Procjena ozbiljnosti gestoze prema Savelievi. Kasna toksikoza trudnica

E. Yu. Yupatov, I. F. Fatkullin
Kazansko državno medicinsko sveučilište, Odjel za porodništvo i ginekologiju br. 2, Kazan

SVRHA STUDIJE

Optimizacija dijagnoze i terapije preeklampsije, uzimajući u obzir stanje makrohemodinamike.

MATERIJALI I METODE

Da bi se proučila makrohemodinamika u trudnica u odnosu na razvijenu preeklampsiju, proveden je sveobuhvatan dinamički pregled 50 žena s blagom i umjerenom preeklampsijom u 28–36. tjednu trudnoće. Ozbiljnost preeklampsije procijenjena je na bodovnoj ljestvici (Savelyeva G.M., 2000).

Procjena parametara makrohemodinamike provedena je OKO metodom pomoću analizatora parametara cirkulacije krvi "APKO-8-RIC" (LLC "Globus", Rusija). Prije studije, pacijenti su bili u stanju potpunog fizičkog i mentalnog odmora u položaju na lijevoj strani 10 minuta. Zatim je okluzivna mjerna manžeta postavljena na lijevu podlakticu u razini srca. Parametri cirkulacije krvi izmjereni su 3 puta s vremenskim razmakom od 10 minuta između mjerenja. Za analizu su korišteni parametri cirkulacije krvi dobiveni u drugom mjerenju.

Proučavani su sljedeći cirkulacijski parametri:

• pokazatelji krvnog tlaka: dijastolički (DBP), srednji (MAP), sistolički (SBP);
• pokazatelji srčane aktivnosti: minutni volumen (SV) i udarni volumen (SV);
• vaskularni pokazatelji: ukupni periferni vaskularni otpor (OPSS).

S blagom preeklampsijom, 100% trudnica imalo je hiperkinetički tip hemodinamike, a trudnice s umjerenom preeklampsijom imale su eukinetski tip hemodinamike.

Prosječna dob trudnica s blagom gestozom je 26,9 ± 1,0 godina, s umjerenom preeklampsijom 25,1 ± 1,0 godina. Ekstragenitalne bolesti u obje skupine bile su zastupljene hipertenzivnom neurocirkulacijskom distonijom, pretilošću I - II stupnja, blagom miopijom i kroničnim pijelonefritisom u remisiji. Nije bilo značajnih razlika između skupina u pogledu dobi, gestacijske dobi, pariteta, prisutnosti ekstragenitalnih bolesti, laboratorijskih parametara.

Stanje uteroplacentalnog i fetalno-placentnog krvotoka procijenjeno je ultrazvučnom Doppler metodom. Ultrazvučni pregledi obavljeno je na ultrazvučnom skeneru HDI 1000 (SAD). Hemodinamički poremećaji u sustavu "majka - posteljica - fetus" procijenjeni su prema klasifikaciji koju su predložili A. N. Strizhakov i sur. (1998).

Za procjenu intrauterinog stanja fetusa korištena je metoda kardiotokografije pomoću Oxfordovog kardiotokografa. Antenatalni fetalni status procijenjen je pomoću Fisherove ljestvice.

Istraživanje funkcionalnog stanja novorođenčadi provedeno je prema Silvermanovoj ljestvici s procjenom u 1. i 5. minuti života. Utvrđeni su i antropometrijski podaci novorođenčadi.

Statistička obrada dobivenih podataka provedena je prema standardnim programima korištenjem Studentova testa, točna metoda Fisher, c 2 (Pearson).

REZULTATI I NJEGOVA RASPRAVA

Istraživanje makrohemodinamike u žena s fiziološki proteklom trudnoćom pokazalo je da je 25 (83%) imalo hiperkinetički tip hemodinamike, a 5 (17%) imalo je eukinetički tip hemodinamike. Prosječni parametri OKO tijekom fiziološke trudnoće prikazani su u tablici 1.

Tablica 1. Prosječne vrijednosti hemodinamskih parametara prema OKO podacima u trudnica
s fiziološki proteklom trudnoćom, ovisno o vrsti hemodinamike

Proučavanje stanja makrohemodinamike OCO metodom u gestozi omogućilo je otkrivanje značajnih promjena u parametrima sistemske hemodinamike. Analiza parametara cirkulacije krvi nije otkrila značajnu razliku u pokazateljima krvnog tlaka u bolesnika glavne i kontrolne skupine. Indeksi srčane aktivnosti i vaskularni indeksi u bolesnika glavne skupine također se nisu značajno razlikovali od indeksa u kontrolnoj skupini. Prosječni podaci o početnim parametrima hemodinamike prije tretmana dati su u
Tablica 2.

Tablica 2. Prosječne vrijednosti hemodinamskih parametara prema OKO podacima prije liječenja gestoze u trudnica glavne i kontrolne skupine

	Glavna skupina (n \u003d 15)		Kontrolna skupina (n \u003d 35)
	Blaga gestoza (n \u003d 10)	Umjerena gestoza (n \u003d 5)	Blaga preeklampsija (n \u003d 30)	Umjerena gestoza (n \u003d 5)
DBP
oženiti se
VRT
SV
UO
OPSS

Analiza tablice 2 pokazala je da je razvoj preeklampsije u trudnica obje skupine popraćen značajnim porastom u usporedbi s parametrima tijekom fiziološke trudnoće u pokazateljima poput dijastoličkog, sistoličkog krvnog tlaka, srednjeg krvnog tlaka, SV, SV, OPSS (str< 0,05).

Doppler ultrazvuk, koji se koristi za procjenu uteroplacentarnog krvotoka, otkrio je kršenja krvotoka maternice: u glavnoj skupini u 5 (50%) trudnica s blagom gestozom i u 5 (100%) trudnica s umjerenom gestozom, u kontrolnoj skupini - u 10 (33%) i 5 (100%) trudnica.

Kardiotokografija, provedena za procjenu antenatalnog stanja fetusa, pokazala je da je u svim anketiranim skupinama trudnica Fisherov rezultat bio najmanje 8 bodova, što je omogućilo da se fetusovo stanje procijeni kao normalno.

Kako bi se procijenila učinkovitost liječenja gestoze, trudnice su podijeljene u dvije skupine. Skupinu I činilo je 15 trudnica s blagom i umjerenom gestozom koje su se liječile diferencirano, ovisno o vrsti hemodinamike. II. Skupinu sastojalo se od 35 trudnica koje su primale standardni tretman za gestozu (Savelyeva G.M., 2000). Diferencirano liječenje trudnica s preeklampsijom uključivalo je imenovanje b-blokatora (anaprilin) \u200b\u200bza hiperkinetičku hemodinamiku i a-blokatora za eukinetsku hemodinamiku (dopegit 75 mg / dan) u kombinaciji s blokatorom Ca kanala (verapamil 160 mg / dan). Diferencirana terapija i liječenje prema tradicionalnoj shemi provodili su se 7 dana. Nakon liječenja, kako prema standardnoj shemi, tako i nakon diferencirane terapije, sve su trudnice subjektivno primijetile poboljšanje svoje dobrobiti. Nakon tretmana ispitivano je stanje makrohemodinamike OKO metodom čiji su rezultati prikazani u tablici 3.

Tablica 3. Prosječne vrijednosti hemodinamskih parametara prema OKO nakon liječenja preeklampsije u trudnica glavne i kontrolne skupine

Prosječni OKO parametri prije tretmana	Glavna skupina (n \u003d 15)		Kontrolna skupina (n \u003d 35)
	Blaga gestoza (n \u003d 10)	Umjerena gestoza (n \u003d 5)	Blaga preeklampsija (n \u003d 30)	Umjerena gestoza (n \u003d 5)
DBP
oženiti se
VRT
SV				Dakle, analiza ishoda trudnoće i porođaja u pregledanih bolesnica pokazala je porast učestalosti prijevremenih poroda s umjerenom preeklampsijom: u glavnoj skupini - porođaj kod 1 trudnice u 36. tjednu, u kontrolnoj skupini - kod 3 trudnice u 31., 33. i 35. tjednu trudnoće. Glavni uzroci prijevremenih poroda s gestozom različite težine u kontrolnoj skupini bili su povezani s neučinkovitošću terapije, pogoršanjem stanja trudnica, što nije dopuštalo daljnje produljenje trudnoće. Procjena novorođenčadi na Silvermanovoj ljestvici pri rođenju pred majkom nije se značajno razlikovala među skupinama i iznosila je 7,7 ± 0,3 boda u 1. minuti života u slučaju blage gestoze i 8,7 ± 0,3 boda u 5. minuti. bodova. S gestozom prosječnog stupnja, rezultati su bili znatno niži od vrijednosti dobivenih s blagim stupnjem bolesti, i prosječno su iznosili 5,6 ± 0,7 bodova u 1. minuti i 7,8 ± 0,3 boda u 5. minuti ( str< 0, 05). Doppler ultrazvuk proveden nakon tretmana pokazao je poboljšanje stanja uteroplacentarnog krvotoka u ispitivanoj skupini u 4 žene s blagim tijekom gestoze i u 2 žene s umjerenim tijekom gestoze. U kontrolnoj skupini nije zabilježeno poboljšanje parametara protoka krvi u maternici. ZAKLJUČAK Volumetrijska kompresijska oscilometrija omogućuje objektivnu procjenu stanja makrohemodinamike ovisno o težini preeklampsije, utvrđivanje vrste hemodinamike u trudnica i praćenje učinkovitosti terapije. Diferencirani pristup antihipertenzivnoj terapiji preeklampsije omogućuje povećanje učinkovitosti liječenja, a time i poboljšanje ishoda trudnoće za majku i fetus.

Toksikoza i preeklampsija su patološka stanja trudnoće koja se manifestiraju samo tijekom trudnoće i u pravilu nestaju nakon prekida ili u ranom postporođajnom razdoblju.

U njoj se mogu očitovati komplikacije povezane s trudnoćom rani datumi, češće u prva 3 mjeseca, tada se nazivaju toksikoza. Ako su klinički simptomi najizraženiji u II i III tromjesečju, onda je to češće gestoza.

Većinu oblika toksikoze prate dispeptični poremećaji i poremećaji svih vrsta metabolizma, gestoze - promjene u krvožilnom sustavu i protoku krvi. Toksikoza uključuje povraćanje trudnica (blago, umjereno, prekomjerno) i salivaciju (ptijalizam), gestozu - vodenu kap trudnica, gestozu različite težine, preeklampsiju, eklampsiju. Rjeđi oblici toksikoze su dermopatija (dermatoza), tetanija, bronhijalna astma, hepatoza, osteomalacija trudnica itd.

TOKSIKOZA

Povraćanje trudnica.Etiologija nije u potpunosti shvaćena. Najčešća neurorefleksna teorija prema kojoj važnu ulogu u razvoju bolesti igraju poremećaji odnosa između središnjeg živčanog sustava i unutarnji organi... Neophodna je prevladavanje pobude u subkortikalnim strukturama središnjeg živčanog sustava (retikularna formacija, centri regulacije produljene moždine). U tim su područjima smješteni centar za povraćanje i zona okidača kemoreceptora koji reguliraju emetički čin. Uz njih su dišni, vazomotorni, slinovni centri, jezgre njušnog sustava mozga. Blizina smještaja tih centara uzrokuje istodobnu pojavu mučnine i brojnih popratnih autonomnih poremećaja: pojačano slinjenje, produbljivanje disanja, tahikardija, bljedilo kože uslijed grča perifernih žila.

Prevladavanje uzbuđenja u subkortikalnim strukturama mozga s pojavom vegetativne reakcije povezano je s patološkim procesima u genitalijama (upalnim bolestima) koji remete receptorski aparat maternice. Moguće ga je oštetiti i jajašcem. To se opaža kada se fiziološki odnosi majčinog organizma i trofoblasta naruše u ranoj fazi trudnoće.

Autonomni poremećaji u ranoj trudnoći mogu biti uzrokovani hormonalnim poremećajima, posebice povećanjem razine hCG. Kod više poroda i cističnog zanosa, kada se oslobodi velika količina hCG, osobito često se opaža povraćanje trudnica.

Kronične bolesti gastrointestinalnog trakta, jetre, astenični sindrom predisponiraju za razvoj toksikoze.

