnevno, bilo crni Darnitsky ili bez kvasca.

Povrće- bilo koji, osim isključenog krumpira, cikle, mrkve.

Žitarice i tjestenina - bulgur, quinoa, heljda, integralna tjestenina ili tjestenina bez glutena, kus-kus (kasnije isključen), heljdini rezanci. 3 suhe mjerice - posluživanje.

Svježi sir, obični jogurt, piletina, puretina, riba, jaja, mahunarke (ako ih tijelo dobro podnosi) i bilo koji drugi protein - neograničena količina.

Primjer jelovnika (zima-proljeće):

Na doručku- Proteine, ugljikohidrate iz kaše ostavite za sljedeći obrok.

U početku je svježi sir prazan, a zatim možete pokušati dodati bobice i orašaste plodove i vidjeti rezultat. Zaslađivač - samo sirup od agave ili druga prirodna zaslađivača na biljnoj osnovi, osim meda. Umjesto mlijeka - biljno mlijeko.

• Doručak- svježi sir.
• Snack - Jabuka ili kruška ili jogurt, ili 2-3 žlice žitarica.
• Večera - heljdini rezanci ili avokado s maslinovim uljem.
• Snack- skute ili tepsije (sve bez šećera i sa zobenim brašnom).
• Popodnevni međuobrok - salata od povrća, pržene tikvice, meso ili riba ili heljda s povrćem.
• Snack- jogurt ili svježi sir.
• Hrana - opet povrće i žitarice ili meso-riba-povrće.
• Snack - jaje-povrće-jogurt (po želji).

Prije spavanjamožete i trebate jesti - bolje proteine \u200b\u200bili povrće. Svakodnevno morate voditi dnevnik.

4. Redovito donirajte krv iz vene (najtočniji pokazatelj, s prsta - samo orijentir) i analiza urina. Kontrolirajte odsutnost glukoze i ketonskih tijela u mokraći. Po prvi puta kod kuće kontrolirajte ketonska tijela uz pomoć posebnih traka.

5. Ako se GDM dijagnosticira prije 24 tjedna,ne uzimajte test tolerancije glukoze u 24-28 tjednu, ovo je povećano opterećenje. Odbijanje u stambenom kompleksu.

6. Ako je propisani inzulin nakon točnog razumijevanja da prehrana prestaje pomagati - složite se. Pomaže u rješavanju naleta šećera. Imao sam dugu akciju Levemir, otkazanu na dan isporuke.

7. Provjeriti nakon poroda razina glukoze u sebi i djetetu. Imajte na umu da dijabetes tipa 1 i 2 nije povezan s gestacijom i kontrolirajte svoju prehranu nakon poroda i djetetovu prehranu uvođenjem komplementarne hrane. Otjerajte sve slatkišima i slatkišima od djeteta.

8. Za ultrazvuk od 30-34 tjedna pitajte liječnika o mogućem utjecaju dijabetesa na dijete, provjerite poštivanje roka za težinu, kao i opseg trbuha i glave (trbuh bi trebao biti manji od glave). Težina djeteta do 40. tjedna ne smije prelaziti 4 kg. Dijabetes tijekom trudnoće nije indikacija za carski rez.

Prema medicinskoj statistici, pacijenti s dijabetesom svake se godine povećavaju. Postoji nekoliko vrsta patologije, a određeni oblik bolesti razvija se samo u žena tijekom trudnoće. Gestacijski dijabetes melitus u trudnica (GDM) prilično je rijedak, s rizičnim faktorom od 4% do 10% žena.

Simptomi i uzroci gestacijskog dijabetesa melitusa u trudnica

Unatoč činjenici da je GDM klasificiran kao opasne patologije, ako se pravovremeno otkrije, tada je bolest prilično izlječiva. Da biste izbjegli ozbiljne posljedice, morate imati barem malu predodžbu o tome kako se patologija manifestira i koji su čimbenici uzrok njezine pojave.

Simptomi GDM-a slični su simptomima dijabetesa tipa II:

• nedostatak apetita;
• ne prolazi osjećaj gladi;
• intenzivna žeđ;
• često mokrenje izazivajući nelagodu i nelagodu;
• skokovi krvnog tlaka;
• problemi s vidom.

Slični fenomeni mogu biti simptomi drugih patologija, međutim, ako je trudnica u opasnosti, potreban je hitan sveobuhvatan pregled.

Mogući razlozi
Liječnici primjećuju da postoji mnogo čimbenika koji mogu izazvati povećanje razine šećera u krvi, ali najčešći su sljedeći:

• genetska predispozicija;
• pretilost, prekomjerna tjelesna težina;
• kronična patologija jajnika;
• kasna trudnoća.

Rizična skupina uključuje žene čija je prethodna trudnoća bila popraćena istom patologijom.

Bilješka! Unatoč činjenici da postoji mnogo čimbenika za nastanak patologije, glavni razlog za pojavu GDM je krivi posao gušterača, što uzrokuje nedovoljnu proizvodnju inzulina, što automatski podiže razinu glukoze u krvi.

Fetopatija fetusa u gestacijskom dijabetesu trudnica

Povećana trudnica provocira razvoj dijabetičke fetopatije u fetusu. Fetus, koji se razvio u žene s GDM-om, nužno je bio u stanju konstantne hipoksije (proživljavanje gladi kisikom). Ova pojava tijekom porođaja izaziva probleme s disanjem, asfiksiju. Zato se razvoj fetopatije često smatra glavnom predispozicijom za carski rez.

Djeca rođena s razvojem fetopatije imaju sljedeća odstupanja od norme:

• prekomjerna težina (težina nedonoščadi se ne razlikuje od norme donošene djece);
• slab mišićni tonus;
• refleks sisanja je slab ili ga uopće nema;
• beba povremeno pada u stanje povećane aktivnosti.

Neka se odstupanja postupno vraćaju u normalu, međutim, većina djece rođene majkama pacijenata s gestacijskim dijabetesom u budućnosti ima ozbiljnih zdravstvenih problema:

• patologija bubrega, gušterače, jetre, krvnih žila;
• nesrazmjeran razvoj udova;
• pogrešna veličina glave, trbuha;
• zaostajanje i u tjelesnom i u mentalnom razvoju;
• tendencija pretilosti;
• poremećaj disanja.

Kontinuirano praćenje razine šećera u krvi može značajno smanjiti težinu komplikacija. Olakšajte tijek trudnoće, isključite prerano rođenje.

Važno! Nedostatak liječenja za GDM često dovodi do gubitka fetusa, bebe često umiru nakon rođenja i dobivaju ozbiljne ozljede tijekom porođaja.

Pokazatelji za GDM u trudnica

Prilikom otkrivanja dijabetesa u trudnica, liječnici se vode sljedećim pokazateljima:

Istodobno, u mokraći treba postojati potpuno odsustvo ketonskih tijela, ne smije biti hipoglikemije. Stopa krvnog tlaka ne smije prijeći 130/80 mm Hg. Umjetnost. Ako se tijekom analize pojave sumnje, provodi se drugi test: žena popije 75 g glukoze otopljene u čaši vode, a zatim se ponovo uzima krv za analizu.

Dijagnoza patologije provodi se u 24 - 28 tjednu trudnoće. Međutim, liječnici snažno preporučuju uzimanje odgovarajućih testova tijekom planiranja trudnoće, jer je puno teže identificirati razvoj patologije kod nošenja ploda.

Inzulin za trudnice s gestacijskim dijabetesom melitusom

Kada dijagnosticiraju GDM tijekom trudnoće, liječnici propisuju terapijsku prehranu. U slučaju kritičnih odstupanja od norme, donosi se odluka o uvođenju inzulinske terapije. Injekcije inzulina mogu se propisati sa sljedećim odstupanjima:

• glukoza u krvi natašte iznad 5 mmol / l;
• nakon jela (nakon sat vremena) više od 7,8 mmol / l;
• nakon jela (nakon 2 sata) - više od 6,7 mmol / l.

Svaki je slučaj jedinstven i liječnik se, na temelju metoda liječenja, prvenstveno vodi općim stanjem pacijenta, pojedinačnim pokazateljima (sklonost određenim kroničnim patologijama, prisutnost nekih bolesti).

Bilješka! Tijekom trudnoće za snižavanje razine šećera u krvi koristi se samo inzulin, a kao krajnja, ali vrlo učinkovita mjera, drugi su lijekovi strogo zabranjeni. Nakon poroda liječenje se otkazuje, ovisnost se ne javlja.

Dijeta za GDM u trudnica

Ne bi samo liječnici trebali nadgledati stanje šećera, već i same trudnice. Da biste to učinili, dovoljno je pridržavati se ispravne prehrane, naime, napustiti lako probavljivu hranu, pridržavati se frakcijske prehrane. Općenito, morate pratiti svoj način života, prehranu.

Dopuštena i zabranjena hrana

Pridržavajući se pravilne prehrane s razvojem gestacijskog dijabetesa tijekom trudnoće, žene bi trebale svu hranu za sebe uvjetno podijeliti u tri vrste: preporučena; dopušteno, ali u ograničenoj dozi i strogo zabranjeno.

• bilo koje zelje (peršin, perje luka, cilantro, kiselica, kopar, bosiljak, špinat itd.);
• sve sorte rotkvice;
• povrće voće;
• ukiseljene ili svježe gljive;
• zeleni grah;
• bilo koja pića koja sadrže zaslađivač;
• mineralna voda;
• čaj, kava, dekocije ljekovitog bilja koje ne sadrže vrhnje i šećer.

Dopuštena hrana može se jesti prema općeprihvaćenim normama, još uvijek se ne preporučuje prejedanje i zlostavljanje.

Dozvoljena hrana u prihvatljivim obrocima
Postoji popis dopuštenih namirnica koje su dopuštene u ograničenom omjeru. Istodobno, stalno morate pratiti promjene u razini šećera, ako kada jedete nešto određeno, indikator raste, tada je proizvod isključen iz prehrane:

• nemasno: kobasica (kuhana), govedina, piletina, riba;
• kefir, svježi sir, sir i mlijeko s niskim udjelom masti;
• mahunarke (leća, grašak, grah);
• krumpir;
• bilo koje žitarice, osim riže i griza;
• plodovi mora;
• pekarski proizvodi;
• juhe na bazi žitarica i nemasnog mesa;
• jaja;
• tjestenina;
• bobice.

Sve je to poželjno uključiti u bolesnikovu prehranu malo po malo, prije ručka.

Zabranjeno
Izuzetno je zabranjeno u prehranu pacijenta s GDM prehrambenim proizvodima koji sadrže puno šećera i masti:

• biljna ulja i ulja od maslaca;
• vrhnje, masne mliječne proizvode i meso, kao i riblja hrana, na primjer, losos, svinjetina;
• orašasti plodovi;
• sjeme;
• dimljeno meso;
• konzervirana hrana;
• majoneza;
• slatko - med, šećer, bomboni, džem, kolačići, sokovi itd .;
• alkohol.

Pri sastavljanju prehrane za pacijenta s GDM važno je pridržavati se preporuka nutricionista, inače će razina šećera početi naglo rasti i tada će se liječenje znatno pogoršati, što će sigurno utjecati na stanje fetusa.