U patogenezipovraćanje trudnica, presudna je veza kršenje neuroendokrine regulacije svih vrsta metabolizma, što dovodi do djelomičnog (ili potpunog) gladovanja i dehidracije. Progresijom bolesti ravnoteža vode i soli (hipokalemija), metabolizam ugljikohidrata, masti i bjelančevina u majčinom tijelu postupno se narušavaju u pozadini sve veće dehidracije, iscrpljenosti i gubitka težine. Post u početku iscrpljuje zalihe glikogena u jetri i drugim tkivima. Tada se smanjuju endogeni resursi ugljikohidrata, aktiviraju se kataboličke reakcije, povećava se metabolizam masti i bjelančevina. U pozadini inhibicije aktivnosti enzimskih sustava, disanja tkiva, energetske potrebe majčinog tijela zadovoljavaju se zbog anaerobne razgradnje glukoze i aminokiselina. U tim uvjetima b-oksidacija masnih kiselina je nemoguća, stoga se u tijelu nakuplja podoksidirani metaboliti metabolizma masti - ketonska tijela (aceton, acetooctena i b-hidroksi-maslačna kiselina), koji se izlučuju mokraćom. Uz to, ketoza je podržana pojačanom anaerobnom razgradnjom ketogenih aminokiselina. U toj se pozadini razvija ketonurija, smanjuje se oksigenacija arterijske krvi i DZS prebacuje prema acidozi.

Promjene u organima trudnice prvo su funkcionalne, a zatim, kako se povećavaju dehidracija, kataboličke reakcije, opijenost podoksidiranim proizvodima, prelaze u distrofične - u jetri, bubrezima i drugim organima. Poremećene su proteinske, antitoksične, pigmentne i druge funkcije jetre, izlučujuća funkcija bubrega, a potom se uočavaju distrofične promjene u središnjem živčanom sustavu, plućima, srcu.

Klinička slika. Povraćanje trudnica često se opaža (u 50-60%) kao manifestacija nekomplicirane trudnoće, a u 8-10% slučajeva to je komplikacija trudnoće (toksikoza). Kada normalna trudnoća mučnina i povraćanje mogu biti najviše 2-3 puta dnevno ujutro, češće natašte. To ne krši opće stanje žene, nije potrebno liječenje. U pravilu, na kraju placentacije mučnina i povraćanje prestaju za 12-13 tjedana.

Toksikoza uključuje povraćanje, koje je neovisno o unosu hrane, popraćeno smanjenjem apetita, promjenom okusa i mirisa, slabošću, a ponekad i gubitkom kilograma. Razlikovati povraćanje trudnica blaga, umjerena i pretjerano... Ozbiljnost povraćanja određuje se kombinacijom povraćanja i poremećaja u tijelu ( metabolički procesi, funkcije najvažnijih organa i sustava).

Blago povraćanje ne razlikuje se puno od one u nekompliciranoj trudnoći, ali se javlja do 4-5 puta dnevno, popraćeno gotovo stalnim osjećajem mučnine. Unatoč povraćanju, dio hrane se zadržava i ne dolazi do značajnog gubitka kilograma u trudnica. Gubitak kilograma iznosi 1-3 kg (do 5% od izvorne težine). Opće je stanje i dalje zadovoljavajuće, ali moguća je apatija i smanjena izvedba. Hemodinamički parametri (puls, krvni tlak) u većine trudnica ostaju u granicama normale. Ponekad postoji umjerena tahikardija (80-90 u minuti). Morfološki sastav krvi nije promijenjen, diureza je bila normalna. Acetonurija je odsutna. Lagano povraćanje brzo reagira na liječenje ili nestaje samo od sebe, no u 10-15% trudnica pojačava se i može napredovati u sljedeću fazu.

Umjereno povraćanje(umjereno) javlja se do 10 puta dnevno ili više. Opće se stanje pogoršava, metabolički poremećaji razvijaju se s ketoacidozom. Povraćanje je često popraćeno salivacijom, što rezultira dodatnim značajnim gubitkom tekućine i hranjivih sastojaka. Dehidracija napreduje, tjelesna se težina smanjuje na 3-5 kg \u200b\u200b(6% od izvorne težine). Opće se stanje trudnica pogoršava, postoji značajna slabost i apatija. Koža je blijeda, suha, jezik je obložen bjelkastim cvatom, suh. Tjelesna temperatura je subfebrilna (ne viša od 37,5 ° C), opažaju se tahikardija (do 100 u minuti) i hipotenzija. Test krvi može otkriti blagu anemiju, primijećena je metabolička acidoza. Diureza je smanjena, u mokraći može biti acetona. Zatvor je čest. Prognoza je općenito dobra, ali je potrebno liječenje.

Pretjerano povraćanje je rijedak i popraćen je disfunkcijom vitalnih organa i sustava sve do razvoja distrofičnih promjena u njima uslijed jake opijenosti i dehidracije. Povraćanje se događa do 20 puta dnevno, žena pati od obilnog saliviranja i stalne mučnine. Opće stanje je ozbiljno. Postoje slabost, glavobolja, vrtoglavica, tjelesna težina se brzo smanjuje (do 2-3 kg tjedno, preko 10% od izvorne tjelesne težine). Sloj potkožne masti nestaje, koža postaje suha i mlohava, jezik i usne su suhi, iz usta se osjeća miris acetona, tjelesna temperatura je subfebrilna, ali može porasti i do 38 ° C, javljaju se teška tahikardija, hipotenzija. Diureza se naglo smanjuje.

U krvi se povećava zaostali dušik, urea, bilirubin, hematokrit i leukociti. Istodobno, dolazi do smanjenja sadržaja albumina, kolesterola, kalija, klorida. Pri analizi urina, proteina i cilindrurije određuje se urobilin, otkrivaju se žučni pigmenti, eritrociti i leukociti. Reakcija urina na aceton je oštro pozitivna.

Prognoza pretjeranog povraćanja nije uvijek dobra. Indikacije za hitni prekid trudnoće su: porast slabosti, adinamija, euforija ili delirij, tahikardija do 110-120 u minuti, hipotenzija do 90-

80 mmHg Umjetnost, žutost kože i bjeloočnica, bolovi u desnom hipohondriju, smanjenje izlučenog urina na 300-400 ml / dan, hiperbilirubinemija unutar 100 μmol / l, povećana razina zaostalog dušika, uree, proteinurije, cilindrurije.

Dijagnostika.Nije teško dijagnosticirati povraćanje tijekom trudnoće. Da bi se utvrdila ozbiljnost povraćanja trudnica, uz klinički pregled pacijenta, opću analizu krvi i urina, određuje se sadržaj bilirubina u krvi, zaostali dušik i urea, hematokrit, elektroliti (kalij, natrij, kloridi), ukupni protein i proteinske frakcije, transaminaze, pokazatelji DZS-a, glukoza, protrombin. U mokraći se određuje razina acetona, urobilina, žučnih pigmenata i proteina. Uz značajnu dehidraciju i zadebljanje krvi, mogu postojati lažni normalni pokazatelji sadržaja hemoglobina, eritrocita, proteina. Stupanj dehidracije određuje se razinom hematokrita. Hematokrit veći od 40% ukazuje na ozbiljnu dehidraciju.

Liječenjebolesnici s blagim povraćanjem mogu se obavljati ambulantno, umjereno i ozbiljno povraćanje - u bolnici. Dijeta je od velike važnosti. U vezi sa smanjenjem apetita, preporučuje se raznolika hrana u skladu sa ženinom željom. Hrana bi trebala biti lako probavljiva, sadržavati veliku količinu vitamina. Daje se ohlađen, u malim obrocima svaka 2-3 sata.Pacijent treba jesti ležeći u krevetu. Alkalna mineralna voda propisuje se u malim količinama 5-6 puta dnevno.

Medicinski tretman povraćanja trudnica trebao bi biti sveobuhvatan. Propisati lijekove koji reguliraju funkciju središnjeg živčanog sustava i blokiraju gag refleks, sredstva za infuziju za rehidraciju, detoksikaciju i parenteralnu prehranu, lijekove koji normaliziraju metabolizam.

Da bi se normalizirala funkcija središnjeg živčanog sustava, terapijski i zaštitni režim i uklanjanje negativnih emocija nisu od male važnosti. Kada je hospitaliziran, preporučljivo je smjestiti pacijenta u zaseban odjel kako bi se isključilo refleksno povraćanje.

Na početku liječenja, s kratkim razdobljem trudnoće, kako bi se isključio negativan učinak lijekova na jajnu stanicu, poželjno je propisivati \u200b\u200blijekove koji nisu lijekovi. Da bi se uspostavilo funkcionalno stanje moždane kore i uklonile autonomne disfunkcije, indicirane su središnja elektroanalgezija, akupunktura, psiho- i hipnoterapija. Metode liječenja koje nisu lijekovi dovoljne su za blago povraćanje trudnica, a za umjereno i ozbiljno mogu smanjiti dozu lijekova.

U nedostatku učinka, koriste se lijekovi koji izravno blokiraju gag refleks: lijekovi koji utječu na različite neurotransmiterske sustave produljene moždine: m-antiholinergici (atropin), antihistaminici (tavegil), blokatori dopaminskih receptora (neuroleptici - haloperidol, droperidol, derivati \u200b\u200bfenotiazina

torecan), kao i izravni antagonisti dopamina (relan, cerucal).

Infuzijska terapija povraćanja uključuje upotrebu uglavnom kristaloida za rehidraciju i parenteralnu prehranu. Od kristaloida koriste se Ringer-Lockeova otopina, trisol i klorosalt. Za parenteralnu prehranu uzimaju se otopine glukoze i aminokiselina (alvezin, hidrolizin). Kako bi se glukoza bolje asimilirala, uputno je davati inzulin u malim dozama. Količina lijekova za parenteralnu prehranu trebala bi biti najmanje 30-35% ukupnog volumena infuzije.

Sa smanjenjem ukupnog volumena proteina u krvi na 5,0-5,5 g / l, pokazuje se 5-10% albumina na 200 ml.

Ukupni volumen infuzione terapije iznosi 1-3 litre, ovisno o težini toksikoze i tjelesnoj težini pacijenta. Kriteriji za dostatnost infuzione terapije su smanjenje dehidracije i porast turgora kože, normalizacija hematokrita i povećanje izlučenog urina.

U pozadini infuzione terapije propisani su lijekovi koji normaliziraju metabolizam, uglavnom riboflavin mononukleotid (1 ml 1% otopine intramuskularno); vitamin C (do 5 ml 5% otopine intramuskularno), slezin 2 ml (intramuskularno).

Kompleksna terapija nastavlja se sve dok povraćanje ne prestane, opće stanje se normalizira i tjelesna težina postupno povećava. Liječenje blagog do umjerenog povraćanja tijekom trudnoće gotovo je uvijek učinkovito. Prekomjerno povraćanje trudnica s neučinkovitošću složene terapije tijekom 3 dana pokazatelj je prekida trudnoće.

Salivacija.Slinjenje ( rtdaljasm) sastoji se u povećanom lučenju sline i gubitku značajne količine tekućine - do 1 l / dan. To može biti neovisna manifestacija toksikoze ili pratiti povraćanje trudnica. U razvoju salivacije nisu važne samo promjene u središnjem živčanom sustavu, već i lokalne smetnje u slinovnicama i kanalima pod utjecajem hormonalnih promjena. Estrogeni djeluju aktivirajuće na epitelnu sluznicu usne šupljine, uzrokujući lučenje sline. S jakim saliviranjem, apetit se smanjuje, zdravlje se pogoršava, javlja se maceracija kože i sluznice usana, pacijent gubi na težini, poremećen je san; zbog značajnog gubitka tekućine pojavljuju se znakovi dehidracije.

Liječenje.Sa salivacijom se provodi u osnovi isti tretman kao i kod povraćanja (psihoterapija, fizioterapijski postupci, infuzija otopina itd.). Preporučuje se stacionarno liječenje. Propisati sredstva koja reguliraju funkciju živčanog sustava, metabolizam, s lijekovima za dehidraciju - infuziju. Istodobno se preporučuje ispiranje usta infuzijom kadulje, kamilice, mentola. Uz jaku salivaciju, atropin se može primijeniti supkutano po 0,0005 g 2 puta dnevno. Da bi se spriječila maceracija, koža lica namaže se vazelinom. Drooling je obično izlječiv. Nakon njegovog uklanjanja trudnoća se normalno razvija.

Žuticapovezano s trudnoćom može biti posljedica kolestaze, akutne masne hepatoze.

Kada kolestaza trudnica se žali na žgaravicu, ponavljane mučnine, pruritus, ponekad generaliziran. Blaga do umjerena žutica, iako je simptom povremen. Laboratorijski znakovi kolestaze: povećana aktivnost ALT, AST, ALP, izravni bilirubin. Za liječenje kolestaze propisana je dijeta s ograničenim prženim (tablica br. 5), koleretički lijekovi, uključujući one biljnog podrijetla, lijekovi koji sadrže esencijalne masne kiseline, intravenozno se ubrizgavaju s kristaloidima.

Akutna masna hepatoza trudnicačešće se razvija u primarnih trudnica. Tijekom bolesti razlikuju se dva razdoblja. Prva je anicteric -

može trajati od 2 do 6 tjedana. Primjećuju se smanjenje ili nedostatak apetita, slabost, žgaravica, mučnina, povraćanje i bol u epigastričnoj regiji, pruritus, gubitak težine. Drugi stadij bolesti je ikteričan. Ova posljednja faza izražena je kliničkom slikom zatajenja jetre i bubrega: žutica, oligoanurija, periferni edem, nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama, krvarenje, antenatalna fetalna smrt. Biokemijski biljezi akutne masne hepatoze su hiperbiliruminemija uslijed izravne frakcije, hipoproteinemija (ispod 6 g / l), hipofibrinogenemija (ispod 200 g / l). Teška trombocitopenija je nekarakteristična, porast aktivnosti transaminaza je beznačajan. Uz ovu komplikaciju u trudnoći, jetrena koma često se razvija s oštećenom funkcijom mozga - od manjih oštećenja svijesti do dubokog gubitka s inhibicijom refleksa.

Akutna masna hepatoza trudnica indikacija je za hitan porod. Intenzivna predoperativna infuzija-transfuzija, hepatoprotektivni pripravak (10% otopina glukoze u kombinaciji s makrodozama askorbinske kiseline - do

10 g / dan), nadomjesna terapija [svježe smrznuta plazma najmanje 20 ml / (kg / dan)].

GESTOZA

Gestoza je komplikacija trudnoće povezana s generaliziranim angiospazmom, što dovodi do dubokih poremećaja funkcije vitalnih organa i sustava. Učestalost gestoze je 13-18% svih rođenih.

Najtipičnije kliničke manifestacije gestoze uključuju trijadu simptoma: povišeni krvni tlak, proteinurija, edem. Ponekad postoji kombinacija dva simptoma: hipertenzije i proteinurije, hipertenzije i edema, edema i proteinurije.

Trenutno se izraz "hipertenzija izazvana trudnoćom" koristi za označavanje preeklampsije u nekim zemljama ili preeklamsije u većini zemalja, uključujući Sjedinjene Države. Preeklampsija različite težine podrazumijeva se kao sva gore navedena stanja koja prethode eklampsiji.

Kasna toksikoza trudnica bila je ranije općeprihvaćena u našoj zemlji, faze razvoja i oblici manifestacije označeni su kao edemi trudnica, nefropatija, preeklampsija, eklampsija.

Trenutno Rusko udruženje opstetričara i ginekologa predlaže upotrebu izraza "gestoza", slijedeće klasifikacije.

Dropsija trudnica; gestoza različite težine:

Blaga - težina gestoze određuje se na ljestvici (tablica 20.1).

Prosječno 8-11 bodova,

Ozbiljnih 12 bodova ili više;

Preeclampsia;

Eklampsija.

U skladu s tim, izvršene su neke promjene u klasifikaciji koju je predložio ICD (tablica 20.2.) Za pravodobnu dijagnozu bolesti gestoze važno je utvrditi pretklinički stadij ("pregestoza").

Tablica 20.1. Procjena težine gestoze u trudnica u bodovima

Simptomi	Bodovi
		Na potkoljenice ili patološki debljanje	Na potkoljenice, ispred	Generali pozvao
Proteinurija				1.0 i više
Sistolički BP (mmHg)
Dijastolički BP (mmHg)
Vrijeme pojave gestoza (tjedni)		36-40 tjedana ili		24-30 tjedana i ranije
			Zaostajući	3-4 tjedna. i više
bolesti		Manifestacija bolesti prije trudnoće	Manifestacija bolesti trudnoća	Manifestacija bolesti prije i tijekom trudnoće

Do 7 b - lagani st., 8-11 b - srednji st., 12 b i više - teški st.

Tablica 20.2. Klasifikacija gestoze prema ICD-u i predložila Rusko udruženje opstetričara i ginekologa

* Ozbiljnost gestoze određuje se priloženom ljestvicom.

Da bi se utvrdila ozbiljnost preeklampsije, predložena je modificirana GM ljestvica. Savelieva i sur. Ovisno o prisutnosti ili odsutnosti pozadinskih uvjeta, gestoza se dijeli na "čistu" i "kombiniranu".

"Čista" se smatra preeklampsijom, koja se javlja u trudnica s nedijagnosticiranim ekstragenitalnim bolestima. Ova je podjela u određenoj mjeri proizvoljna, jer se ekstragenitalne bolesti često javljaju latentno (na primjer, latentni pijelonefritis, vegetativno-vaskularna distonija, hormonalni poremećaji, urođene greške hemostaze). "Čista" gestoza javlja se u 20-30% trudnica. Češće postoji kombinirana gestoza, koja se javlja u trudnica u pozadini prethodne bolesti. Najnepovoljniji tijek gestoze u trudnica s hipertenzijom, bolestima bubrega, jetre, endokrinopatijama, metaboličkim sindromom.

Etiologijagestoza nije utvrđena. Neurogeni, hormonski, imunološki, placentni i genetski čimbenici smatraju se pretpostavljenim razlozima za razvoj gestoze.

Promjene u osnovi razvoja gestoze postavljaju se u ranim fazama trudnoće. Ako se poremeti otpor mehanizama koji osiguravaju toleranciju majčinog organizma na fetalne antigene, što se češće promatra s homozigotnošću prema HLA sustavu (češće HLA-B), blokirana je početna veza reakcija transplacentarne imunosti - proces prepoznavanja T-stanica antigenih razlika između tkiva majke i posteljice. Kao rezultat toga, formiraju se čimbenici koji doprinose inhibiciji migracije trofoblasta u žile maternice. U ovom slučaju, vijugave maternične arterije ne prolaze kroz morfološke promjene karakteristične za trudnoću. Oni ne transformiraju mišićni sloj. Navedene morfološke značajke spiralnih žila maternice, kako trudnoća odmiče, predisponiraju ih na grč, smanjenje intervillous protoka krvi i hipoksiju tkiva posteljice, što pospješuje aktivaciju čimbenika koji dovode do poremećaja strukture i funkcije endotela ili smanjenja spojeva koji štite endotelij od oštećenja (shema 20.1).

Shema 20.1. Čimbenici koji doprinose oštećenju endotela u gestozi

Promjene u endotelu tijekom gestoze su specifične. Razvija se svojevrsna endotelioza, koja se izražava u oticanju citoplazme taloženjem fibrina oko bazalne membrane i unutar natečene endotelne citoplazme. Endotelioza je u početku lokalna, oštećuje žile posteljice i maternice, a zatim postaje organ i širi se na bubrege, jetru i druge organe.

Poremećaj endotela dovodi do niza promjena koje određuju kliničku sliku gestoze.

Endotel-ovisna dilatacija je oštećena, jer je u zahvaćenom endotelu blokirana sinteza vazodilatatora: prostaciklin, endotelni opuštajući faktor (dušikov oksid), bradikinin. Kao rezultat, prevladava učinak vazokonstriktora zbog tromboksana sintetiziranog u trombocitima. Prevladavanje vazokonstriktora doprinosi vazospazmu i hipertenziji.

Osjetljivost žila na vazoaktivne tvari raste, jer je oštećenjem endotela u ranim fazama bolesti izložena mišićno-elastična membrana žila s receptorima za vazokonstriktore koji se nalaze u njoj.

Smanjena svojstva tromborezistencije krvnih žila. Oštećenje endotela smanjuje njegov antitrombotički potencijal kao rezultat oslabljene sinteze trombomodulina, tkivnog aktivatora plazminogena, povećane agregacije trombocita, nakon čega slijedi razvoj kronične diseminirane intravaskularne koagulacije.

Aktiviraju se upalni čimbenici, posebno stvaranje peroksidnih radikala, čimbenika nekroze tumora, koji zauzvrat dodatno remete morfološku strukturu endotela.

Vaskularna propusnost se povećava. Poraz endotela, zajedno s promjenom sinteze aldosterona i zadržavanjem natrija i vode u stanicama, hipoproteinemija u razvoju doprinosi patološkoj propusnosti krvožilnog zida i oslobađanju tekućine iz žila. Kao rezultat, stvaraju se dodatni uvjeti za generalizirani grč, hipertenziju i edeme.

Razvijajuća se endotelna disfunkcija i promjene uzrokovane time dovode do poremećaja svih veza mikrocirkulacije tijekom gestoze (shema 20.2).

Shema 20.2. Poremećaji mikrocirkulacije u gestozi

U pozadini progresije vazospazma, hiperkoagulacije, povećane agregacije eritrocita i trombocita, viskoznosti krvi, formira se kompleks poremećaja mikrocirkulacije, što dovodi do hipoperfuzije vitalnih organa: jetre, bubrega, posteljice, mozga itd.

Uz vazospazam, oštećena reološka i koagulacijska svojstva krvi u razvoju hipoperfuzije organa, važnu ulogu imaju promjene u makrohemodinamici, smanjenje volumena pokazatelja središnje hemodinamike: udarnog volumena, minutnog volumena, volumena cirkulirajuće krvi (BCC), koji su mnogo manji od onih u fiziološkom tijeku trudnoće. Niske vrijednosti BCC u gestozi posljedica su generalizirane vazokonstrikcije i smanjenja krvožilnog korita, te povećane propusnosti krvožilne stijenke i ispuštanja tekućeg dijela krvi u tkivo. Drugi razlog povećanja količine intersticijske tekućine tijekom gestoze je neravnoteža koloidno-osmotskog tlaka plazme i tkiva koja okružuju žile, što je uzrokovano hipoproteinemijom, s jedne strane, i zadržavanjem natrija u tkivima, a posljedično i porastom njihove hidrofilnosti, s druge strane. Kao rezultat toga, u trudnica s gestozom - hipovolemijom stvara se paradoksalna kombinacija u pozadini velike količine zadržavanja tekućine (do 15,8-16,6 litara) u intersticiju, što pogoršava smanjenje mikrocirkulacije.

Razvijanje vazospazma, kršenje reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora, hipovolemija čine hipokinetički tip cirkulacije krvi karakterističan za većinu trudnica s teškom gestozom.

Distrofične promjene u tkivima vitalnih organa uglavnom su posljedica kršenja funkcije matrice i barijere staničnih membrana.

Promjene u matričnoj funkciji membrana krše mehanizam djelovanja različitih membranskih proteina (transport, enzim, hormonski receptori, antitijela i proteini povezani s imunitetom), što dovodi do promjene funkcije staničnih struktura.

Kršenje barijerne funkcije lipidnog dvosloja membrana povezano je s promjenom funkcioniranja kanala za ione, prvenstveno kalcij, kao i natrij, kalij, magnezij. Masivan prijenos kalcija u stanicu dovodi do nepovratnih promjena u njoj, s jedne strane do energetske gladi i smrti, a s druge strane, uz kontrakturu mišića i vazospazam. Moguće je da je eklampsija, koja je kontraktura prugastih mišića, uzrokovana oštećenjem propusnosti membrane i masivnim kretanjem kalcija u stanicu ("kalcijev paradoks"). U eksperimentu magnezij, koji je antagonist kalcija, sprječava razvoj ovog procesa.

Kako gestoza napreduje, u tkivima vitalnih organa razvija se nekroza. Uzrokovane su hipoksičnim promjenama kao kraj hipoperfuzije.

Gestozu gotovo uvijek prati ozbiljna disfunkcija bubreg - od proteinurije do akutnog zatajenja bubrega. Patomorfološke promjene povezane s gestozom u najvećoj se mjeri protežu na tubularni aparat (slika glomerularno-kapilarne endotelioze), što se izražava degeneracijom zamotanih tubula, u nekim slučajevima deskvamacijom i dezintegracijom bubrežnih epitelnih stanica. Ovu sliku dopunjuju žarišna krvarenja i krvarenja u malim točkama ispod bubrežne kapsule, u parenhimu -

uglavnom u srednjoj zoni, rijetko u meduli, kao i u sluznici čaški i zdjelice.