Za razumijevanje! Pravilna prehrana ne samo da normalizira razinu šećera, već također poboljšava metabolizam masti i ugljikohidrata, a također pospješuje mršavljenje.

Tablica broj 9, približni jelovnik za jedan dan

Endokrinolozi s razvojem gestacijskog dijabetesa preporučuju ženama da se pridržavaju prehrane propisane za tablicu broj 9. Dijeta će smanjiti razinu glukoze i poboljšati cjelokupno zdravlje konzumiranjem izuzetno jednostavne hrane.

Tablica broj 9 u potpunosti isključuje:

• mliječni proizvodi;
• poluproizvodi;
• kiflice, pite, bijeli kruh;
• pšenične žitarice, bijela riža;
• kobasice, ostalo dimljeno meso;
• masno meso i riba;
• ukiseljeno, slano povrće;
• pečena buča;
• kuhana repa;
• pire krompir;
• sladoled, maslac, svježi sir;
• čokolada osim gorke;
• žumanjaka više od tri dnevno.

Među dopuštenim proizvodima za tablicu broj 9, liječnici razlikuju:

• mekinje, proizvodi od kruha od cjelovitog zrna;
• valjani zob, biserni ječam, proso, mahunarke;
• doktorska kobasica, nemasna perad i riba, govedina;
• zelje, povrće i voće, osim zabranjenog;
• sir s malo masnoće i malo soli;
• zamjene za kavu, nezaslađeni čaj, kompoti;
• umaci s kefirom.

1. 8:00 - kriška kruha s mekinjama, nemasni sir, cikorija;
2. 10:00 h - pečena puretina, heljdina kaša s lukom, biljna infuzija;
3. 12:00 h - govedina dinstana s povrćem, juha, sok od rajčice;
4. 14:30 h - jabuka, salata od začinskog bilja i povrća;
5. 17:00 h - skuta, svježe bobičasto voće, čaj;
6. 19:00 h - kefir.

O dijelovima se pregovara sa stručnjakom koji dolazi, ne prelaze dopuštene norme.

Voće i povrće za dijabetes u trudnica

Unatoč činjenici da su povrće i voće dodani na popis dopuštenih namirnica, ne može sve biti uključeno u prehranu pacijenta.

Dakle, sljedeće povrće smatra se dopuštenim - kupus, krastavci, rajčica, repa, patlidžani, mrkva. Voće može biti bilo koje osim datulja, kakija, grožđica, grožđa, smokava, mandarina.

Hrana koja snižava šećer u krvi

Ispravan prijem jedući, odabirom prave hrane omogućuje vam prirodno snižavanje razine šećera u krvi. Tako se preporučuju:

• plodovi mora;
• zeleno povrće;
• avokado, naranče, limuni, jabuke;
• soja, grašak, grah, leća;
• kopar, đumbir, zelje gorušice;
• trešnje, svježi luk, špinat.

Najbolje je jesti ove prehrambene proizvode svježe, kuhane, dinstane, pečene bez dodavanja masti i šećera.

Mjere prevencije

1. Zdrav stil života život
2. Pravilna prehrana
3. Vodi dnevnik trudnoće za samokontrolu
4. Sustavne konzultacije specijalista (ginekolog, po potrebi endokrinolog)
5. Sportske aktivnosti (joga,), plivanje, hodanje.

Unatoč činjenici da liječnici utvrđuju niz preventivnih mjera, sto posto je nemoguće spriječiti GDM. Stoga je i prije planiranja trudnoće potrebno proći odgovarajuće testove kako bi se isključila pojava strašne patologije tijekom trudnoće.

Osobito je potrebno da osoba koja uzima inzulin bilježi broj uzetih lijekova i postignuti rezultat, odnosno razinu šećera i dobrobit neke osobe. Tako će sam pacijent i liječnik dobiti točne informacije o tome koliko inzulina utječe na utjecaj šećera u krvi.

Kada se pacijent bavi bilo kojom vrstom tjelesne aktivnosti - snagom ili aerobnim treningom, trčanjem ili istezanjem, to također treba unijeti u dnevnik bolesnika s dijabetesom.

Poznato je da je glavni preduvjet za nastanak dijabetesa melitusa tipa 2 rezistencija na inzulin. To je stanje u kojem tkiva, glavni potrošači glukoze, prestaju reagirati na inzulin, koji pomaže glukozi da uđe u ciljnu stanicu.

Dakle, šećer u krvi ostaje neiskorišten. Svaka tjelesna aktivnost prisiljava mišiće, masno tkivo i tkivo jetre da uzimaju šećer iz krvi, rješavajući time glavni problem - njegov višak u tijelu.

Fiksiranje bilo koje tjelesne aktivnosti pomoći će donijeti zaključak o njezinu utjecaju na stanje pacijenta i prilagoditi raspored vježbanja za maksimalnu korist.

S dijabetesom nije dovoljno uzimati lijekove i pridržavati se liječničkih preporuka. Da bi se poboljšala kvaliteta života, neophodna je jasna samokontrola. Samo integrirani pristup daje pozitivnu dinamiku. Dnevnik samokontrole omogućuje vam prilagodbu terapije koju je propisao liječnik pomoću analize vitalnih znakova. Vođenje dnevnika je neophodno, posebno za ljude s dijabetesom tipa 1. Liječnik nije uvijek tu, pa će osoba s takvom dijagnozom morati naučiti koegzistirati sa svojom bolešću.

Dijabetes melitus u trudnoći ili gestacijski dijabetes poremećaj je metabolizma ugljikohidrata koji uzrokuje visoku razinu šećera u krvi i prvi se put otkriva tijekom trudnoće. Dijabetes melitus tijekom trudnoće posebna je vrsta šećerne bolesti koja ne odgovara dijabetesu tipa 1 ili tipa 2 niti drugim vrstama dijabetesa.

Gestacijski dijabetes melitus, koji karakterizira povišena razina šećera, tj. Hiperglikemija, jedna je od najčešćih komplikacija tijekom trudnoće. 17% svih budućih majki ima visoku razinu šećera u krvi tijekom trudnoće, a 83% razvija dijabetes. Učestalost ove bolesti povezana je s činjenicom da mnoge žene u reproduktivnoj dobi podvrgavaju promjenama u metabolizmu šećera ili ugljikohidrata, povećavajući učestalost pretilosti i dijabetesa tipa 2.

Vrste dnevnika

Dijabetičaru neće biti teško voditi dnevnik samokontrole za dijabetičare. U njemu nema ničeg novog i nerazumljivog za osobu sa sličnom dijagnozom. Dnevnik može biti nekoliko vrsta.

Trudnoća s dijabetesom: kako roditi zdravu bebu

Tijekom trudnoće s dijabetesom, žena bi trebala uložiti značajne napore kako bi održala šećer u krvi blizu normalnih vrijednosti. Štoviše, obratite posebnu pozornost na vrijednosti glukoze u krvi 1 i 2 sata nakon jela. Jer upravo oni mogu porasti, a šećer u krvi natašte vjerojatno će ostati normalan ili čak opadati.

Ujutro trebate provjeriti ima li ketonurije pomoću test traka, odnosno ako su se ketoni pojavili u mokraći. Budući da kod dijabetesa tijekom trudnoće postoji povećana vjerojatnost noćnih epizoda hipoglikemije. Te se epizode očituju pojavom ketona u jutarnjem urinu. Prema istraživanjima, ketonurija je povezana sa smanjenjem kvocijenta inteligencije u budućem potomstvu.

Popis mjera za trudnoću:

1. Prehrana trudnice ne smije biti prestroga, s dovoljno "sporih" ugljikohidrata da spriječi gladnu ketozu. Dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata nije prikladna za dijabetes u trudnoći.
2. Mjerenje šećera u krvi glukometrom - najmanje 7 puta dnevno. Na prazan želudac, prije i poslije svakog obroka, noću, a ponekad i noću. Doziranje inzulina treba prilagoditi za šećer u krvi ne natašte, već nakon obroka.
3. Inzulinska terapija dijabetesa tijekom trudnoće detaljno je opisana u nastavku u ovom članku.
4. Kontrolirajte pojavu ketona (acetona) u mokraći, posebno kod rane gestoze i nakon 28-30 tjedana trudnoće. U to se vrijeme povećava potreba za inzulinom.
5. Test krvi za glikirani hemoglobin mora se uzimati barem jednom u tromjesečju.
6. Uzimajte folnu kiselinu 500 mcg / dan do 12. tjedna trudnoće. Kalijev jodid na 250 mcg / dan - u odsustvu kontraindikacija.
7. Pregled oftalmologa s provjerom fundusa - 1 put u tromjesečju. Ako se razvije proliferativna dijabetička retinopatija ili se predproliferativna retinopatija brzo pogoršava, provodi se trenutna laserska koagulacija mrežnice, u suprotnom prijeti potpuna sljepoća.
8. Redoviti posjeti opstetričara-ginekologa, endokrinologa ili dijabetologa. Prije 34 tjedna trudnoće - svaka 2 tjedna, nakon 34 tjedna - svaki dan. U ovom se slučaju mjere tjelesna težina i krvni tlak, opća analiza urin.
9. U slučaju otkrivanja infekcije mokraćnog sustava u trudnica s dijabetesom, liječnik (!) Morat će uzimati antibiotike prema uputama liječnika. Bit će to u prvom tromjesečju - penicilini, u II ili III tromjesečju - penicilini ili cefalosporini.
10. Liječnici i sama trudnica prate rast i stanje fetusa. Ultrazvuk se izvodi na način koji je propisao opstetričar-ginekolog.

Koje tablete za pritisak propisuju liječnici tijekom trudnoće:

• Razgovarajte sa svojim liječnikom o propisivanju magnezija-B6 i taurina. metoda liječenja hipertenzije bez lijekova.
• Među "kemijskim" lijekovima, metildopa je lijek izbora.
• Ako metildopa ne pomaže dovoljno, tada se mogu propisati blokatori kalcijevih kanala ili beta-selektivni adrenergički blokatori.
• Diuretički lijekovi - samo iz vrlo ozbiljnih razloga (zadržavanje tekućine, plućni edem, zatajenje srca).

Tijekom trudnoće kontraindicirane su sve tablete iz sljedećih klasa:

• lijekovi koji snižavaju šećer u krvi;
• za hipertenziju - ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora;
• blokatori ganglija;
• antibiotici (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi itd.);
• statini za poboljšanje rezultata ispitivanja kolesterola u krvi.

Priprema za trudnoću u žena s dijabetesom

Dakle, pročitali ste prethodni odjeljak, a ipak ste odlučni u namjeri da zatrudnite i dobijete dijete. Ako je tako, tada za ženu s dijabetesom započinje faza pripreme za trudnoću. Zahtijeva znatan napor i može biti jako dugo, ali prijeko je potrebno proći kroz njega kako bi potomstvo bilo zdravo.

Glavno pravilo: začeti možete početi tek kad vam pokazatelj gliciranog hemoglobina HbA1C padne na 6,0% ili niže. A većina mjerenja glukoze u krvi koje poduzimate također bi trebala biti u granicama normale. Dnevnik samokontrole glukoze u krvi treba voditi i pregledavati ga sa svojim liječnikom svaka 1-2 tjedna.