Promjene u jetra nastaju kao rezultat kroničnih poremećaja cirkulacije koji se izražavaju u parenhimskoj i masnoj degeneraciji hepatocita, nekrozi jetre i krvarenjima. Nekroza može biti i žarišna, mala i opsežna. Krvarenja su često višestruka, različitih veličina, u kombinaciji s subkapsularnim hematomima, prekomjernim naprezanjem vlaknaste membrane jetre (glisonova kapsula) sve do njenog pucanja.

Funkcionalne i strukturne promjene veliki mozak s gestozom se jako razlikuju. Kao i u drugim organima, oni su uzrokovani oštećenom mikrocirkulacijom, pojavom tromboze u posudama s razvojem degenerativnih promjena u živčanim stanicama, perivaskularne nekroze. Istodobno se razvijaju krvarenja u malim točkama ili u malim žarištima. Karakterizira cerebralni edem s povišenim intrakranijalnim tlakom, posebno u teškoj gestozi. Kompleks ishemijskih promjena u konačnici može izazvati napad eklampsije.

S gestozom u trudnica uočavaju se izražene promjene u posteljici: obliteracijski endarteritis, edem strome resica, tromboza žila i intervillous prostora, nekroza pojedinih resica, žarišta krvarenja, masna degeneracija tkiva posteljice. Te promjene dovode do smanjenja uteroplacentarnog krvotoka, infuzione i transfuzijske insuficijencije posteljice, zastoja fetalnog rasta i njegove kronične hipoksije.

Klinička prezentacija i dijagnoza.Pretklinička faza očituje se kao kompleks promjena otkrivenih laboratorijskim i dodatnim istraživačkim metodama prije pojave kliničke slike bolesti. Promjene se mogu dogoditi od 13-15 tjedana. Objektivni znakovi uključuju smanjenje broja trombocita tijekom trudnoće, hiperkoagulaciju u staničnim i plazemskim vezama hemostaze, smanjenje razine antikoagulansa (endogeni heparin, antitrombin III), limfopenija, povećanje razine fibronektina u plazmi i smanjenje 2-mikroglobulin-markera endotelnih endogela. Dopplerometrijom se utvrđuje smanjenje protoka krvi u lučnim arterijama maternice. O pretkliničkom stadijumu gestoze svjedoče 2-3 promijenjena biljega.

Dropsija trudnica je najraniji simptom gestoze. Zadržavanje tekućine u tijelu u ranim fazama razvoja bolesti više je povezano s poremećajem ravnoteže vode i soli, zadržavanjem natrijevih soli, povećanom propusnošću krvožilnog zida kao posljedicom oštećenja endotela i hormonalnom disfunkcijom (povećana aktivnost aldosterona i antidiuretskog hormona).

Razlikovati skriveni i očiti edem. Skriveni edem označava:

Patološki (300 g ili više tjedno) ili nejednaki tjedni porast tjelesne težine;

Smanjenje izlaza urina na 900 ml ili manje uz normalno opterećenje vodom;

Nokturija;

Pozitivan "simptom prstena" (prsten, koji se obično nosi na srednjem ili prstenjakom, mora se nositi na malom prstu).

U pogledu prevalencije razlikuju se stupnjevi očitih edema: I stupanj - edem donjih ekstremiteta; II stupanj - edem donjih ekstremiteta i trbuha; III stupanj - oticanje nogu, zidova trbuha i lica; IV stupanj - anasarka.

Oticanje obično započinje u području gležnja, a zatim se postupno širi prema gore. U nekih žena, istodobno s gležnjevima, lice počinje oticati, što postaje napuhnuto. Crte lica grube, posebno zamjetne otekline na kapcima. Kad se edem proširi na trbuh, iznad pubisa nastaje tijestast jastuk. Često su usne natečene. Ujutro je oteklina manje primjetna jer se tijekom noćnog odmora tekućina ravnomjerno raspoređuje po tijelu. Danju (zbog okomitog položaja) edem se spušta na donje udove, donji dio trbuha. Moguće je nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama.

Čak i s jakim edemima, opće stanje i dobrobit trudnica ostaju dobri, ne podnose pritužbe i u kliničkim i laboratorijskim studijama nisu utvrđena značajnija odstupanja od norme. Brojni opstetričari smatraju edem fiziološkim fenomenom, jer on ne utječe značajno na ishod trudnoće, perinatalni morbiditet i smrtnost ako majka nema hipertenziju i proteinuriju. Međutim, samo u 8-10% bolesnika edematozni sindrom ne prelazi u sljedeću fazu bolesti, u ostatku se hipertenzija i proteinurija pridružuju edemu, stoga bi edem trebalo pripisati patološkom fenomenu.

Dijagnoza vodenjaka u trudnica temelji se na otkrivanju edema koji ne ovisi o ekstragenitalnim bolestima. Za ispravnu procjenu vodenice kod trudnica potrebno je isključiti bolesti kardiovaskularnog sustava i bubrega, kod kojih je također moguće zadržavanje tekućine u tijelu.

Gestoza uključuje trijadu simptoma: hipertenzija, proteinurija, otvoreni ili latentni edem. Često postoje samo dva simptoma.

Hipertenzija jedan je od važnih kliničkih znakova gestoze, odražava ozbiljnost angiospazma. Brojevi krvnog tlaka na početku su važni. O hipertenziji trudnica svjedoči porast sistoličkog krvnog tlaka za 30 mm Hg. Art., A dijastolički - za 15 mm Hg. Umjetnost. i više u odnosu na original. S napredovanjem gestoze, krvni tlak može biti pretjerano izražen - 190/100 mm Hg. Umjetnost. Od posebne je važnosti porast dijastoličkog tlaka i pad pulsnog tlaka, koji je obično jednak prosjeku od 40 mm Hg. Umjetnost. Značajno smanjenje pulsnog tlaka ukazuje na izraženi grč arteriola i prognostički je nepovoljno. Porast dijastoličkog krvnog tlaka izravno je proporcionalan smanjenju protoka placente u odnosu na učestalost hipoksije pladze do njezine smrti. Čak i lagani porast sistoličkog tlaka s visokim dijastoličkim i niskim pulsnim tlakom može pridonijeti preeklampsiji i eklampsiji. Teške posljedice gestoze (krvarenje, prerano odvajanje normalno smještene posteljice, antenatalna fetalna smrt) ponekad nisu uzrokovane visokim krvnim tlakom, već njegovim oštrim fluktuacijama.

Za ispravnu procjenu hipertenzije uzima se u obzir srednji arterijski tlak (MAP) koji se izračunava po formuli:

SBP \u003d (BP syst + 2 BP dist) / 3

Normalni SBP je 90-100 mm Hg. Umjetnost. Arterijska hipertenzija dijagnosticira se kada je SBP 105 mm Hg. Umjetnost. ili više.

Proteinurija (pojava proteina u mokraći) važan je dijagnostički i prognostički znak gestoze. Progresivan porast proteinurije ukazuje na pogoršanje tijeka bolesti. S gestozom se sediment obično ne pojavljuje u mokraći, kao kod bubrežnih bolesti (eritrociti, voštani cilindri, leukociti).

Istodobno s razvojem trijade simptoma u trudnica, diureza se smanjuje. Dnevna količina urina smanjuje se na 400-600 ml ili manje. Što se manje izlučuje urina, to je lošija prognoza bolesti. Neispravljena oligurija može ukazivati \u200b\u200bna zatajenje bubrega.

Uz ove simptome, stanje trudnica i ishod trudnoće određuju i dodatni čimbenici, posebno trajanje bolesti. Dugotrajna gestoza, čiji se simptomi pojave prije 20. tjedna, otporna je na terapiju u gotovo 80% slučajeva. Rani početak i produljeni tijek bolesti u 65% slučajeva dovode do zastoja u razvoju fetusa, što također utječe na tijek, napredovanje i težinu bolesti.

Ozbiljnost stanja trudnica s gestozom također ovisi o ekstragenitalnoj patologiji, u kojoj traje dugotrajan tečaj s čestim recidivima, unatoč terapiji koja je u tijeku. Stanje trudnica s gestozom procjenjuje se u bodovima na ljestvici prikazanoj u tablici. 1. Blaga preeklampsija procjenjuje se na 7 bodova ili manje, umjerena - 8-11 bodova, teška - 12 bodova ili više. Rezultat se može promijeniti tijekom terapije.

Preeklampsija je kratkotrajni interval prije razvoja napadaja (eklampsija) i popraćen je disfunkcijom vitalnih organa s pretežnom lezijom središnjeg živčanog sustava.

U pozadini simptoma gestoze u preeklampsiji pojavljuju se 1-2 od sljedećih simptoma:

Težina u zatiljku i / ili glavobolja;

Oštećenje vida: njegovo slabljenje, pojava "vela" ili "magle" pred očima, bljeskave muhe ili iskre;

Mučnina, povraćanje, bolovi u nadželučanom području ili u desnom hipohondriju;

Nesanica ili pospanost; poremećaj pamćenja; razdražljivost, letargija, ravnodušnost prema okolini.

Ti simptomi mogu biti središnjeg podrijetla i posljedica oštećenja organa koji uzrokuje kliničku sliku bolesti.

Oštećenje vida povezano je s oštećenom cirkulacijom krvi u zatiljnoj kori ili s pojavom "eklamptične" retinopatije, tj. oštećenje mrežnice u obliku retinitisa, krvarenje u njega, odvajanje.

Bolovi u epigastričnoj regiji mogu se utvrditi krvarenjem u stijenci želuca, gastralgijom zbog poremećene živčane regulacije.

Bolovi u desnom hipohondriju ukazuju na prekomjerno rastezanje glisonove kapsule jetre kao posljedicu njenog edema, au težim slučajevima i krvarenja u jetru.

S preeklampsijom postoji stalna opasnost od napadaja eklampsije. Nakon nekoliko dana ili nekoliko sati, pa i minuta, napadaji počinju pod utjecajem različitih podražaja.

Kriteriji za ozbiljnost stanja trudnica s gestozom i veliku vjerojatnost razvoja eklampsije su sistolički krvni tlak od 160 mm Hg. i više; dijastolički krvni tlak 110 mm Hg i više; proteinurija (sadržaj proteina do 5 g / dan ili više); oligurija (urin manji od 400 ml / dan); cerebralne i vizualne smetnje, dispeptični simptomi; trombocitopenija, hipokoagulacija; poremećena funkcija jetre.

Eklampsija (s grčkog. eklampsis - bljesak, upala, požar) - teška faza gestoze sa složenim kompleksom simptoma. Najkarakterističniji simptom su napadaji prugastih mišića cijelog tijela. Eklampsija je najteža manifestacija gestoze. Relativno rijetko, grčevi se pojavljuju bez prethodnika. Postoje eklampsija trudnica, eklampsija porodilja, eklampsija porodilja.

Napadaji se razvijaju u pozadini simptoma ozbiljne preeklampsije i preeklampsije. Pojavu prvog konvulzivnog napadaja eklampsije često provocira neki vanjski podražaj: jako svjetlo, oštro kucanje, bol (s injekcijama, vaginalni pregledi), jake negativne emocije itd. Tipični napad napada u prosjeku traje 1-2 minute i sastoji se od četiri uzastopna izmjenična razdoblja.

Prvo je razdoblje uvodno: malo fibrilarno trzanje mišića lica, kapaka. Pogled postaje nepomičan, oči su uprte, zjenice se šire, odstupajući prema gore ili u stranu. Nakon sekunde, oči se zatvaraju čestim trzanjem kapaka, tako da zjenice prođu ispod gornjeg kapka, bijela boja postaje vidljiva. Kutovi usta povučeni su prema dolje; brzo fibrilarno trzanje mišića lica lica, uključujući kapke, brzo se širi od vrha do dna, od lica do gornjih udova. Ruke su stisnute u šake. Uvodno razdoblje traje oko 30 s.

Drugo razdoblje je razdoblje toničkih konvulzija - tetanusa svih mišića tijela, uključujući i dišne \u200b\u200bmišiće. Nakon trzanja gornjih ekstremiteta, glava pacijenta naginje se unatrag. Tijelo se isteže i napreže, kralježnica se savija, lice blijedi, čeljust se čvrsto stisne. Pacijent ne diše tijekom napadaja, cijanoza se brzo povećava. Trajanje ovog razdoblja je 10-20 s. Unatoč kratkom trajanju, ovo je razdoblje najopasnije. Može se dogoditi iznenadna smrt, najčešće od cerebralnog krvarenja.

Treće razdoblje su klonički napadi. Ležeći nepomično prije, ispruživši se u žicu, pacijentica počinje neprestano kucati slijedeći jednu za drugom klonične grčeve koji se šire tijelom od vrha do dna, uslijed čega ona nekako skače u krevetu, naglo krećući rukama i nogama. Pacijent ne diše, puls je neprimjetan. Postupno napadaji postaju sve rjeđi i slabiji i konačno prestaju. Pacijent duboko udahne bučno, popraćen hrkanjem i pretvarajući se u duboko, rijetko disanje. Trajanje ovog razdoblja je od 30 s do 1,5 minute, ponekad i više.

Četvrto razdoblje je rješavanje napadaja. Pjena, obojena krvlju, izlazi iz usta, lice postupno postaje ružičasto. Puls se počinje osjećati. Zjenice se postupno sužavaju.

Napadaj prati koma. Pacijent je bez svijesti, glasno diše. Ovo stanje može uskoro proći. Žena se osvijesti, ne sjeća se ničega što se dogodilo, žali se na glavobolju i opći umor. Ponekad koma bez buđenja nakon nekog vremena pređe u sljedeći napadaj. Broj napadaja varira. Krajem 19. - početkom 20. stoljeća opisani su slučajevi eklampsije do 50-100 napadaja. Trenutno se rijetko primjećuju 3-4 napadaja. Potpuni oporavak svijesti u stankama između napadaja je koristan, a duboka koma označava teški tijek bolesti. Ako se duboka koma nastavi satima, danima, tada je prognoza loša čak i ako napadi prestanu.

Koma se u većoj mjeri određuje cerebralnim edemom (rezultat oštećene autoregulacije cerebralnog krvotoka u pozadini akutne hipertenzije). S intrakranijalnim krvarenjem kao posljedicom puknuća cerebralnih žila, prognoza se pogoršava.

Prognozu pogoršavaju hipertermija, tahikardija, posebno pri normalnoj tjelesnoj temperaturi, motorički nemir, žutica, nekoordinirani pokreti očnih jabučica, oligurija.

Pronađena je i nekonvulzivna eklampsija - ovo je vrlo rijedak i izuzetno težak oblik. Istodobno, slika bolesti je osebujna: trudnica se žali na jaku glavobolju, tamnjenje u očima. Neočekivano se može javiti potpuna sljepoća (amauroza), pacijent pada u komu s povišenim krvnim tlakom. Vrlo često je nekonvulzivni oblik eklampsije povezan s cerebralnim krvarenjem. U ovom je slučaju moguć smrtni ishod zbog krvarenja u moždanoj stabljici.

U pravilu prepoznavanje eklampsije nije teško. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s epilepsijom i uremijom, nekim bolestima mozga (meningitis, tumori mozga, tromboza sinusa, krvarenje). O epilepsiji svjedoče anamnestički podaci, odsutnost patologije u analizi urina, normalni krvni tlak, epileptična aura i epileptični plač prije napadaja.

Dijagnoza gestoze utvrđena na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka. Za pravovremenu dijagnozu bolesti potrebno je proučiti svojstva zgrušavanja krvi, broj krvnih stanica, hematokrit, hepatične enzime, biokemijski test krvi, opću i biokemijsku analizu mokraće, urina, mjerenje krvnog tlaka u dinamici na obje ruke, kontrolu nad tjelesnom težinom, funkciju koncentracije bubrega, stanje fundus. Preporučljivo je provesti ultrazvuk, uključujući doplerov protok krvi u žilama sustava majka-posteljica-fetus. Potrebni su konzultativni pregledi terapeuta, nefrologa, neuropatologa, oftalmologa. Kršenje cerebralne cirkulacije u gestozi obično se odražava u obliku grča retinalnih arterija (angiopatija) u fundusu, što dovodi do poremećaja mrežnice u cirkulaciji krvi i kapilarnom edemu. Ako se uz značajan i trajan vazospazam retinalnih žila na njegovoj periferiji utvrde podbuhlost i tamne pruge, tada je rizik od odvajanja mrežnice velik.

U trudnica s očitovanom gestozom prije 20. tjedna trudnoće, posebno ako postoje anamneza perinatalnih gubitaka ili teška gestoza, potrebno je pregledati krv na urođene nedostatke hemostaze.

Komplikacije gestoze.Komplikacije gestoze uključuju:

Edem pluća kao rezultat šoka pluća ili nepravilno primijenjene infuzione terapije;

Akutno zatajenje bubrega uslijed tubularne i kortikalne nekroze, krvarenja;

Cerebralna koma;

Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama i drugim vitalnim organima;

Preuranjeno odvajanje normalno smještene posteljice;

Placentarna insuficijencija, kronična hipoksija, antenatalna fetalna smrt.

Posljednjih godina povećala se učestalost komplikacija povezanih s oštećenom funkcijom jetre. S gestozom se razvijaju specifične promjene jetre, kombinirane u HELLP-sindromu [H ( hemoliza) - hemoliza; EL ( e1eocijenjena jetra enzimi) - porast razine jetrenih enzima; LP ( 1ow p1ateleta sunt) - trombocitopenija]. U ozbiljnoj nefropatiji i eklampsiji, HELLP sindrom se razvija u 4-12% slučajeva i popraćen je visokom majčinom i perinatalnom smrtnošću.

Jedan od glavnih simptoma HELP sindroma je hemoliza eritrocita (mikroangiopatska hemolitička anemija). U krvnom razmazu utvrđuju se naborani i deformirani eritrociti, njihovi fragmenti (šistociti) i polikromazija. Kada se eritrociti unište, oslobađaju se fosfolipidi, što dovodi do trajne intravaskularne koagulacije (kronična diseminirana intravaskularna koagulacija). Povećanje razine jetrenih enzima u HELP sindromu uzrokovano je blokadom protoka krvi u intrahepatičkim sinusoidima zbog taloženja fibrina u njima, što dovodi do degeneracije jetrenih stanica. Uz opstrukciju krvotoka i distrofične promjene u hepatocitima, glisonova kapsula preopterećena je tipičnim tegobama (bolovi u desnom hipohondriju i epigastrijumu). Povećanje intrahepatičnog tlaka može dovesti do subkapsularnog hematoma jetre, koji može puknuti i pri najmanjem mehaničkom oštećenju (povišeni intraabdominalni tlak tijekom rodnice, primjena Krestellerove metode). Trombocitopenija (manje od 93104) nastaje iscrpljivanjem trombocita zbog stvaranja mikrotromba u pozadini kršenja vaskularnog endotela. U razvoju HLLP sindroma važne su autoimune reakcije. U ovom slučaju prolaze sljedeće faze: autoimuno oštećenje endotela, hipovolemija s zadebljanjem krvi, stvaranje mikrotromba s naknadnom fibrinolizom.

HELP sindrom obično se javlja u trećem tromjesečju, češće u 35. tjednu. Znakovi poput trombocitopenije i abnormalne funkcije jetre dosežu najviše 24-28 sati nakon poroda u nuždi. Klinička slika HLLP sindroma očituje se agresivnim tijekom i brzim porastom simptoma. Početne manifestacije su nespecifične i uključuju glavobolju, umor, malaksalost, mučninu i povraćanje, difuzne ili lokalizirane bolove u desnom hipohondriju. Nakon toga pojavljuju se tipični simptomi: žutica, povraćanje s primjesom krvi, krvarenja na mjestima injekcije, sve veće zatajenje jetre, konvulzije i jaka koma. Često se opaža ruptura jetre s krvarenjem u trbušnu šupljinu. U postporođajnom razdoblju, zbog kršenja sustava zgrušavanja, mogu se pojaviti obilna krvarenja iz maternice.

Liječenje gestoze.S vodenom kapljicom I stupnja terapija je moguća u uvjetima prenatalne klinike. S vodenom kapljicom II-IV stupnja, blagom i umjerenom gestozom, liječenje se provodi u bolnici. Trudnice s teškom preeklampsijom, preeklampsijom, eklampsijom trebale bi biti hospitalizirane u perinatalnim centrima ili bolnicama multidisciplinarnih bolnica s jedinicom za intenzivnu njegu i jedinicom za njegu nedonoščadi. S ozbiljnom gestozom, preeklampsijom i eklampsijom, terapija započinje od trenutka kada je liječnik prvi put vidio pacijenta -

kod kuće, u procesu prijevoza, na prihvatnom odjelu bolnice.

Liječenje preeklampsije usmjereno je na obnavljanje funkcije vitalnih organa i pravovremenu dostavu.

Dijeta i režim vode, uzimajući u obzir diurezu i svakodnevno debljanje, od određene su važnosti u liječenju trudnica s gestozom. S povećanjem tjelesne težine od 400 g ili više, preporučljivo je provesti dva dana posta u tjednu, kako biste ograničili količinu kuhinjske soli u hrani; u dane posta pacijentu se daje nemasna riba ili meso do 200 g, nemasni svježi sir 200 g, jabuke do 600 g, 200 ml kefira ili druge tekućine.

Potreban je 2-3-satni dnevni odmor u krevetu, što pomaže povećati protok krvi u posteljici, bubrezima i normalizirati izlučivanje mokraće.

Važno mjesto u kompleksnoj terapiji daje se normalizaciji funkcije središnjeg živčanog sustava, smanjenju centralne i refleksne hiperaktivnosti. Za to se koriste razni psihotropni lijekovi. S vodenom kapljicom, blagom gestozom, prednost se daje raznim biljnim pripravcima, fizioterapeutskim mjerama.

Diazepam se može propisati trudnicama s labilnim živčanim sustavom i nesanicom.

Normalizacija mikrodinamike u trudnica s gestozom provodi se propisivanjem antihipertenzivni lijekovi... Mnogi učinkoviti antihipertenzivni lijekovi nove generacije kontraindicirani su tijekom trudnoće (na primjer, ACE inhibitori - kvinapril). S tim u vezi, u trudnica i dalje koriste ne tako učinkovite lijekove, ali ne utječu na stanje fetusa, na primjer, antispazmodike.

Antihipertenzivna terapija provodi se s sistoličkim krvnim tlakom većim od početnog prije trudnoće za 30 mm Hg i s dijastoličkim krvnim tlakom većim od 15 mm Hg. Opravdana je kombinacija lijekova s \u200b\u200brazličitim mehanizmom djelovanja: antispazmodici, adrenergični blokatori, periferni vazodilatatori, inhibitori vazoaktivnih amina, blokatori ganglija. S blagom gestozom koristi se monoterapija, s umjerenom gestozom - složena terapija tijekom 5-7 dana, u slučaju učinkovitosti, nakon čega slijedi prijelaz na monoterapiju.

Preporučljivo je koristiti antihipertenzivne lijekove pod kontrolom dnevnog praćenja krvnog tlaka (SBP) i hemodinamskih parametara. To vam omogućuje individualni odabir vrste lijeka i njegove doze.

Lijek za gestozu u fazi I je terapija magnezijem, čija je učinkovitost kod umjerene gestoze do 82-85%. Magnezijev sulfat ostaje učinkovit antikonvulzant i blagi vazodilatator. Magnezijev sulfat djeluje depresivno na središnji živčani sustav, inhibira ekscitabilnost i kontraktilnost glatkih mišića, smanjuje razinu unutarstaničnog kalcija, oslobađa ekspresiju acetilkolina živčanim završetcima, inhibira oslobađanje kateholamina. Magnezijev sulfat uklanja cerebralni i bubrežni vazospazam, poboljšava protok krvi u maternici. Terapijska razina lijeka u majčinoj krvnoj plazmi kreće se od 4 do 8 meq / l, a toksični učinak opaža se u koncentraciji od 10 meq / l. Da bi se stvorila terapijska koncentracija magnezijevog sulfata u krvi na početku liječenja, daje se istovremeno intravenozno u dozi od 2-4 g, a zatim se prelazi na dugotrajnu primjenu brzinom od 1 do 3 g / h (dnevna doza do 10 g suhe tvari). Toksični učinci magnezijevog sulfata mogu biti rezultat apsolutnog predoziranja ili dugotrajne infuzije sa smanjenom bubrežnom funkcijom. Predoziranje može biti popraćeno slabošću, zatajenjem disanja i srca te smanjenom funkcijom izlučivanja bubrega. Prvi znak predoziranja je slabljenje dubokih tetivnih refleksa. Magnezijev sulfat protuotrov - kalcijeve soli, treba ih primjenjivati \u200b\u200bu slučaju simptoma predoziranja.