Također, krvni tlak treba održavati ispod 130/80 čak i ako ne uzimate nikakve lijekove. Imajte na umu da "kemijske" tablete pod pritiskom negativno utječu na razvoj fetusa. Stoga će ih tijekom trudnoće morati otkazati. Ako čak i bez trudnoće ne možete držati hipertenziju pod kontrolom bez lijekova, onda je bolje odustati od majčinstva. Budući da je rizik od negativnog ishoda trudnoće izuzetno velik.

Dodatne aktivnosti za pripremu trudnoće s dijabetesom:

• redovito mjerenje krvnog tlaka;
• ako postoji hipertenzija, onda je to neophodno uzeti kontrolu, i "s marginom", jer će tijekom trudnoće lijekove za hipertenziju trebati otkazati;
• biti unaprijed pregledan od oftalmologa i liječiti retinopatiju;
• uzimajte folnu kiselinu 500 mcg / dan i kalijev jodid 150 mcg / dan, ako nema kontraindikacija;
• prestati pušiti.

U slučaju trudnoće dijabetesa za svaku ženu, pitanje koliko je vremena za porođaj odlučuje se na individualnoj osnovi. U ovom slučaju, liječnici uzimaju u obzir sljedeće čimbenike:

• stanje fetusa;
• zrelost njegovih pluća;
• prisutnost komplikacija u trudnoći;
• priroda tijeka dijabetesa.

Ako je žena tijekom trudnoće oboljela od gestacijskog dijabetesa, a istodobno joj je šećer u krvi natašte normalan, tada će najvjerojatnije dijete dovesti na prirodni rok.

Imati carski rez ili obaviti fiziološki porod također je odgovoran izbor. Spontani porod kod žene s dijabetesom moguć je ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:

• dijabetes je dobro kontroliran;
• nema porodničkih komplikacija;
• težina fetusa je manja od 4 kg i on je u normalnom stanju;
• liječnici su u mogućnosti nadgledati fetus i nadzirati razinu majčine glukoze u krvi tijekom porođaja.

Sigurno će napraviti carski rez ako:

• trudnica ima usku zdjelicu ili ožiljak na maternici;
• žena boluje od dijabetičke nefropatije.

Sada je u svijetu postotak carskog reza 15,2% među zdravim ženama i 20% u bolesnika s dijabetesom melitusom, uključujući i gestacijske. Među ženama kojima je dijagnosticiran dijabetes prije trudnoće, stopa carskog reza raste na 36%.

Tijekom porođaja liječnici kontroliraju glukozu u kapilarnoj krvi jednom na sat. Vrlo je važno održavati majčin šećer u krvi na normalnoj razini putem intravenske glukoze i niskih doza inzulina. Korištenje inzulinske pumpe također daje dobre rezultate.

Ako je pacijent zajedno s liječnicima odabrao carski rez, tada je to planirano za vrlo rano jutro. Budući da će se tijekom tih sati učinak doze "srednjeg" ili produljenog inzulina, koja je primijenjena noću, i dalje nastaviti. Tako će biti moguće ne ubrizgavati glukozu ili inzulin tijekom fetalnog vađenja.

Navedeno su ozbiljni rizici koje nošenje djeteta predstavlja za žene s dijabetesom tipa 1 i tipa 2. Međutim, u mnogim je slučajevima ishod trudnoće povoljan za majku i dijete. Postoje jasni medicinski kriteriji za utvrđivanje možete li zatrudnjeti ili ne želite zatrudnjeti. Ti su kriteriji navedeni u članku o liječenju dijabetesa tipa 1.

Mnogo prije planiranja trudnoće, žena bi trebala svladati vještine upravljanja dijabetesom. Pročitajte više u članku "Kako smanjiti šećer u krvi i održati ga stabilnim u normi." Pregledajte popis štetnih lijekova za dijabetes tipa 2 i odmah prestanite s njima. Po potrebi ubrizgajte inzulin. Ako ne razumijete prehrambene smjernice ili metode za izračunavanje doza inzulina, pitajte stručnjake.

Možete početi piti folnu kiselinu s 500 mcg dnevno. Provjerite sa svojim liječnikom trebate li uzimati kalijev jodid. Ovaj lijek ima ozbiljne kontraindikacije. Ako imate visok krvni tlak, razmislite kako ćete održavati normalan krvni tlak tijekom trudnoće. Napokon, najučinkovitiji lijekovi za hipertenziju kontraindicirani su za trudnice.

Dijeta za trudnoću dijabetes

Ženu s dijabetesom tipa 1 ili 2 treba pregledati opstetričar-ginekolog, endokrinolog i terapeut u fazi planiranja trudnoće. Istodobno se procjenjuje stanje pacijenta, vjerojatnost povoljnog ishoda trudnoće i rizici da će nošenje fetusa ubrzati razvoj komplikacija dijabetesa.

Koje preglede treba proći žena s dijabetesom u fazi procjene vjerojatnosti uspješnog ishoda trudnoće:

1. Predati krvni test za glikirani hemoglobin.
2. Sam izmjerite šećer u krvi glukometrom 5-7 puta dnevno.
3. Izmjerite krvni tlak kod kuće tonometroma također utvrditi postoji li posturalna hipotenzija. Ovo je značajan pad krvnog tlaka, što se očituje vrtoglavicom pri iznenadnom ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg položaja.
4. Testirajte se kako biste provjerili bubrege. Skupite 24-satni urin da biste odredili klirens kreatinina i sadržaj proteina. Položite krvne pretrage za kreatinin u plazmi i dušik uree.
5. Ako se protein nalazi u urinu, testirajte se na infekcije mokraćnog sustava.
6. Provjerite s oftalmologom kako biste procijenili stanje retinalnih žila. Poželjno je da tekstualni opis fundusa bude popraćen fotografijama u boji. Pomoći će vam da vizualno usporedite i procijenite promjene tijekom daljnjih preispitivanja.
7. Ako žena s dijabetesom navrši 35 godina, pati arterijska hipertenzija, nefropatija, pretilost, visoka razina kolesterola u krvi, ima problema s perifernim žilama, tada morate proći EKG.
8. Ako EKG pokazuje patologiju ili postoje simptomi koronarne bolesti, poželjno je proći testove stresa.
9. Testirajte se na znakove periferna neuropatija... Provjerite taktilnost, osjetljivost na bol, temperaturu i vibracije živčanih završetaka, posebno na nogama i stopalima
10. Provjerite je li se razvila autonomna neuropatija: kardiovaskularni, gastrointestinalni, urogenitalni i drugi njezini oblici.
11. Procijenite sklonost hipoglikemiji. Koliko se često razvijaju slučajevi hipoglikemije? Koliko je teško? Koji su tipični simptomi?
12. Da se pregleda na dijabetičke lezije perifernih žila
13. Uzmite krvne pretrage za hormone štitnjače: hormon koji stimulira štitnjaču (TSH) i slobodni tiroksin (slobodni T4).

Za procjenu rizika od malformacija fetusa od 1965. godine koriste se klasifikacijom koju je razvio američki opstetričar-ginekolog R. White. Rizik ovisi o:

• trajanje dijabetesa melitusa kod žene;
• u kojoj je dobi bolest započela;
• kakve komplikacije dijabetesa već postoje.

Stupanj rizika za dijabetes melitus u trudnice prema R. Whiteu

Razred	Dob prve manifestacije dijabetesa melitusa, godine	Trajanje dijabetesa melitusa, godina	Komplikacije	Inzulinska terapija
A	Bilo koji	Započelo tijekom trudnoće	Ne	Ne
B	20

RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2014

Dijabetes melitus u trudnoći, nespecificiran (O24.9)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
u Stručnom povjerenstvu za razvoj zdravstva
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
Zapisnik br. 10 od 04. srpnja 2014

Dijabetes melitus (DM) je skupina metaboličkih (metaboličkih) bolesti koje karakterizira kronična hiperglikemija, koja je rezultat poremećenog lučenja inzulina, djelovanja inzulina ili oba ova čimbenika. Kronična hiperglikemija kod dijabetesa povezana je s oštećenjem, disfunkcijom i zatajenjem različitih organa, posebno očiju, bubrega, živaca, srca i krvnih žila (WHO 1999, 2006 s izmjenama i dopunama).

To je bolest koju karakterizira hiperglikemija, koja je prvi puta dijagnosticirana tijekom trudnoće, ali ne zadovoljava kriterije za "otvoreni" dijabetes. GDM je kršenje tolerancije glukoze različitog stupnja ozbiljnosti, koje je nastalo ili je prvi put otkriveno tijekom trudnoće.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Dijabetes melitus tijekom trudnoće
Šifra protokola:

Šifra (kodovi) prema ICD-10:
E 10 O inzulinu ovisni dijabetes melitus
E 11 Neutulinski ovisni dijabetes melitus
O24 Dijabetes melitus u trudnoći
O24.0 Postojeći dijabetes melitus ovisan o inzulinu
O24.1 Postojeći dijabetes melitus, neovisan o inzulinu
O24.3 Pretpostavljeni dijabetes melitus, nespecificiran
O24.4 Dijabetes melitus tijekom trudnoće
O24.9 Dijabetes melitus u trudnoći, nespecificiran

Kratice korištene u protokolu:
AH - arterijska hipertenzija
BP - krvni tlak
GDM - gestacijski dijabetes melitus
DKA - dijabetička ketoacidoza
IIT - pojačana terapija inzulinom
IR - inzulinska rezistencija
IRI - imunoreaktivni inzulin
BMI - indeks tjelesne mase
UIA - mikroalbuminurija
IGT - poremećena tolerancija glukoze
IGN - oštećena glikemija natašte
LMWH - kontinuirano praćenje glukoze
NPII - kontinuirana potkožna infuzija inzulina (inzulinska pumpa)
OGTT - oralni test tolerancije glukoze
PSD - pregestacijski dijabetes melitus
DM - dijabetes melitus
Dijabetes tipa 2 - dijabetes melitus tipa 2
Dijabetes tipa 1 - dijabetes melitus tipa 1
CCT - hipoglikemijska terapija
FA - tjelesna aktivnost
XE - jedinice zrna
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - glikozilirani (glikirani) hemoglobin

Datum izrade protokola: godina 2014.

Korisnici protokola: endokrinolozi, liječnici opće prakse, terapeuti, opstetričari-ginekolozi, hitni liječnici.

Klasifikacija

Klasifikacija

stol 1Klinička klasifikacija dijabetesa:

SD tip 1	Uništavanje β-stanica gušterače, obično rezultira apsolutnim nedostatkom inzulina
SD tip 2	Progresivno oštećenje izlučivanja inzulina u pozadini inzulinske rezistencije
Ostale specifične vrste dijabetesa	Genetski nedostaci u funkciji β-stanica; Genetski nedostaci u djelovanju inzulina; Bolesti egzokrine gušterače; • inducirani lijekovi ili kemikalije (za liječenje HIV-a / AIDS-a ili nakon transplantacije organa); Endokrinopatije; Infekcije; Ostali genetski sindromi povezani s dijabetesom
Gestacijski dijabetes	javlja se tijekom trudnoće

Vrste dijabetesa u trudnica :
1) "istinski" GDM koji je nastao tijekom ove trudnoće i ograničen na razdoblje trudnoće (Dodatak 6);
2) dijabetes tipa 2, koji se očituje tijekom trudnoće;
3) dijabetes tipa 1, koji se očituje tijekom trudnoće;
4) Predregistracija dijabetesa tipa 2;
5) Predbilježba dijabetesa tipa 1.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke aktivnosti na ambulantnoj razini (prilozi 1. i 2.)