U slučaju neučinkovitosti terapije magnezijem u drugoj fazi s hipokinetičkim i eukinetičkim tipom središnje makrohemodinamike, preporučljivo je propisati stimulanse središnjih adrenergičnih receptora (klonidin, metildopa), s hiperkinetički - selektivnim b-blokatorima (metoprolol).

Izbor antihipertenzivnih lijekova od posebne je važnosti ako se gestoza razvila u pozadini hipertenzije, a žena je prisiljena uzimati lijekovi... U ovoj su situaciji poželjni lijekovi iz jedne od sljedećih skupina:

β-blokatori selektivni (metaprolol) i neselektivni (propranolol);

a- i β-blokatori (labetalol);

Stimulansi središnjeg a2-adrenergičkog receptora (metil-dopa, klonidin);

Antagonisti kalcija (nifedipin, cordaflex).

Pri propisivanju antihipertenzivnih lijekova, posebno β-blokatora, treba imati na umu da oni, blagotvorno djelujući na majku, ne moraju dovesti do značajnog poboljšanja stanja fetusa, jer je u uvjetima prekomjernog smanjenja krvnog tlaka moguće smanjenje uteroplacentarnog krvotoka.

Pripada jednom od vodećih mjesta u patogenetskoj terapiji gestoze infuziona terapija... Njegova je svrha normalizirati volumen cirkulirajuće krvi, koloidni osmotski tlak plazme, reološka i koagulacijska svojstva krvi, makro- i mikrohemodinamiku.

Indikacije za infuzionu terapiju su blaga gestoza s relapsima, umjerena i teška gestoza, preeklampsija i eklampsija, kao i zaostajanje u razvoju fetusa, bez obzira na težinu bolesti. Terapija se provodi pod kontrolom hematokrita (0,27-0,35 g / l), CVP-a (2-3 cm vodene kolone), sadržaja proteina (ne manje od 50 g / l), stanja centralne hemodinamike (krvni tlak, puls) , diureza (najmanje 50 ml / h), pokazatelji hemostaze (antitrombin III - 70-100%, endogeni heparin - 0,07-0,12 jedinice / ml), jetrene transaminaze (unutar fiziološke norme), koncentracija bilirubina ( unutar fiziološke norme), stanje fundusa.

Sastav infuzione terapije uključuje i kristaloide i koloide. Od kristaloida - Hartmannova otopina, klozol, laktozol, mafusol iz koloida koriste se svježe smrznuta plazma u slučaju poremećaja hemostaze, 10% otopina škroba. Odnos koloida i kristaloida, obujam infuzione terapije određuje se prvenstveno sadržajem proteina u krvi i diurezom (shema 20.3).

Shema 20.3. Volumen i sastav infuzione terapije za gestozu

S početkom infuzione terapije moguće je ubrizgavati otopine u perifernu venu, jer je kateterizacija središnje vene opterećena teškim komplikacijama. U nedostatku učinka terapije, ako se diureza ne obnovi, može se izvršiti kateterizacija vratne vene radi određivanja CVP-a i daljnje primjene otopina.

S prisilnom diurezom može se razviti hiponatremija, na čijoj se pozadini pojavljuju stupor, vrućica i kaotični pokreti udova. Može se razviti i hipokalemija, što uzrokuje ozbiljne aritmije.

Pri provođenju infuzijske terapije važni su brzina primjene tekućine i njezin omjer s diurezom. Na početku infuzije, volumen otopina je 2-3 puta veći od satne diureze, naknadno, u pozadini ili na kraju uvođenja tekućine, količina urina treba premašiti volumen ubrizgane tekućine za 1,5-2 puta.

Normalizacija ravnoteža vode i solipostignuto obnavljanjem diureze. Da bi se normalizirala s blagom i umjerenom gestozom i neučinkovitošću odmora u krevetu, koriste se fito-diuretici, a u nedostatku učinka, diuretici koji štede kalij (triampur, 1 tableta 2-3 dana).

Saluretici (lasix) daju se za umjerenu i tešku gestozu nakon obnavljanja CVP-a na 4-6 cm vode. Umjetnost. i sadržaj ukupnih bjelančevina u krvi od najmanje 60 g / l, simptomi pretjerane hidratacije, diureza manja od 30 ml / h.

Važno mjesto u terapiji gestoze pripada normalizacija reoloških i koagulacijskih svojstava krvi... U tu svrhu koriste se antiagreganti (trental, courantil) i antikoagulansi (heparin, fraxiparin, kleksan).

S blagom gestozom, moguće je propisivati \u200b\u200bdisagregate (trental, kurantil) iznutra; s umjerenom i teškom gestozom provode se periodične infuzije ovih lijekova s \u200b\u200bpauzom od 1-3 dana u pozadini upotrebe oblika tableta. Trajanje primjene antitrombocitnih sredstava trebalo bi biti najmanje 3-4 tjedna, pod kontrolom pokazatelja agregacije krvnih stanica.

Indikacije za imenovanje antikoagulansa: smanjenje endogenog heparina na 0,07-0,04 jedinica / ml i niže, antitrombin III - do 85,0-60,0% i niže, kronometrijska i strukturna hiperkoagulacija (prema podacima tromboelastograma), povećana agregacija trombociti inducirani ADP-om, do 60% i više, pojava proizvoda razgradnje fibrina / fibrinogena, D-dimera, kongenitalne greške hemostaze. Prednost treba dati lijekovima s niskomolekularnom težinom (Fraxiparine, Clexane). Heparin se može udisati. Ne smije se propisivati \u200b\u200bza trombocitopeniju, tešku hipertenziju (krvni tlak 160/100 mm Hg i više), jer u tim uvjetima postoji prijetnja od cerebralne krvarenja.

Važno mjesto u kompleksnoj terapiji gestoze pripada antioksidansi i membranski stabilizatorikoji sadrže polinezasićene masne kiseline. Uz blagu, umjerenu gestozu i normalno stanje fetusa, propisan je jedan od antioksidansa: vitamin E (do 600 mg / dan tijekom 3-4 tjedna), Actovegin (600 mg / dan), glutaminska kiselina (1,5 g / dan), askorbinska kiseline (0,3 mg / dan) s Essentiale-forteom ili Lipostabilom. S blagom gestozom, Essentiale-forte ili lipostabil propisuju se oralno (2 kapsule 3-4 puta dnevno), s umjerenom i teškom gestozom, ti se lijekovi daju intravenozno (po 5-10 ml). Ako je potrebno relativno brzo povećati sadržaj esencijalnih masnih kiselina u membranama, posebno s umjerenom gestozom, zastojem fetalnog rasta do 32. tjedna gestacije, preporučljivo je koristiti lipofundin, 100 ml intravenozno, 2-3 puta tjedno, istodobno s antioksidansima.

Kompleksna terapija gestoze također je usmjerena na normalizaciju uteroplacentarne cirkulacije. Uz to, u tu svrhu možete koristiti b-mimetike (ginipral, bricanil u dozama koje se pojedinačno podnose).

Ako je liječenje učinkovito, njegovo trajanje određuje se težinom gestoze, stanjem fetusa. S blagom gestozom, bolničko liječenje treba trajati najmanje 2 tjedna, s umjerenom gestozom - 2-4 tjedna, ovisno o stanju fetusa. Trudnica može biti otpuštena iz bolnice s preporukama za nastavak antirelapsivne terapije (fito-pripravci, antispazmodici, antitrombociti, antioksidanti, membranski stabilizatori). Liječenje ekstragenitalne patologije provodi se prema indikacijama prije porođaja. U ozbiljnoj gestozi, unatoč učinkovitosti terapije, pacijent se ostavlja u bolnici do porođaja. S retardacijom fetalnog rasta, taktiku upravljanja određuju brojni čimbenici. Ako rast fetusa odgovara gestacijskom razdoblju, nema kronične hipoksije, terapija ima učinak, tada se trudnoća može produljiti do 36-38 tjedana. Ako znakovi gestoze potraju, rast fetusa izostaje ili ako kronična fetalna hipoksija ne prestane, potrebno je rano rađanje. Metoda izbora u ovoj situaciji je carski rez, pogotovo ako gestacijska dob ne prelazi 35-36 tjedana.

Liječenje teške gestoze, preeklampsije i eklampsije treba provoditi zajedno s oživljavačima na odjelu intenzivne njege uz praćenje praćenja stanja vitalnih organa.

Liječenje teških oblika gestoze često se mora provoditi kada kratki rokovi trudnoća (do 30-32 tjedna), kada je porođaj povezan s rođenjem djece s vrlo niskom i izuzetno niskom tjelesnom težinom. Cilj liječenja u ovoj situaciji je produljenje trudnoće.

Liječenje trudnica s eklamijom.

Provodi se radi pripreme za operativni porođaj carskim rezom.

Principi liječenja trudnica, porodilja i porodilja s teškim oblicima preeklampsije su sljedeći:

1) ublažavanje i prevencija napada eklampsije;

2) obnavljanje funkcije vitalnih organa, prvenstveno kardiopulmonalnog, središnjeg živčanog i izvodnog sustava.

U vrijeme napada eklampsija intravenski primijenjeni magnezijev sulfat (4-6 g

mlaz), zatim doza održavanja od 2 g / h. Istodobno se maternica pomiče ulijevo (valjak ispod desne stražnjice), vrši se pritisak na krikoidnu hrskavicu, oksigenacija se provodi kisikom. Ako se konvulzivni sindrom nije mogao zaustaviti, tada se tijekom 3 minute daje dodatnih 2 do 4 g magnezijevog sulfata, kao i 20 mg diazepama intravenozno, a u nedostatku učinka - općeniti anestetici, mišićni relaksanti s prijelazom pacijenta na mehaničku ventilaciju.

Prijelaz na mehaničku ventilaciju također se provodi u slučaju respiratornog zatajenja i pacijentovog nedostatka svijesti. Porođaj se vrši u općoj anesteziji.

Uz to, indikacije za mehaničku ventilaciju su:

Komplikacije gestoze (cerebralno krvarenje, krvarenje, želučana aspiracija, plućni edem);

Višestruko zatajivanje organa.

Uz normalnu funkciju respiratornog, kardiovaskularnog sustava nakon napada eklampsije, moguća je isporuka u regionalnoj anesteziji, koja je u ozbiljnoj gestozi također metoda liječenja, posebno pridonoseći smanjenju krvnog tlaka.

Antihipertenzivna i infuzijska terapija provode se prema istim principima kao i kod gestoze. U težim oblicima preeklampsije, infuzionu terapiju treba kontrolirati, uzimajući u obzir podatke o praćenju centralne i periferne hemodinamike, diureze, proteina u krvi.

Prednost imaju kristaloidi, dekstrani visoke molekulske mase (infukol), čijim bi uvođenjem trebalo spriječiti hiperhidrataciju tkiva.

Liječenje trudnice s eklampsijom trebalo bi je brzo pripremiti za operativni porod. Nakon toga se nastavlja hipotenzivna i infuzijska terapija usmjerena na obnavljanje funkcija vitalnih organa.

Uz neučinkovitost gore navedene terapije, indicirane su diskretna plazmafereza i ultrafiltracija plazme.

Plazmafereza potiče ublažavanje hemolize, uklanjanje diseminirane intravaskularne koagulacije, uklanjanje hiperbilirubinemije.

Indikacije za ultrafiltraciju: post-eklampsijska koma; oticanje mozga; neizlječivi plućni edem; anasarka.

Liječenje trudnica saPOMOĆ-sindrom. Kompleks liječenja uključuje:

Intenzivna preoperativna priprema (infuzijsko-transfuzijska terapija).

Hitna isporuka u trbuhu;

Supstitucijska, hepatoprotektivna i imunosupresivna terapija;

Prevencija masivnog gubitka krvi tijekom operacije i u postpartalnom razdoblju ispravljanjem hemostaze;

Antibakterijska terapija.

U trudnica i žena nakon poroda s HELLP sindromom broj eritrocita i trombocita, ukupni sadržaj proteina i bilirubina, protrombinski indeks, APTT, vrijeme koagulacije Lee-White krvi, hepatične transaminaze određuju se svakih 6 sati.