Da biste identificirali skriveni SD (pri prvom pojavljivanju):
- Određivanje glukoze natašte;
- Određivanje glukoze bez obzira na doba dana;
- Test tolerancije na glukozu sa 75 grama glukoze (trudnice s BMI ≥25 kg / m2 i rizičnim faktorom);

Da bi se identificirao GDM (u trudnoći od 24 do 28 tjedana):
- Test tolerancije na glukozu sa 75 grama glukoze (sve trudnice);

Sve trudnice s PSD i GDM
- Određivanje glukoze prije jela, 1 sat nakon jela, u 3 sata ujutro (glukometar) za trudnice s PSD i GDM;
- Određivanje ketonskih tijela u mokraći;

Dodatne dijagnostičke mjere u ambulantnoj fazi:
- ELISA - određivanje TSH, slobodnog T4, antitijela na TPO i TG;
- NMG (u skladu s Dodatkom 3);
- određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbAlc);
- ultrazvuk organa trbušne, Štitnjača;

Minimalni popis pregleda radi upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
- određivanje glikemije: natašte i 1 sat nakon doručka, prije ručka i 1 sat nakon ručka, prije večere i 1 sat nakon večere, u 22:00 i 03:00 (s glukometrom);
- određivanje ketonskih tijela u mokraći;
- UAC;
- OAM;
- EKG

Osnovni (obvezni) dijagnostički pregledi provedeni na stacionarnoj razini (za hitnu hospitalizaciju provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode na ambulantnoj razini):
- određivanje glikemije: natašte i 1 sat nakon doručka, prije ručka i 1 sat nakon ručka, prije večere i 1 sat nakon večere, u 22-00 i u 3 sata ujutro
- biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, bilirubina, AST, ALT, kreatinina, kalija, kalcija, natrija, izračun GFR;
- određivanje aktiviranog djelomičnog vremena tromboplastina u krvnoj plazmi;
- određivanje međunarodnog normaliziranog omjera protrombinskog kompleksa u krvnoj plazmi;
- određivanje topivih kompleksa fibrinomonomera u krvnoj plazmi;
- određivanje trombinskog vremena u krvnoj plazmi;
- određivanje fibrinogena u krvnoj plazmi;
- određivanje proteina u mokraći (kvantitativno);
- ultrazvuk fetusa;
- EKG (u 12 odvoda);
- određivanje glikoziliranog hemoglobina u krvi;
- određivanje Rh faktora;
- određivanje krvne grupe prema ABO sustavu tsoloklonima;
- ultrazvuk trbušnih organa.

Dodatni dijagnostički pregledi provedeni na stacionarnoj razini (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode na ambulantnoj razini):
- NMH (u skladu s Dodatkom 3)
- biokemijski test krvi (ukupni kolesterol, frakcije lipoproteina, trigliceridi).

Dijagnostičke mjere provedene u fazi hitne pomoći:
- Određivanje glukoze u krvnom serumu glukometrom;
- određivanje ketonskih tijela u mokraći pomoću test traka.

Dijagnostički kriteriji

Prigovori i anamneza
Prigovori:
- kod kompenzacije nema SD-a;
- s dekompenzacijom dijabetesa, trudnice su zabrinute zbog poliurije, polidipsije, suhe sluznice, kože.

Anamneza:
- trajanje DM-a;
- prisutnost vaskularnih kasnih komplikacija dijabetesa;
- BMI u vrijeme trudnoće;
- patološko debljanje (više od 15 kg tijekom trudnoće);
- opterećena porodnička anamneza (rođenje djece težine više od 4000,0 grama).

Sistematski pregled:
Upišite 2 SD i GDMsu asimptomatski (Dodatak 6)

SD tip 1:
- suha koža i sluznice, smanjeni turgor kože, "dijabetičko" rumenilo, povećana veličina jetre;
- u prisutnosti znakova ketoacidoze, postoje: Kussmaul duboko disanje, omamljenost, koma, mučnina, povraćanje " talog kave», Pozitivni simptom Shchetkin-Blumberg, obrana mišića prednjeg trbušnog zida;
- znakovi hipokalemije (ekstrasistoli, mišićna slabost, crijevna atonija).

Laboratorijska istraživanja(prilozi 1. i 2.)

tablica 2

1 Ako su prvi put dobivene anomalne vrijednosti i bez simptoma hiperglikemije, privremenu dijagnozu otvorenog dijabetesa tijekom trudnoće treba potvrditi glukozom u venskoj plazmi natašte ili HbA1c pomoću standardiziranih testova. U prisutnosti simptomi hiperglikemija za uspostavljanje dijagnoze dijabetesa dovoljna je jedna definicija u dijabetičkom rasponu (glikemija ili HbA1c). U slučaju otkrivanja otvorenog dijabetesa, trebao bi biti što prije kvalificiran u bilo kojoj dijagnostičkoj kategoriji u skladu s trenutnom klasifikacijom SZO, na primjer, dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2 itd.
2 HbA1c pomoću ispitne metode ovjeren u skladu s Nacionalnim programom za standardizaciju glikohemoglobina (NGSP) i standardiziran u skladu s referentnim vrijednostima usvojenim u DCCT (Studija o kontroli i komplikacijama dijabetesa).

Ako je razina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tablica 3 Pragovi glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Tablica 4 Pragove vrijednosti glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM-a tijekom OGTT-a

1 Istražuje se samo glukoza u venskoj plazmi. Ne preporučuje se uporaba kapilarnih uzoraka pune krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).

Instrumentalna istraživanja

Tablica 5Instrumentalne studije na trudnicama s dijabetesom *

Otkrivanje Ultrazvučni znakovi dijabetičke fetopatije zahtijeva trenutnu prehrambenu korekciju i LMWH:
... veliki fetus (promjer trbuha ≥75 percentila);
... hepatosplenomegalija;
... kardiomegalija / kardiopatija;
... dvostruka kontura glave fetusa;
... oticanje i zadebljanje sloja potkožne masti;
... zadebljanje cervikalnog nabora;
... novo dijagnosticirani ili povećani polihidramnios s utvrđenom dijagnozom GDM (ako su isključeni drugi uzroci polihidramnija).

Indikacije za savjet stručnjaka

Tablica 6. Indikacije u trudnica s dijabetesom za savjet stručnjaka *

Specijalista	Ciljevi savjetovanja
Savjetovanje oftalmologa	Za dijagnozu i liječenje dijabetičke retinopatije: oftalmoskopija sa širokom zjenicom. S razvojem proliferativne dijabetičke retinopatije ili ozbiljnim pogoršanjem pretproliferativne dijabetičke retinopatije, neposredna laserska koagulacija
Savjetovanje opstetričara i ginekologa	Za dijagnozu opstetričke patologije: do 34 tjedna trudnoće - svaka 2 tjedna, nakon 34 tjedna - tjedno
Savjetovanje endokrinologa	Da bi se postigla nadoknada dijabetesa: prije 34 tjedna trudnoće - svaka 2 tjedna, nakon 34 tjedna - tjedno
Savjetovanje terapeuta	Da bi se identificirala ekstragenitalna patologija, svako tromjesečje
Savjet nefrologa	Za dijagnozu i liječenje nefropatije - prema indikacijama
Savjetovanje s kardiologom	Za dijagnozu i liječenje komplikacija dijabetesa - prema indikacijama
Savjetovanje neurologa	2 puta tijekom trudnoće

* Kada se pojave znakovi kroničnih komplikacija dijabetesa, dodavanje popratnih bolesti, pojava dodatnih čimbenika rizika, pitanje učestalosti pregleda odlučuje se pojedinačno.

Antenatalno liječenje trudnica sa dijabetesom melitusom predstavljeno je u Dodatku 4.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

Tablica 7 Diferencijalna dijagnoza dijabetesa u trudnica

Dijabetes pred registraciju	Manifestni dijabetes tijekom trudnoće	GDM (Dodatak 6)
Anamneza
Dijabetes melitus dijagnosticiran je prije trudnoće		Identificirano tijekom trudnoće
Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi i HbA1c za dijagnozu dijabetesa
Postizanje ciljanih parametara	Glukoza natašte ≥7,0 mmol / L HbA1c ≥6,5% Glukoza bez obzira na doba dana ≥11,1 mmol / L	Glukoza natašte ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 sat nakon PHGT ≥10,0 mmol / L 2 sata nakon PGGT ≥8,5 mmol / L
Vrijeme dijagnoze
Prije trudnoće	U bilo kojoj fazi trudnoće	U 24-28 tjednu trudnoće
Provođenje PGGT-a
Nije provedeno	Provedeno pri prvom posjetu trudnice u riziku	Izvodi se 24-28 tjedana za sve trudnice koje nisu imale kršenje metabolizma ugljikohidrata u ranoj fazi trudnoće
Liječenje
Inzulinska terapija s višestrukim injekcijama inzulina ili kontinuiranom potkožnom infuzijom (pumpa)	Inzulinska terapija ili dijetalna terapija (za T2DM)	Dijetalna terapija, po potrebi inzulinska terapija

Liječenje u inozemstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Potražite savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
Cilj liječenja dijabetesa u trudnica je postići normoglikemiju, normalizirati krvni tlak, spriječiti komplikacije dijabetesa, smanjiti komplikacije trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja te poboljšati perinatalne ishode.

Tablica 8 Ciljane vrijednosti ugljikohidrata tijekom trudnoće

Taktika liječenja :
... Dijetalna terapija;
... tjelesna aktivnost;
... trening i samokontrola;
... hipoglikemijski lijekovi.

Liječenje bez lijekova

Dijetalna terapija
Kod dijabetesa tipa 1 preporučuje se poštivanje odgovarajuće prehrane: hrana s dovoljno ugljikohidrata kako bi se spriječila "gladna" ketoza.
Kod GDM-a i dijabetesa tipa 2, dijetna terapija provodi se s potpunim uklanjanjem lako probavljivih ugljikohidrata i ograničavanjem masti; ravnomjerna raspodjela dnevnog volumena hrane za 4-6 obroka. Ugljikohidrati s visokim udjelom prehrambenih vlakana ne smiju biti veći od 38-45% dnevnog unosa kalorija u hrani, bjelančevine - 20-25% (1,3 g / kg), masti - do 30%. Ženama s normalnim BMI (18-25 kg / m2) preporučuje se dnevni unos kalorija od 30 kcal / kg; s viškom (BMI 25-30 kg / m2) 25 kcal / kg; s pretilošću (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.

Tjelesna aktivnost
Kod dijabetesa i GDM-a preporučuju se dozirane aerobne vježbe u obliku hodanja najmanje 150 minuta tjedno, kupanja u bazenu; samokontrolu provodi pacijent, rezultati se prezentiraju liječniku. Potrebno je izbjegavati vježbe koje mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka i hipertoničnost maternice.