Hitna isporuka u trbuhu provodi se u pozadini složene intenzivne njege. Infuzijsko-transfuzijska terapija nadopunjuje se imenovanjem hepatoprotektora (10% otopina glukoze u kombinaciji s askorbinskom kiselinom u dozi do 10 g / dan), nadomjesnom terapijom - svježe smrznuta plazma najmanje 20 ml / (kg dnevno), transfuzijom trombokoncentrata (najmanje 2 doze) s razina trombocita 50x109 / l. U nedostatku koncentrata trombocita, mogu se primijeniti najmanje 4 doze plazme bogate trombocitima.

U svrhu dodatne korekcije poremećaja hemokoagulacije u predoperativnom razdoblju i intraoperativno intravenski, djeluje se najmanje 750 mg transamina.

Indikacija za ranu isporuku je umjerena gestoza s neuspjehom liječenja u roku od 7 dana; teška gestoza, preeklampsija s neuspjehom intenzivne terapije tijekom 2-6 sati; gestoze bilo koje ozbiljnosti s usporenim rastom fetusa i neuspjehom liječenja; eklampsija i njezine komplikacije (koma, anurija, HELP sindrom, cerebralna krvarenja, odvajanje i krvarenje mrežnice, amauroza itd.).

Načini isporuke. Upravljanje radom.Indikacije za carski rez: teški oblici preeklampsije, uključujući preeklampsiju s neučinkovitom terapijom u roku od 2-6 sati, eklampsiju i njene komplikacije, intrauterinu zastoj u rastu i kroničnu fetalnu hipoksiju. Carski rez se izvodi u endotrahealnoj anesteziji ili regionalnoj anesteziji. Potonja vrsta ublažavanja boli je prikladnija.

Putem rodnog kanala rodnice provodi se u prisutnosti odgovarajućih uvjeta (zadovoljavajuće stanje trudnice, učinkovito liječenje, odsutnost intrauterine patnje ploda prema ultrazvuku i praćenju rada srca).

S nepripremljenim porođajnim kanalom i potrebom porođaja radi poboljšanja funkcionalnog stanja maternice i pripreme vrata maternice za porod, prostaglandinski gelovi ili cervikalni kanal alge ubrizgavaju se u cervikalni kanal ili u stražnji forniks rodnice. S pripremljenim cerviksom, porođaj se provodi s otvaranjem fetalnog mjehura i naknadnim uvođenjem uterotoničnih sredstava.

Tijekom poroda provodi se antihipertenzivna infuzijska terapija, adekvatno ublažavanje boli. Epiduralna anestezija metoda je odabira za gestozu. Poticanje ili aktiviranje trudova sa svojom slabošću ovisi o stanju trudnice i ploda. Ako je stanje zadovoljavajuće, moguće je primijeniti uterotonične lijekove. Ako se stanje pogorša: hipertenzija, pojava cerebralnih simptoma i simptomi mučnine, povraćanja, fetalne hipoksije), indicirana je brza isporuka.

U drugoj fazi porođaja nastavlja se regionalna anestezija, radi se perineo ili epiziotomija. Ako je nemoguće provesti regionalnu anesteziju, indicirana je kontrolirana normotonija ganglijskim blokatorima ili nametanje opstetrijskih klešta. Perforacija glave vrši se na mrtvom fetusu.

U trećoj fazi poroda u trudnica s gestozom postoji prijetnja krvarenjem.

Kompleksnu terapiju gestoze treba provoditi u postporođajnom razdoblju dok se stanje žene nakon poroda ne stabilizira.

Prevencija teških oblika gestoze.Preventivne mjere u pretkliničkoj fazi indicirane su kod pacijenata s ekstragenitalnom patologijom (metabolički sindrom, hipertenzija, patologija bubrega, endokrinopatije, urođene greške hemostaze, kombinirana ekstragenitalna patologija) i kod onih koji su prošli preeklampsiju u prethodnoj trudnoći.

Preventivne mjere za sprečavanje gestoze u rizičnoj skupini započinju od 8-9 tjedana trudnoće uz mjere koje nisu lijekovi. Imenovati " krevet odmor" , dijeta, provoditi liječenje ekstragenitalne patologije (prema indikacijama). Energetska vrijednost prehrane nije veća od 3000 kcal, preporučuju se proizvodi mliječnog i biljnog i životinjskog podrijetla. Posuđe treba kuhati i umjereno podsoliti. Izbjegavajte začinjenu i prženu hranu koja izaziva žeđ. Količina tekućine je 1300-1500 ml / dan. Trudnice bi trebale primati vitamine u obliku biljnih dodataka vitaminima ili u obliku tableta, antioksidansa.

Od 12. do 13. tjedna u preventivni kompleks dodatno se unose biljke sa sedativnim svojstvima (valerijana, majčina trava), normalizirajući vaskularni tonus (glog) i bubrežne funkcije (bubrežni čaj, pupoljci breze, medvjetka, list brusnice, dres, kukuruzna svila itd.). .), Chophytol za bolesti jetre. Da bi se uklonio nedostatak kalija, kalcija, magnezija, koriste se lijekovi (asparkam, panangin, magne B 6), prehrambeni proizvodi (grožđice, suhe marelice itd.).

Ako postoje laboratorijski podaci o promjenama hemostaze (hiperkoagulacija, znakovi DIC-a), upotrijebite fraxiparin; s hiperkoagulacijom u staničnoj vezi hemostaze, oštećenim reološkim svojstvima krvi -

razdvojeni (trental, zvonci).

Istodobno, kada se aktivira razina LPO, 3-4 tjedna se propisuju antioksidanti (vitamin E, tokoferoli), membranski stabilizatori (Essentiale-forte, Lipostabil, rutin). Uz zadovoljavajuće stanje trudnica i normalan rast fetusa, normalizaciju parametara hemostaze, razinu LPO, napravite pauzu u uzimanju lijekova 1-2 tjedna. Tijekom tog razdoblja, za stabilizaciju stanja, moguće je koristiti fito-sklopove uz imenovanje antiagreganata i membranskih stabilizatora pod kontrolom laboratorijskih podataka. Ako, unatoč provođenju preventivnih mjera, trudnica ima rane simptome gestoze, ona je hospitalizirana. Biljni pripravci, antitrombocitna sredstva i stabilizatori membrane moraju se propisati nakon otpusta iz bolnice tijekom razdoblja remisije gestoze.

Kardiotokografija se odnosi na metode prenatalne dijagnoze stanja fetusa i raširena je zbog jednostavnosti studije, sigurnosti za majku i dijete, sadržaja informacija i stabilnosti pruženih informacija.

CTG bilježi fetalni otkucaj srca, i u mirovanju i u pokretu, kao odgovor na kontrakcije maternice i izloženost različitim čimbenicima okoliša. Uz fetalni puls (HR), tijekom CTG-a bilježe se i kontrakcije maternice. Metoda se temelji na Dopplerovom principu, a otkucaji srca fetusa bilježe se ultrazvučnim senzorom. Senzor koji bilježi kontrakcije maternice naziva se mjerač naprezanja.

Potreba za CTG-om

Prema naredbi Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 572 od 1/11/12, CTG treba provesti trudnici (s fiziološkom trudnoćom) najmanje 3 puta u trećem tromjesečju i uvijek tijekom poroda.

CTG se provodi

• kako bi se utvrdio putalni ritam fetusa i učestalost kontrakcija maternice,
• procjena stanja fetusa prije poroda i tijekom porođaja (tijekom razdoblja kontrakcija i između kontrakcija),
• prepoznavanje fetalnog di-stresa i rješavanje problema s porođajem.

Dodatne indikacije za CTG su:

• opterećena porodnička povijest;
• anemija žene;
• rh-konfliktna trudnoća;
• preopterećenost;
• puno - i nedostatak vode;
• prijetnja preranim rođenjem;
• procjena učinkovitosti liječenja placentne insuficijencije i fetalne hipoksije;
• kontrola nakon nezadovoljavajućih rezultata CTG-a;
• višeplodna trudnoća;
• odgođeni razvoj fetusa;
• teška ekstragenitalna patologija majke.

Datumi

Kardiotokografija je indicirana od 32. tjedna trudnoće. Moguć je i raniji CTG, od 28. tjedna, i to u kraćem vremenu trudnoća CTG uopće se ne provode zbog nemogućnosti ispravne interpretacije rezultata. Navedena razdoblja trudnoće za CTG temelje se na činjenici da tek do 28. tjedna fetalno srce počinje regulirati autonomni živčani sustav, a njegov puls reagira na pokrete koje čini. Uz to, do 32. tjedna trudnoće formira se ciklički obrazac spavanja i budnosti nerođenog djeteta.

Ako trudnoća teče bez komplikacija, tada se CTG izvodi 1 puta u 10 dana, s komplikacijama, ali "dobri" rezultati prethodnih CTG-a, studija se ponavlja nakon 5-7 dana. U slučaju intrauterine hipoksije, CTG je indiciran svakodnevno ili svaki drugi dan (ili dok se stanje fetusa ne normalizira ili dok se ne riješi pitanje potrebe za porođajem).

U porodu (bez odstupanja od norme) CTG se izvodi svaka 3 sata. U slučaju komplikacija - češće, što određuje liječnik. Preporučljivo je provoditi razdoblje kontrakcija pod stalnom kontrolom CTG-a.

Priprema za CTG

Nije potrebna posebna priprema za studij. Ženu treba unaprijed upoznati s nekim pravilima:

• postupak je apsolutno siguran za plod i bezbolan;
• studija se ne provodi natašte i neposredno nakon obroka, tek nakon 1,5-2 sata;
• prije CTG-a vrijedi posjetiti toalet (studija traje 20 do 40 minuta);
• u slučaju pušenja, pacijent se treba suzdržati od cigareta 2 sata prije CTG-a;
• tijekom CTG-a, pacijent se ne smije kretati i mijenjati položaj tijela;
• dobiti pismeni pristanak za provođenje CTG-a od žene.

Metode provođenja

CTG može biti neizravan (vanjski) i izravan (unutarnji).

Studija se provodi u položaju žene ili na lijevoj strani ili u polusjedu (prevencija sindroma kompresije donje šuplje vene). Ultrazvučni senzor (koji bilježi otkucaje srca fetusa) tretira se posebnim gelom kako bi se osigurao maksimalan kontakt s kožom trudnice. Senzor se postavlja na prednji trbušni zid u području maksimalne čujnosti fetalnog otkucaja srca. Mjerač naprezanja koji bilježi kontrakcije maternice postavlja se u područje desnog kuta maternice (nije podmazan gelom).

Pacijentici se u ruci daje posebna naprava uz pomoć koje samostalno bilježi pokrete djeteta. Postupak traje 20-40 minuta, što je povezano s učestalošću razdoblja spavanja (obično ne više od 30 minuta) i budnosti fetusa. Bazalna frekvencija fetalnog otkucaja srca bilježi se najmanje 20 minuta, sve dok se ne zabilježe 2 perturbacije u trajanju od najmanje 15 sekundi koje uzrokuju ubrzanje otkucaja srca za 15 otkucaja u minuti.

Unutarnja kardiotokografija provodi se samo tijekom poroda i pod određenim uvjetima:

• otvoren fetalni mjehur i izljev vode;
• otvor ždrijela maternice je najmanje 2 cm.

Za izravni CTG, posebna spiralna elektroda nanosi se na kožu prisutnog dijela fetusa, a kontrakcije maternice bilježe se uvođenjem intraamnialnog katetera ili kroz prednji trbušni zid. Ova se studija smatra invazivnom i nije široko korištena u porodništvu.

Prilikom provođenja ne-stresne kardiotokografije, otkucaji srca fetusa bilježe se in vivo, uzimajući u obzir pokrete fetusa. U slučaju nezadovoljavajućih rezultata CTG bez stresa koriste se testovi (funkcionalni testovi), koji se nazivaju CTG stresa. Ti testovi uključuju: oksitocin, mliječne žlijezde, akustične, atropin i druge.