... Edukacija pacijenta trebala bi pružiti pacijentima znanje i vještine koje će im pomoći u postizanju specifičnih terapijskih ciljeva.
... Škole dijabetesa šalju se ženama koje planiraju trudnoću i trudnicama koje nisu bile obučene (primarni ciklus) ili pacijentima koji su već bili obučeni (za ponovljene cikluse), da bi održale razinu znanja i motivacije ili kada se pojave novi terapijski ciljevi, pređu na inzulinsku terapiju.
Samo kontrolal uključuje određivanje glikemije pomoću prijenosnih uređaja (glukometra) natašte, prije i 1 sat nakon glavnih obroka; ketonurija ili ketonemija ujutro natašte; krvni tlak; fetalni pokreti; tjelesna težina; vođenje dnevnika samokontrole i dnevnika hrane.
NMG sustav

Liječenje lijekovima

Liječenje trudnica s dijabetesom
... Ako se trudnoća dogodi u pozadini primjene metformina, glibenklamida, moguće je produljenje trudnoće. Sve ostale hipoglikemijske lijekove treba suspendirati prije trudnoće i zamijeniti inzulinom.

Koriste se samo pripravci humanog inzulina kratkog i srednjeg djelovanja, analozi inzulina ultrakratkog i dugotrajnog djelovanja odobreni u kategoriji B

Tablica 9Pripravci inzulina odobreni za uporabu u trudnica (popis B)

Priprema inzulina	Način primjene
Ljudski kratkotrajno djelujući genetski inzulin	Špric, špric, pumpa
	Špric, špric, pumpa
	Špric, špric, pumpa
Ljudski genetski inženjerirani inzulini srednjeg djelovanja	Špricu, špricu
	Špricu, špricu
	Špricu, špricu
Analozi inzulina ultrakratkog djelovanja	Špric, špric, pumpa
	Špric, špric, pumpa
Analozi inzulina s dugotrajnim djelovanjem	Špricu, špricu

Tijekom trudnoće zabranjeno je koristiti bioslične pripravke inzulina koji nisu prošli puni postupak registracije za lijekove i predbilježbu klinička ispitivanja na trudnicama.

Svi lijekovi s inzulinom moraju se propisati trudnicama uz obvezno navođenje međunarodnog neovisnog imena i trgovački naziv.

Najbolje sredstvo za primjenu inzulina su inzulinske pumpe s kontinuiranim praćenjem glukoze.

Dnevna potreba za inzulinom u drugoj polovici trudnoće može se dramatično povećati, do 2-3 puta, u usporedbi s početnom potrebom prije trudnoće.

Folna kiselina 500 mcg dnevno do zaključno s 12. tjednom; kalijev jodid 250 mcg dnevno tijekom cijele trudnoće - u nedostatku kontraindikacija.

Antibiotska terapija za otkrivanje infekcija mokraćnog sustava (penicilini u prvom tromjesečju, penicilini ili cefalosporini u drugom ili trećem tromjesečju).

Značajke terapije inzulinom u trudnica s dijabetesom tipa 1
Prvih 12 tjedana u žena s dijabetesom tipa 1 zbog "hipoglikemijskog" učinka fetusa (odnosno zbog prijelaza glukoze iz majčina krvotoka u fetalni krvotok), prati ih "poboljšanje" tijekom dijabetesa, smanjuje se potreba za svakodnevnom uporabom inzulina, što se može očitovati hipoglikemijskim stanjima s fenomen Somoji i naknadna dekompenzacija.
Žene s dijabetesom na terapiji inzulinom treba upozoriti na povećani rizik od hipoglikemije i na poteškoće u prepoznavanju tijekom trudnoće, posebno u prvom tromjesečju. Trudnice s dijabetesom tipa 1 trebaju biti opskrbljene glukagonom.

Od 13. tjednapovećavaju se hiperglikemija i glukozurija, povećava se potreba za inzulinom (u prosjeku za 30-100% razine prije trudnoće) i rizik od razvoja ketoacidoze, posebno u razdoblju od 28-30 tjedana. To je zbog visoke hormonske aktivnosti posteljice, koja proizvodi takva kontrainzularna sredstva kao horionski somatomammatropin, progesteron i estrogeni.
Njihov višak dovodi do:
... inzulinska rezistencija;
... smanjenje osjetljivosti pacijentovog tijela na egzogeni inzulin;
... povećanje potrebe za dnevnom dozom inzulina;
... izraženi sindrom "jutarnje zore" s maksimalnim porastom razine glukoze u ranim jutarnjim satima.

U slučaju jutarnje hiperglikemije, povećanje večernje doze produljenog inzulina nije poželjno, zbog visokog rizika od noćne hipoglikemije. Stoga se ovim ženama s jutarnjom hiperglikemijom preporučuje davanje jutarnje doze produženog inzulina i dodatne doze inzulina kratkog / ultrakratkog djelovanja ili prelazak na terapiju inzulinskom pumpom.

Značajke inzulinske terapije u prevenciji fetalnog respiratornog distres sindroma: kod propisivanja deksametazona 6 mg 2 puta dnevno tijekom 2 dana, doza produženog inzulina udvostručuje se za vrijeme primjene deksametazona. Kontrola glikemije propisana je u 06.00, prije i poslije jela, prije spavanja i u 03.00. za prilagodbu doze kratkog inzulina. Provodi se korekcija metabolizma vode i soli.

Nakon 37 tjedana Tijekom trudnoće, potreba za inzulinom može se ponovno smanjiti, što u prosjeku dovodi do smanjenja doze inzulina za 4-8 jedinica / dan. Smatra se da je aktivnost β-staničnog aparata fetalne gušterače u sintezi inzulina toliko visoka da osigurava značajnu potrošnju glukoze iz majčine krvi. S oštrim smanjenjem glikemije, poželjno je ojačati kontrolu nad stanjem fetusa u vezi s mogućom inhibicijom feoplacentalnog kompleksa u pozadini placentne insuficijencije.

U porođaju javljaju se značajne fluktuacije razine glukoze u krvi, hiperglikemija i acidoza mogu se razviti pod utjecajem emocionalnih utjecaja ili hipoglikemije, kao posljedica fizičkog posla, umora žene.

Nakon poroda glukoza u krvi brzo se smanjuje (u pozadini pada nivoa hormona posteljice nakon rođenja). Istodobno, potreba za inzulinom na kratko (2-4 dana) postaje manja nego prije trudnoće. Tada glukoza u krvi postupno raste. Do 7. do 21. dana postporođajnog razdoblja doseže razinu uočenu prije trudnoće.

Rana toksikoza trudnica s ketoacidozom
Trudnicama je potrebna rehidracija fiziološkim otopinama u količini od 1,5-2,5 l / dan, kao i oralno 2-4 l / dan s vodom bez plina (polako, u malim gutljajima). U prehrani trudnice za cijelo razdoblje liječenja preporučuje se pire, uglavnom ugljikohidrat (žitarice, sokovi, žele), uz dodatno soljenje, osim vidljivih masnoća. S glikemijom manjom od 14,0 mmol / L, inzulin se daje u pozadini 5% otopine glukoze.

Upravljanje radom
Planirana hospitalizacija:
... optimalno vrijeme za isporuku je 38-40 tjedana;
... Optimalni način porođaja je rod u vagini s pažljivom kontrolom glikemije tijekom (svakog sata) i nakon poroda.

Indikacije za operaciju carskog reza:
... opstetričke indikacije za operativni porođaj (planirano / hitno);
... prisutnost teških ili progresivnih komplikacija dijabetesa.
Rok isporuke u trudnica s dijabetesom određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir težinu tijeka bolesti, stupanj njegove kompenzacije, funkcionalno stanje fetusa i prisutnost porodničkih komplikacija.

Pri planiranju poroda u bolesnica s dijabetesom tipa 1 potrebno je procijeniti stupanj zrelosti fetusa, jer je moguće odgođeno sazrijevanje njegovih funkcionalnih sustava.
Trudnice s dijabetesom i fetalnom makrosomijom trebaju se upozoriti na moguće rizike od komplikacija od normalnog porođaja rodnice, indukcije porođaja i carskog reza.
S bilo kojim oblikom fetopatije, nestabilnom razinom glukoze, napredovanjem kasnih komplikacija dijabetesa, posebno u trudnica iz skupine "visokog opstetričkog rizika", potrebno je riješiti pitanje ranog porođaja.

Inzulinska terapija tijekom poroda

S prirodnim porodom:
... razine glikemije moraju se održavati u rasponu od 4,0-7,0 mmol / L. Nastavite s produljenom primjenom inzulina.
... Kada se jede tijekom porođaja, uvođenje kratkog inzulina treba pokriti količinu konzumiranog XE (Dodatak 5).
... Kontrola glikemije svaka 2 sata.
... S glikemijom manjom od 3,5 mmol / l, indicirana je intravenska primjena 5% otopine glukoze 200 ml. S glikemijom ispod 5,0 mmol / l, dodatnih 10 g glukoze (otopi se u ustima). S glikemijom većom od 8,0-9,0 mmol / L, intramuskularna primjena 1 jedinice jednostavnog inzulina, s 10,0-12,0 mmol / L 2 jedinice, s 13,0-15,0 mmol / L -3 jedinice. , s glikemijom većom od 16,0 mmol / l - 4 jedinice.
... Sa simptomima dehidracije, intravenozna primjena fiziološke otopine;
... U trudnica s dijabetesom tipa 2 s niskom potrebom za inzulinom (do 14 jedinica / dan), primjena inzulina tijekom poroda nije potrebna.

Uz operativnu isporuku:
... na dan operacije daje se jutarnja doza produljenog inzulina (kod normoglikemije doza se smanjuje za 10-20%, kod hiperglikemije - doza produženog inzulina daje se bez korekcije, kao i dodatnih 1-4 jedinice kratkog inzulina).
... u slučaju primjene opće anestezije tijekom poroda kod žena s dijabetesom, redovito praćenje razine glukoze u krvi (svakih 30 minuta) treba provoditi od trenutka uvođenja do rođenja ploda i potpunog oporavka žene od opće anestezije.
... Daljnje taktike hipoglikemijske terapije slične su onima za prirodni porod.
... Drugi dan nakon operacije, uz ograničeni unos hrane, doza produljenog inzulina smanjuje se za 50% (uglavnom se daje ujutro) i kratkog inzulina, po 2-4 jedinice prije jela, s glikemijom većom od 6,0 \u200b\u200bmmol / l.

Značajke vođenja porođaja s dijabetesom
... stalna kardiotogografska kontrola;
... temeljito ublažavanje boli.

Postporođajno upravljanje dijabetesom
U žena s dijabetesom tipa 1 nakon poroda i s početkom laktacije, doza produljenog inzulina može se smanjiti za 80-90%, doza kratkog inzulina obično ne prelazi 2-4 jedinice prije obroka u smislu glikemije (u razdoblju od 1-3 dana nakon poroda). Postupno, tijekom 1-3 tjedna, povećava se potreba za inzulinom i doza inzulina doseže razinu prije trudnoće. Stoga:
... prilagoditi dozu inzulina uzimajući u obzir brzo smanjenje potrebe već prvog dana nakon poroda od trenutka rođenja placente (za 50% ili više, vratiti se na početne doze prije trudnoće);
... preporučiti dojenje (upozoriti na mogući razvoj hipoglikemije u majke!);
... učinkovita kontracepcija najmanje 1,5 godine.

Prednosti terapije inzulinskom pumpom u trudnica s dijabetesom
... Žene koje koriste NSII (inzulinska pumpa) lakše postižu svoje ciljeve HbAlc<6.0%.
... Terapija inzulinskom pumpom smanjuje rizik od hipoglikemije, posebno u prvom tromjesečju trudnoće kada se povećava rizik od hipoglikemije.
... u kasnoj trudnoći, kada vrhovi razine glukoze u krvi majke dovode do fetalne hiperinsulinemije, niže fluktuacije glukoze u žena koje koriste NPII smanjuju makrosomiju i neonatalnu hipoglikemiju.
... uporaba NPII učinkovita je u kontroli razine glukoze u krvi tijekom poroda i u smanjenju učestalosti neonatalne hipoglikemije.
Kombinacijom NPII i kontinuiranog praćenja glukoze (CGM) može se postići glikemijska kontrola u svim fazama trudnoće i smanjiti učestalost makrosomije (Dodatak 3).

Zahtjevi za NPII u trudnica:
... počnite koristiti NPII prije začeća kako biste smanjili rizik od spontanog pobačaja i urođenih mana ploda;
... ako je terapija pumpom započeta tijekom trudnoće, smanjite ukupnu dnevnu dozu inzulina na 85% ukupne doze za terapiju špricama, a za hipoglikemiju na 80% početne doze.
... u 1. tromjesečju bazalna doza inzulina je 0,1-0,2 U / h, u kasnijim razdobljima 0,3-0,6 U / h. Povećati omjer inzulin: ugljikohidrati za 50-100%.
... s obzirom na visok rizik od ketoacidoze u trudnica, provjerite ima li ketona u mokraći ako glukoza u krvi prelazi 10 mmol / L i mijenjajte infuzijska seta svaka 2 dana.
... nastavite koristiti pumpu tijekom isporuke. Postavite privremenu bazalnu dozu jednaku 50% maksimalne doze.
... Tijekom dojenja smanjite bazalnu dozu za još 10-20%.

Ambulantno liječenje od droga

Stacionarno liječenje lijekovima
Popis esencijalnih lijekova (100% vjerojatnost da će se koristiti)
... Insulini kratkotrajnog djelovanja
... Inzulin ultra kratkog djelovanja (analozi humanog inzulina)
... Insulini srednjeg djelovanja
... Dugotrajni inzulin bez vrha
... Natrijev klorid 0,9%

Popis komplementarnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti da će se koristiti)
... Dekstroza 10% (50%)
... Dekstroza 40% (10%)
... Kalijev klorid 7,5% (30%)

Medicinski tretman u fazi hitne hitne pomoći
... Natrijev klorid 0,9%
... Dekstroza 40%

Preventivne akcije (Dodatak 6)
... Kod osoba s dijabetesom provodite godišnje praćenje metabolizma ugljikohidrata radi ranog otkrivanja dijabetesa;
... probir i liječenje promjenjivih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti;
... smanjiti rizik od razvoja GDM-a, provoditi terapijske mjere među ženama s promjenjivim čimbenicima rizika prije trudnoće;
... svim se trudnicama, kako bi se spriječile smetnje metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće, savjetuje da slijede uravnoteženu prehranu s izuzetkom hrane s visokim indeksom ugljikohidrata, poput hrane koja sadrži šećer, sokova, slatkih gaziranih pića, hrane s pojačivačima okusa, ograničavanja slatkog voća (grožđice, marelice, datulje , dinja, banane, kaki).

Daljnje upravljanje

Tablica 15 Popis laboratorijskih parametara koji zahtijevaju dinamičko praćenje u bolesnika s dijabetesom

Laboratorijski pokazatelji	Učestalost pregleda
Samokontrola glikemije	Najmanje 4 puta dnevno
HbAlc	Jednom svaka 3 mjeseca
Biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, AST, ALT, kreatinin, izračun GFR, elektroliti K, Na,)	Jednom godišnje (ako nema promjena)
Opća analiza krvi	Jednom godišnje
Opća analiza urina	Jednom godišnje
Određivanje odnosa albumina i kreatinina u mokraći	Jednom godišnje, 5 godina nakon dijagnoze dijabetesa tipa 1
Određivanje ketonskih tijela u mokraći i krvi	Prema indikacijama

Tablica 16 Popis instrumentalnih pregleda potrebnih za dinamičku kontrolu u bolesnika s dijabetesom *

Instrumentalni pregledi	Učestalost pregleda
Kontinuirano praćenje glukoze (CGM)	1 put u tromjesečju, prema indikacijama - češće
Kontrola krvnog tlaka	Svaki put kad posjetite liječnika
Pregled nogu i procjena osjetljivosti stopala	Svaki put kad posjetite liječnika
Neuromiografija donjih ekstremiteta	Jednom godišnje
EKG	Jednom godišnje
Provjera tehnike i pregled mjesta ubrizgavanja	Svaki put kad posjetite liječnika
RTG grudnog koša	Jednom godišnje
Doppler ultrazvuk žila donjih ekstremiteta i bubrega	Jednom godišnje
Ultrazvuk trbušnih organa	Jednom godišnje

* Kada postoje znakovi kroničnih komplikacija dijabetesa, dodavanje popratnih bolesti, pojava dodatnih čimbenika rizika, pitanje učestalosti pregleda odlučuje se pojedinačno.

. 6-12 tjedana nakon poroda sve žene s GDM-om podvrgavaju se OGTT-u sa 75 g glukoze radi reklasifikacije stupnja poremećaja metabolizma ugljikohidrata (Dodatak 2);

Potrebno je izvijestiti pedijatre i liječnike opće prakse o potrebi praćenja stanja metabolizma ugljikohidrata i prevencije dijabetesa tipa 2 kod djeteta čija je majka imala GDM (Dodatak 6).

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostike i metoda liječenja opisanih u protokolu:
... postizanje razine metabolizma ugljikohidrata i lipida što je moguće bliže normalnoj, normalizirajući krvni tlak u trudnice;
... razvoj motivacije za samokontrolu;
... prevencija specifičnih komplikacija dijabetes melitusa;
... nema komplikacija tijekom trudnoće i porođaja, rođenje zdrave donošene bebe.

Tablica 17 Ciljani glikemijski parametri u bolesnika s GDM-om

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju bolesnika s PSD-om *

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
- debi dijabetesa tijekom trudnoće;
- hiper / hipoglikemijska prekoma / koma
- ketoacidotski prekoma i koma;
- napredovanje vaskularnih komplikacija dijabetesa (retinopatija, nefropatija);
- infekcije, opijenost;
- pristupanje porodničkim komplikacijama koje zahtijevaju hitne mjere.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju*:
- Sve trudnice su hospitalizirane ako imaju dijabetes.
- Žene s pregestacijskim dijabetesom rutinski se hospitaliziraju u sljedećim fazama trudnoće:

Prva hospitalizacija provodi se tijekom trudnoće do 12 tjedana u endokrinološkoj / terapijskoj bolnici u vezi sa smanjenjem potreba za inzulinom i rizikom od razvoja hipoglikemijskih stanja.
Svrha hospitalizacije:
- rješavanje pitanja mogućnosti produljenja trudnoće;
- identifikacija i korekcija metaboličkih i mikrocirkulacijskih poremećaja dijabetesa i popratne ekstragenitalne patologije, osposobljavanje u "Školi dijabetesa" (s produljenjem trudnoće).

Druga hospitalizacija u razdoblju od 24-28 tjedana trudnoće u endokrinološkoj / terapijskoj bolnici.
Svrha hospitalizacije: korekcija i kontrola dinamike metaboličkih i mikrocirkulacijskih poremećaja dijabetesa.

Treća hospitalizacijaprovodi se na odjelu za patologiju trudničkih porodničkih organizacija 2-3 stupnja regionalizacije perinatalne skrbi:
- s dijabetesom tipa 1 i 2 u 36-38 tjednu trudnoće;
- s GDM - u 38-39 tjednu trudnoće.
Svrha hospitalizacije je procijeniti stanje fetusa, ispraviti inzulinsku terapiju i odabrati način i vrijeme poroda.

* Trudnice s dijabetesom u zadovoljavajućem stanju moguće je ambulantno upravljati ako je dijabetes nadoknađen i ako su provedeni svi potrebni pregledi

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2014
   1. 1. Svjetska zdravstvena organizacija. Definicija, dijagnoza i klasifikacija dijabetesa melitusa i njegovih komplikacija: Izvještaj savjetovanja SZO-a. Dio 1: Dijagnoza i klasifikacija dijabetesa melitusa. Ženeva, Svjetska zdravstvena organizacija, 1999. (WHO / NCD / NCS / 99.2). 2 Američka asocijacija za dijabetes. Standardi medicinske skrbi kod dijabetesa-2014. Briga o dijabetesu, 2014 .; 37 (1). 3. Algoritmi specijalizirane medicinske skrbi za bolesnike s dijabetesom melitusom. Ed. I.I. Dedova, M.V. Šestakova. 6. izdanje. M., 2013. 4. Svjetska zdravstvena organizacija. Upotreba glikiranog hemoglobina (HbAlc) u dijagnostici dijabetes melitusa. Skraćeni izvještaj konzultacija SZO-a. Svjetska zdravstvena organizacija, 2011. (WHO / NMH / CHP / CPM / 11.1). 5. Ruski nacionalni konsenzus "Gestacijski dijabetes melitus: dijagnoza, liječenje, praćenje nakon poroda" / Dedov II, Krasnopolsky VI, Sukhikh GT. U ime radne skupine // Diabetes mellitus. - 2012. - broj 4. - str.4-10. 6. Nurbekova A.A. Dijabetes melitus (dijagnoza, komplikacije, liječenje). Studijski vodič - Almaty. - 2011. - 80 str. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsenzus oko dijagnoze i liječenja dijabetesa melitusa. Almaty, 2011. 8. Odabrana pitanja iz perinatologije. Uredio prof. R.J. Nadishauskienė. Izdavačka kuća Litva. 2012. godine 652 str. 9. Nacionalne smjernice „Opstetrija“, ur. E.K. Ailamazyan, M., 2009. 10. NICE protokol o dijabetesu tijekom trudnoće, 2008. 11. Pumpna terapija inzulinom i kontinuirano praćenje glukoze. Uredio John Pickup. OXFORD, SVEUČILIŠNA ŠTAMPA, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanović, J. Mestman, M. Hass Murad, Y. Yogev. Dijabetes i trudnoća: Smjernice kliničke prakse endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab, 02.-13.11., 98 (11): 4227-4249.

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Popis programera protokola s kvalifikacijskim podacima:
1. Nurbekova A.A., dr. Med., Doktorica znanosti, profesorica na Odjelu za endokrinologiju, KazNMU
2. Doschanova A.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, doktor najviše kategorije, voditelj Odjela za porodništvo i ginekologiju na praksi JSC "MUA";
3. Sadybekova G.T. - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, endokrinolog najviše kategorije, izvanredni profesor Odjela za unutarnje bolesti za interakciju JSC "MUA".
4. Akhmadyar NS, dr. Med., Dr. Sc., Viši klinički farmakolog, JSC "NSCMD"

Nema izjave o sukobu interesa: Ne.

Recenzenti:
Kosenko Tatyana Frantsevna, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za endokrinologiju ASIUV

Navođenje uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola nakon 3 godine i / ili kada se pojave nove metode dijagnostike / liječenja s višom razinom dokaza.

dodatak 1

U trudnica se dijabetes dijagnosticira na temelju laboratorijskih određivanja razine glukoze u venskoj plazmi.
Tumačenje rezultata ispitivanja provode opstetričari-ginekolozi, terapeuti i liječnici opće prakse. Nije potrebno posebno savjetovanje endokrinologa kako bi se utvrdila činjenica kršenja metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće.

Dijagnoza poremećaja metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće provodi se u 2 faze.

1 FAZA. Kada trudnica prvi put posjeti liječnika bilo koje specijalnosti u razdoblju do 24 tjedna, jedno od sljedećih ispitivanja je obavezno:
- glukoza u venskoj plazmi natašte (određivanje glukoze u venskoj plazmi provodi se nakon preliminarnog gladovanja najmanje 8 sati i ne više od 14 sati);
- HbA1c uporabom metode određivanja certificirane u skladu s Nacionalnim programom za standardizaciju glikohemoglobina (NGSP) i standardizirane u skladu s referentnim vrijednostima usvojenim u DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- glukoza u venskoj plazmi u bilo koje doba dana, bez obzira na unos hrane.

tablica 2Pragovi glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu očitog (novootkrivenog) dijabetesa tijekom trudnoće

1 Ako su prvi put dobivene abnormalne vrijednosti i nema simptoma hiperglikemije, tada bi preliminarnu dijagnozu otvorenog dijabetesa tijekom trudnoće trebalo potvrditi glukozom u venskoj plazmi natašte ili HbA1c pomoću standardiziranih testova. U prisutnosti simptoma hiperglikemije, dovoljna je jedna definicija u dijabetičkom rasponu (glikemija ili HbA1c) da se utvrdi dijagnoza dijabetesa. U slučaju otkrivanja otvorenog dijabetesa, trebao bi biti što prije kvalificiran u bilo kojoj dijagnostičkoj kategoriji u skladu s trenutnom klasifikacijom SZO, na primjer, dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2 itd.
2 HbA1c uporabom ispitne metode certificirane prema Nacionalnom programu za standardizaciju glikohemoglobina (NGSP) i standardizirane prema referentnim vrijednostima DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

U slučaju da rezultat studije odgovara kategoriji očitovanog (prvi identificiranog) dijabetes melitusa, navodi se njegova vrsta i pacijent se odmah prebacuje na daljnje upravljanje endokrinologu.
Ako je razina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tablica 3

1 Istražuje se samo glukoza u venskoj plazmi. Ne preporučuje se uporaba kapilarnih uzoraka pune krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).

Pri prvom posjetu trudnicama sa BMI ≥25 kg / m2 i imaju sljedeće faktori rizika održanog PGGT za otkrivanje latentnog dijabetesa tipa 2 (tablica 2):
... sjedilački način života
... Rođaci 1. reda s dijabetesom
... žene s porodom u anamnezi s velikim fetusom (više od 4000 g), mrtvorođenim djetetom ili utvrđenim gestacijskim dijabetesom
... hipertenzija (≥140 / 90 mm Hg ili na antihipertenzivnoj terapiji)
... Razina HDL-a 0,9 mmol / L (ili 35 mg / dL) i / ili razina triglicerida 2,82 mmol / L (250 mg / dL)
... prisutnost HbAlc ≥ 5,7% prije oslabljene tolerancije glukoze ili oštećene glikemije natašte
... povijest kardiovaskularnih bolesti
... druga klinička stanja povezana s inzulinskom rezistencijom (uključujući tešku pretilost, acanthosis nigrikans)
... sindrom policističnih jajnika

2 FAZA - provodi se u 24. do 28. tjednu trudnoće.
Sve ženekoji u ranoj trudnoći nisu imali dijabetes, radi dijagnoze GDM-a provodi se OGTT sa 75 g glukoze (Dodatak 2).

Tablica 4 Pragovi glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM-a

1 Istražuje se samo glukoza u venskoj plazmi. Ne preporučuje se uporaba kapilarnih uzoraka pune krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).
3 Na temelju rezultata OGTT-a sa 75 g glukoze, barem jedna od tri vrijednosti razine glukoze u venskoj plazmi, koja bi bila jednaka ili veća od praga, dovoljna je za utvrđivanje dijagnoze GDM-a. Kada se u početnom mjerenju dobiju abnormalne vrijednosti, opterećenje glukozom se ne primjenjuje; kada se u drugoj točki dobiju anomalne vrijednosti, treće mjerenje nije potrebno.

Glukoza natašte, slučajni mjerači glukoze u krvi i glukoza u mokraći (lakmus u mokraći) nisu preporučeni testovi za dijagnosticiranje GDM-a.

Dodatak 2

Pravila za provođenje OGTT-a
OGTT s 75 g glukoze siguran je dijagnostički test za vježbanje za otkrivanje abnormalnog metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće.
Tumačenje rezultata OGTT-a može obaviti liječnik bilo koje specijalnosti: opstetričar, ginekolog, terapeut, liječnik opće prakse, endokrinolog.
Test se provodi u pozadini uobičajene prehrane (najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno) tijekom najmanje 3 dana prije studije. Test se izvodi ujutro natašte nakon noćnog posta od 8-14 sati. Posljednji obrok mora sadržavati 30-50 g ugljikohidrata. Pijenje vode nije zabranjeno. Tijekom testa pacijent mora sjediti. Ne pušite dok test nije završen. Lijekove koji utječu na razinu glukoze u krvi (multivitamini i pripravci željeza koji sadrže ugljikohidrate, glukokortikoide, β-blokatore, β-adrenomimetike), ako je moguće, treba uzimati nakon završetka testa.

OGTT se ne provodi:
- s ranom toksikozom trudnica (povraćanje, mučnina);
- ako je potrebno poštivati \u200b\u200bstrogi odmor u krevetu (ispitivanje se ne provodi do proširenja režima motora);
- u pozadini akutne upalne ili zarazne bolesti;
- s pogoršanjem kroničnog pankreatitisa ili prisutnošću damping sindroma (sindrom reseciranog želuca).

Određivanje glukoze u venskoj plazmi izvodi se samo u laboratoriju na biokemijskim analizatorima ili analizatorima glukoze.
Korištenje prijenosnih uređaja za samokontrolu (glukometri) za ispitivanje je zabranjeno.
Uzorkovanje krvi vrši se u hladnoj epruveti (po mogućnosti u vakuumu) koja sadrži konzervanse: natrijev fluorid (6 mg na 1 ml pune krvi) kao inhibitor enolaze za sprečavanje spontane glikolize i EDTA ili natrijev citrat kao antikoagulansi. Cijev se stavi u ledenu vodu. Zatim se odmah (najkasnije u sljedećih 30 minuta) krv centrifugira kako bi se odvojila plazma i krvna tijela. Plazma se prenosi u drugu plastičnu cijev. U toj se biološkoj tekućini određuje razina glukoze.

Ispitni koraci
1. faza... Nakon uzimanja prvog uzorka venske krvne plazme natašte, odmah se mjeri razina glukoze. po primitku rezultata koji ukazuju na manifestni (novo dijagnosticirani) dijabetes ili GDM, ne vrši se daljnje opterećenje glukozom i test se prekida. Ako je nemoguće brzo odrediti razinu glukoze, test se nastavlja i završava.

2. faza... Tijekom nastavka ispitivanja, pacijent treba popiti otopinu glukoze u roku od 5 minuta koja se sastoji od 75 g suhe (anhidritne ili bezvodne) glukoze otopljene u 250-300 ml tople (37-40 ° C) pitke negazirane (ili destilirane) vode. Ako se koristi glukoza monohidrat, za ispitivanje je potrebno 82,5 g tvari. Početak otopine glukoze smatra se početkom testa.

3. faza... Sljedeći uzorci krvi za određivanje razine glukoze u venskoj plazmi uzimaju se 1 i 2 sata nakon opterećenja glukozom. Kada rezultati pokazuju GDM nakon 2. vađenja krvi, test se zaustavlja.

Dodatak 3

LMWH sustav koristi se kao suvremena metoda za dijagnosticiranje glikemijskih promjena, prepoznavanje obrazaca i ponavljajućih trendova, otkrivanje hipoglikemije, ispravljanje liječenja i odabir antihiperglikemijske terapije; promiče edukaciju pacijenta i sudjelovanje u njihovoj njezi.

LMWH je moderniji i točniji pristup u usporedbi sa samokontrolom u kući. LMWH vam omogućuje mjerenje razine glukoze u izvanstaničnoj tekućini svakih 5 minuta (288 mjerenja dnevno), dajući liječniku i pacijentu detaljne informacije o razini glukoze i trendovima u njezinoj koncentraciji, a također daje alarme za hipo- i hiperglikemiju.

Indikacije za NMHV:
- pacijenti s razinama HbA1c iznad ciljanih parametara;
- pacijenti s odstupanjem između razine HbA1c i vrijednosti zabilježenih u dnevniku;
- pacijenti s hipoglikemijom ili u slučajevima sumnje na neosjetljivost na pojavu hipoglikemije;
- pacijenti sa strahom od hipoglikemije, što sprječava korekciju liječenja;
- djeca s velikom glikemijskom varijabilnošću;
- trudna žena;
- edukacija pacijenta i uključenost u njihovo liječenje;
- promjena u ponašanju kod pacijenata koji nisu bili podložni samokontroli glikemije.

Dodatak 4

Posebno antenatalno upravljanje trudnicama sa dijabetes melitusom

Gestacijska dob	Plan upravljanja trudnicom s dijabetesom
Prvo savjetovanje (zajedno s endokrinologom i opstetričarom-ginekologom)	- Pružanje informacija i savjeta o optimizaciji glikemijske kontrole - prikupljanje kompletne povijesti bolesti radi utvrđivanja komplikacija dijabetesa - Procjena svih uzetih lijekova i njihovih nuspojava - Ispitivanje stanja funkcije mrežnice i bubrega u slučaju povijesti njihovog kršenja
7-9 tjedana	Potvrda trudnoće i gestacijske dobi
Dovršite antenatalnu registraciju	Pružanje cjelovitih informacija o dijabetesu tijekom trudnoće i njegovom utjecaju na trudnoću, porođaj i rano postporođajno razdoblje i majčinstvo (dojenje i početna skrb o djeci)
16 tjedana	Retinalni pregledi u razdoblju od 16 do 20 tjedana kod žena s pregestacijskim dijabetesom melitusom kada se otkrije divbetička retinopatija tijekom prvih konzultacija s oftalmologom
20 tjedana	Ultrazvuk ploda srca u četverokomornom obliku i vaskularni srčani odljev u 18-20 tjednu
28 tjedana	Ultrazvuk fetusa za procjenu njegovog rasta i volumena plodne vode. Retinalni pregledi kod žena s pregestacijskim dijabetesom melitusom u odsustvu znakova divbetičke retinopatije na prvom savjetovanju
{!LANG-fad855639b7a93b85bb0d8c028678f88!}	{!LANG-d6b5a56f1ae0b4d63141ebb58060f692!}
{!LANG-3e21944291e62e9dd24b74385b57eda8!}	{!LANG-3803809a0ae6ed23d37c96dade6e4787!} {!LANG-35c42611c364eb142b66cf42b6026ecc!} {!LANG-da25cf1a7bafbc3ac04c59a9fa8756ed!} {!LANG-6cf8125332fb2d3bb4071e3ac53af672!} {!LANG-7363a6cfcec7baa07844d4d812234893!} {!LANG-cf4b6ff6a80fe40e7c5b3593d6783f34!} {!LANG-cb9346a9d479fac34f58ef162b54daed!} {!LANG-699e7274f9c64d83e028b5b237d82bb3!}

{!LANG-200387585dcaecf123475f10985f6289!} :
{!LANG-b9d4d2d1d751499e081626ffffe213eb!}
{!LANG-56efc17da06c8b6d1e28244dc59df719!}<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
{!LANG-f704f0b6748969034a81a2fdc28a76f8!}
{!LANG-a94eb3432ac4b02490123a0452b419dd!}

{!LANG-8afdc156134353ec940f77ed9ce89ab1!}
{!LANG-0b0d7f0e2d4ff778a98e796d45f7115d!}
{!LANG-841ddf96a2ac587ec1fabfe9a5d354bd!}
{!LANG-d57cff09a4b41132fd8f7bc0c16945cc!}
{!LANG-83ef3a4a97e7a60ad3fefaa9462267d9!}
{!LANG-5196822d4f348270d6bb9fa49fea9cbd!}
{!LANG-0b8105092efd3e2856ae35e0e23c309d!}
{!LANG-8fbcf1efea8e31a2089fa0ed2a946518!}
{!LANG-61bb76b524fb8d05d8b9ad104f0c7793!}
{!LANG-99c54d2fa5bb7772f9caeb10426232cd!}
{!LANG-8c3561440f77e2efca5db3e041e76ebb!}
{!LANG-e333b0bf92cd2ed0e83f11f53174ed47!}
{!LANG-c04566b9a619df483dc62a294aea4975!}
{!LANG-1423768f582d0d5bb48836a85b7d62d3!}
{!LANG-8d60c7c1cf0d75ed4a07baa90adc2a65!}
{!LANG-ddcf98fd6dde057ced56c9c8b776c38d!}

{!LANG-743e110066b1a8c19f2be26e24c4f998!}:
{!LANG-753f44abe6cdf737cea31708bb30f3de!}
{!LANG-03397d232ed72e465986d88f58f84ac4!}
{!LANG-2a7e3014abd3748c835710a6f0eb3835!}
{!LANG-a87d35ce24e4aa108d77f23462d3f7c8!}
{!LANG-1ddf17271059d19c58129064fe603cf1!}

{!LANG-f32bd48465acffb5408832944b80c29a!}
{!LANG-a6e5e30206e563d94c13c67c0f780ea4!}
{!LANG-f06eea9e09f1bd88bc80b493173e657a!}
{!LANG-9ffb05c57bb372c9a90909cc6620e39c!}
{!LANG-411db695eafd7f5b80bef15094fea86d!}
{!LANG-fdcf1b7d4cab8415e7fb14a7727ce263!}

{!LANG-3bbc08ecc4c748aab9e21ec3bd20dbef!}

{!LANG-81832706433782d8baca15bf91311a5b!}

{!LANG-08df5ff8a3a4ca393930a248ff5aa37a!}

{!LANG-df30091c30b5f4ceb42b0ac1772808ec!}

{!LANG-2a91374dfa00fa51040ed6c988214423!}

{!LANG-4723987b090afb9b0ad772f8ffc56f15!}

{!LANG-b9af2b161d69bd5e0fa6d8d6a8a42d90!}

{!LANG-677f806144543d70c86c2e87f358f2f8!}
{!LANG-62fe85188f1f616a6f40c6bf2cac4596!}{!LANG-61023078d92a327f31048e22c4fe0473!}
{!LANG-6e1226cc7c689255169638210047abe0!}
{!LANG-bfbc8b2bd750e34e37c7040d912e38eb!} {!LANG-4c8be7b7f139f53b2c7bd65bf401f0ab!}{!LANG-420de31d839eba575fa53ac5d24f820a!} {!LANG-5a9e25b71735554397cfc29dc6a0441a!}{!LANG-4b7e06908858bfd36fedb58a023d1857!}

{!LANG-b025e5ee9a364103a3aec0cac0de8e3d!}
{!LANG-d434ed5478ebf187ba874fe393a2966d!}
{!LANG-fbfdf211f6326b2cc9302cd44a77c031!}
{!LANG-79872a5d050455bda19da19ca100a07b!}
{!LANG-a3f7d88fb444b4ca7c07652fc6cf4e45!}

Dijetalna terapija
{!LANG-515aa93d6a74f6d636d67fdbdd7dae09!}

Tjelesna aktivnost
{!LANG-43c31f28138b99eef0a76e8a5590654e!}

{!LANG-38dd29c8ea16c97113d6363b07a33943!}
{!LANG-035dbfe440885fcea17ec7d9861f64a7!}
{!LANG-88f63992945abfb487cc4e2ce963a475!}{!LANG-1d642ad8242456d794ea121c8775e1d4!}
{!LANG-9deacf76ed8d668bd159650ba0f7e6f2!}
{!LANG-e4eca0504fb1e541bbb24fb2fee7edfa!}
{!LANG-da41266f9361005bd796b79890c68d09!}
{!LANG-27df2f63b8defd4524c3f8002c0a6580!}
{!LANG-79479587ce545c11e9439cb2cb20c725!}
{!LANG-401b63a984da849d88aa138a9e6bec2d!}

NMG sustav{!LANG-114bfb0b4316a9bbc1069002ba983405!}

Liječenje lijekovima
{!LANG-ea37d288cd031c598319a6515aa96beb!}

{!LANG-eaca57214622126e872f827b64812dbd!}
{!LANG-e64e39b520d22349693711bc2741e8c8!}
{!LANG-7ead2966b38c4fcb1214856b6f0ee0e4!}

{!LANG-ceeb3716f5e2bf1f63bc09d756b00535!}
{!LANG-0ef8f0385245025503afa45ea647967d!}
{!LANG-c8d24f64513756d073cb0eb0b037d24f!}
{!LANG-565659a089338ca8c24b1e57b8043274!}
{!LANG-a302c36dc89334afe0133acf4b38f212!}
{!LANG-3fff0bee7c76e68a813ae0a1cf9666fb!}
{!LANG-e037459370ac359b886ef994b520238f!}
{!LANG-23d643b2231178cf6ef2789c80cade3e!}

{!LANG-ed06f6cb080b66acfbb238de459b3c52!}

{!LANG-577caea6712e8119b275095a08757119!}{!LANG-f9cb796d8aa1621f4fd57a0b99cd69bb!} {!LANG-d99f627a7256b2d519863f9d057e2581!}
{!LANG-1e2d1ba7f9128cd1438cae93392570ba!}

{!LANG-df7b6bed4ede40127f40a4589f79c571!}
{!LANG-83862f0ddb3955931faee0c0b3ec3da6!}
{!LANG-611bf69fb17abf308d52be0366bb430f!}
{!LANG-c2cf23f2dc8cc624818efb86168108d2!}
{!LANG-5217b511246b3b5750e18a2c2978a6fb!}< 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;
{!LANG-fa44b170a95eb6f1a51f8f1577ab0def!}
{!LANG-6081c291a46d0de2046bacd8e30a0fbd!}
{!LANG-8fd867ddc47e24667ece33090e85783a!}

{!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!}

{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}

• {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
• {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
• {!LANG-1a17ed1b702cc78c6f8e7bfe68eab39f!}
• {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
• {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}

{!LANG-13b1a7d5953a52ae76d99ba3329079eb!}
{!LANG-3e02e31567b84aedb4867c885cac96bb!}	{!LANG-a494e7c5051e3cbb8517f2a4106c43a5!}	{!LANG-32e9569a69a0d3c01d4c60ee6008e52b!}
{!LANG-ad63ebd37114aafb83417c372228ca14!}	{!LANG-a494e7c5051e3cbb8517f2a4106c43a5!}	{!LANG-32e9569a69a0d3c01d4c60ee6008e52b!}
{!LANG-009b6567fac1f612ec326a430930340a!}	{!LANG-a494e7c5051e3cbb8517f2a4106c43a5!}	{!LANG-32e9569a69a0d3c01d4c60ee6008e52b!}
{!LANG-e182e8f1e2dcefe4cfb7c1e30af1a3cf!}	{!LANG-a494e7c5051e3cbb8517f2a4106c43a5!}	{!LANG-32e9569a69a0d3c01d4c60ee6008e52b!}
{!LANG-e562ab3cd5f60ec4fd8bbdd10b79bf53!}	{!LANG-f4473a608ef09c6d215ca47b5061863a!}	{!LANG-fbca04c11692e4ae465b0149a635bcb3!}
{!LANG-a573db828276ae879da8d39fa82d2e82!}
{!LANG-b315e5c2d4462d04bfda0ab06d17baf0!}	{!LANG-dd8487d63b36df8a6f47b62d6e191fa0!}	{!LANG-318ac460b90dc06d8d954af2018a5a1c!}
{!LANG-ec5e356c0c147af3ebe13ec3a015e774!}	{!LANG-b3dca8b3fcba3343f552fe156878bb89!}	{!LANG-318ac460b90dc06d8d954af2018a5a1c!}
{!LANG-b42d7e8bfd1d39ccc3bf57510413c826!}	{!LANG-b0961fdac044b1ce9f1350814abf14d3!}	-
{!LANG-5226c02b6f16be8f5e5e19aee6044d8b!}	{!LANG-b0961fdac044b1ce9f1350814abf14d3!}	{!LANG-124cd5fa50e402b6b7e8142b4f6d4902!}
{!LANG-026ead3b56b87fee83b65cd8b40fae5e!}
{!LANG-b7c917e191692f8e71c93f4f4df41f78!}		{!LANG-c49a6d81e79236469b3607c19281c856!}
{!LANG-f43bdf87b8b88813695dc045f676f265!}
{!LANG-d660fee3da07406f145a046b27c1d8d3!}		{!LANG-7679bdfb08ee3e08ae01be10e3971a52!}
{!LANG-071d70bb0e5f0e6f1173302a44812ccf!}		{!LANG-cd8c5246c76002301aa819826e1f145d!}
{!LANG-ff42f151ade3bad42882ccda5e0f23a1!}		{!LANG-6c22ec620c27ac12ede6db29fa3b87a3!}
{!LANG-13410a714dbe355df61834df42ba6274!}
{!LANG-113839489edd019dcbf12922e011680b!}	{!LANG-422c5074b07764a0a449c9f55660da8a!}	{!LANG-b2ccc724b526bc320a035193fa61bab9!}
{!LANG-7ec5a7406fbe6dc530ea5cdd001f3c4f!}