Dekodiranje CTG-a

Pri analizi rezultirajućeg fetalnog kardiotokograma procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

• bazalni puls fetusa, to jest prosječni puls između trenutnih očitanja otkucaja srca, bilo u intervalu između kontrakcija, bilo u intervalu od 10 minuta;
• bazalne promjene su fluktuacije fetalnog otkucaja srca koje se javljaju bez obzira na kontrakcije maternice;
• povremene promjene su promjene u otkucajima srca fetusa koje se javljaju kao odgovor na kontrakciju maternice;
• amplituda je razlika u vrijednostima otkucaja srca između bazalnog ritma i bazalnih i periodičnih promjena;
• vrijeme oporavka - vremenski period nakon završetka kontrakcije maternice i povratka na bazalni srčani ritam;
• ubrzanje ili povećanje brzine otkucaja srca za 15-25 u minuti u odnosu na bazalni ritam (povoljan znak, koji potvrđuje zadovoljavajuće stanje fetusa, javlja se kao odgovor na kretanje, testove, kontrakciju);
• usporavanje - smanjenje brzine otkucaja srca za 30 ili više i traje najmanje 30 sekundi.

Pokazatelji normalnog antenatalnog kardiotokograma:

• bazalni ritam je 120-160 u minuti;
• amplituda varijabilnosti ritma unutar 10-25 u minuti;
• nema usporavanja;
• registracija 2 ili više ubrzanja unutar 10 minuta od snimanja.

Sumnjiv kardiotokogram:

• bazalni ritam je ili 100-120 ili 160-180 u minuti;
• amplituda varijabilnosti ritma je manja od 10 u minuti ili veća od 25;
• nema ubrzanja;
• registracija plitkih i kratkih usporavanja.

Patološki kardiotokogram:

• bazalna brzina je ili manja od 100 u minuti ili veća od 180;
• amplituda varijabilnosti ritma manja je od 5 u minuti (monoton ritam);
• registracija izraženih varijabilnih (različitih oblika) usporavanja;
• registracija kasnih usporavanja (koja se javljaju 30 sekundi nakon početka kontrakcije maternice);
• sinusoidni ritam.

Objašnjenje CTG bodova

Za procjenu stanja fetusa koristi se skala Savelyeva.

Tablica: interpretacija CTG točaka

Parametri CTG
Bazalni ritam (broj otkucaja srca / min)		više od 180 ili manje od 100
Varijabilnost bazalnog ritma	broj promjena otkucaja srca / min
	promjena brzine otkucaja srca	5 ili sinusoidalni tip krivulje	5-9 ili više 25
Ubrzanje (po minuti)		Odsutan	Povremeno	Sporadično
Usporavanje (u minuti)		Kasno dugoročno, promjenjivo	Kasno kratkoročno, promjenljivo	Odsutan, rano

• 8-10 bodova ukazuje na to da nema problema
• 6-7 bodova - početni znakovi hipoksije (preporučuje se bolničko promatranje, propisuje se liječenje)
• manje od 5 - javlja se hipoksija, t.j. kisikovo gladovanje (potrebna je brza hospitalizacija)

Neke studije tijekom trudnoće

4608 0

Mnoge metode koje su donedavno postojale za utvrđivanje težine OPH-preeklampsije uzimale su u obzir kao kliničke manifestacije preeklampsiju i nisu odražavale objektivno stanje trudnica. To je zbog činjenice da se slika bolesti nedavno promijenila: gestoza je često netipična, počevši od drugog tromjesečja trudnoće.

Ishod trudnoće za majku i fetus uvelike ovisi ne samo o općim kliničkim manifestacijama preeklampsije, već i o trajanju njezinog tijeka, prisutnosti placentne insuficijencije i ekstragenitalne patologije. Stoga bi trenutno najprihvatljivijom trebalo smatrati klasifikaciju preeklampsije, koju je preporučilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije 1999. godine, a koja razlikuje blagu, umjerenu i tešku preeklampsiju. Preeklampsija i eklampsija smatraju se komplikacijama teške gestoze. Ova je klasifikacija prikladna za liječnike jer kriteriji koji se u njoj koriste ne zahtijevaju skupe i dugotrajne tehnike, a istodobno omogućuje adekvatnu procjenu ozbiljnosti bolesti (tablica 1). Ocjena do 5 bodova odgovara blagoj, ozbiljnosti, 8-11 - srednjoj i 12 i više - teškoj.

stol 1

Točkovna procjena ozbiljnosti preeklampsije (Metodičke preporuke Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 1999)

Simptomi	Bodovi
	na nogama ili abnormalno debljanje	na nogama i prednjem trbušnom zidu	rašireno
Proteinurija g / l			1.0 i više
BP sistolički MMHg
BP dijastolički MMHg
Početak gestoze
Fetalna hipotrofija		I stupanj	II-III stupanj
Ekstragenitalne bolesti	Manifestacija prije trudnoće	Manifestacija tijekom trudnoće	Manifestacija prije i tijekom trudnoće

Objektivni kriteriji za tešku nefropatiju i preeklampsiju su sljedeći:

• sistolički krvni tlak 160 mmHg i više, dijastolički arterijski tlak 110 mmHg i više;
• protenurija do 5 g / dan ili više;
• oligurija (volumen urina dnevno manji od 400 ml);
• hipokinetički tip središnje majčine hemodinamike s povećanim sistemskim vaskularnim otporom (više od 2000 din.s cm‾ 5), izraženim oštećenim bubrežnim protokom, obostranim oštećenjem krvotoka u materničnim arterijama; povećani PI u unutarnjoj karotidnoj arteriji više od 2,0; retrogradni protok krvi u suprapubičnim arterijama;
• nedostatak normalizacije ili pogoršanja hemodinamskih parametara u pozadini intenzivne terapije gestoze;
• trombocitopenija (100 10 9 / l), hipokoagulacija, povećana aktivnost jetrenih enzima, hiperbilirubinemija.

Prisutnost barem jednog od ovih znakova ukazuje na ozbiljno stanje trudnice i često prethodi eklampsiji.

Liječenje gestoze treba provoditi samo u akušerskoj bolnici. Kompleksna patogenetska terapija trebala bi biti usmjerena na:

• stvaranje terapijskog i zaštitnog režima (normalizacija funkcije središnjeg živčanog sustava);
• obnavljanje funkcije vitalnih organa (antihipertenziv, infuzija-transfuzija, terapija detoksikacijom, normalizacija metabolizma vode i soli, reološka i koagulacijska svojstva krvi, poboljšanje uteroplacentarne i intraplacentarne cirkulacije krvi, normalizacija strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana);
• brza i nježna dostava.

1. Normalizacija rada središnjeg živčanog sustava provodi se kroz sedativnu i psihotropnu terapiju. U bolesnika s blagom do umjerenom preeklampsijom prednost treba dati biljnim sedativima (valerijana, ekstrakt matičnjaka) u kombinaciji s sredstvima za smirenje (Relanium, seduxen, fenazepam, nosepam). U teškoj nefropatiji i preeklampsiji, sve se manipulacije provode u pozadini inhalacijske anestezije pomoću sredstava za smirenje, antipsihotika i analgetika.

Eklampsija je indikacija za intubaciju i mehaničku ventilaciju. Prelazak postoperativnih žena na spontano disanje moguć je najranije 2 sata nakon poroda, samo uz stabilizaciju sistoličkog krvnog tlaka (ne više od 140-150 mmHg), normalizaciju CVP-a, otkucaja srca i urina (više od 35 ml / h) u pozadini obnavljanja svijesti ...

2. Antihipertenzivna terapija provodi se na razini sistoličkog krvnog tlaka koji premašuje početni za 30 mmHg, a dijastoličkog - za 15 mmHg. Trenutno su antagonisti kalcija (magnezijev sulfat, verapamil, norvasc), blokatori i stimulansi adrenergičkih receptora (klofelin, atenolol, labetalol), vazodilatatori (natrijev nitroprusid, prazosin, hidralazin), blokatori ganglija (benzoheksonij)

S blagom gestozom koristi se monoterapija (antagonisti kalcija, antispazmodici), umjerena - složena terapija. Sljedeće kombinacije su najučinkovitije: antagonisti kalcija + klonidin, vazodilatatori + klonidin).

S teškim stupnjem gestoze, preeklampsije i eklampsije provodi se složena antihipertenzivna terapija. Kod niskih vrijednosti CVP-a (manje od 3 cm vodenog stupca), antihipertenzivnoj terapiji treba prethoditi infuzijsko-transfuzijska terapija. Lijek izbora je magnezijev sulfat u dnevnoj dozi od najmanje 12 g kada se daje intravenozno. Možete istodobno koristiti Verapamil ili Norvasc. Ako nema učinka, koristi se pentamin ili natrijev nitroprusid.

3. Infuzijsko-transfuzijska terapija (ITT) koristi se za normalizaciju BCC, koloidno-osmotskog tlaka u plazmi, reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, makro- i mikrohemodinamike. ITT uključuje svježu smrznutu plazmu, albumin, reopoliglucin, 6% i 10% otopinu škroba (infukol), kristaloide. Odnos koloida i kristaloida i volumen ITT određuju se vrijednostima hematokrita, diureze, CVP, sadržaja proteina u krvi i indeksa hemostaze.

4. Normalizacija metabolizma vode i soli provodi se imenovanjem diuretika, čija upotreba u gestozi ostaje kontroverzna. Kod blage gestoze koriste se diuretički biljni pripravci. U bolničkim uvjetima dopušteno je koristiti diuretike koji štede kalij (triampur) 2-3 dana. Saluretici (lasix) primjenjuju se samo u teškim oblicima gestoze, s normalne performanse CVP, ukupni protein u krvi, simptomi pretjerane hidratacije i diureza manji od 30 ml / h.

5. Normalizacija reoloških i koagulacijskih svojstava krvi treba uključivati \u200b\u200bantitrombocitna sredstva (trental, courantil, aspirin). Terapeutske doze aspirina odabiru se pojedinačno, ovisno o parametrima tromboelastograma. Uz normalizaciju općeg stanja i biokemijskih parametara, dnevna doza aspirina trebala bi biti 60 mg / dan.

6. Obnavljanje strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana i stanični metabolizam provodi antioksidanti (vitamin E, solkoseril), membranski stabilizatori (lipostabil, esencijalni).

7. Poboljšanje uteroplacentarne i intraplacentarne cirkulacije krvi provodi se zbog gore opisane složene terapije gestoze. Uz to, u tu se svrhu mogu koristiti beta-mimetičari (ginipral, partusisten) u pojedinačnoj dozi.

8. Izvantelesne metode detoksifikacije i dehidracije - plazmafereza i ultrafiltracija - koriste se za teške oblike gestoze. Indikacije za plazmaferezu su: teška nefropatija u odsutnosti učinka ITT-a i potrebe za produljenjem trudnoće; HELLP-sindrom i AGBS. Indikacije za ultrafiltraciju: posteklampsijska koma, cerebralni edem, neizlječivi plućni edem, anasarka.

Terapija gestoze treba provoditi pod strogom laboratorijskom i instrumentalnom kontrolom:

• CVP (unutar 5-10 cm vodenog stupca);
• diureza (najmanje 35 ml / h);
• pokazatelji koncentracije krvi (hemoglobin ne manji od 70 g / l, hematokrit - ne manji od 0,25, trombociti - ne manji od 100 10 9 / l);
• biokemijski parametri krvi (ukupni protein ne manji od 60 g / l, transaminaze - ACT, AJIT, ukupni bilirubin, kreatinin, zaostali dušik, urea);
• ehokardiografija s određivanjem parametara središnje majčine hemodinamike i OPSS-a (SI ne manje od 24,7 ml / m2, SI ne manje od 2,4 L / min / m2, OPSS ne više od 1500 dyne s cm‾ 5);
• doppler studija uteroplacentarnog krvotoka (SDO u materničnim arterijama nije više od 2,4, u spiralnim arterijama - ne više od 1,85);
• doppler studija bubrežnog krvotoka (SDO u bubrežnim arterijama ne više od 2,3);
• doppler studija krvotoka u unutarnjoj karotidnoj (PI manja od 2,0) i suprapubičnim arterijama (normalno - antigradni smjer krvotoka).

Ozbiljnost preeklampsije treba procijeniti u odnosu na pozadinu liječenja svaka 2-3 dana s blagim stupnjem, svaki dan s prosječnim stupnjem i svaka 2 sata s ozbiljnim. Potreba za tim posljedica je mogućeg brzog porasta kliničkih simptoma gestoze, unatoč kontinuiranom intenzivno liječenje... Trenutno se smatra općeprihvaćenim da vrijeme liječenja gestoze treba biti ograničeno. S blagom gestozom, maksimalno dopušteno liječenje je 2 tjedna, umjereno - 7 dana, ozbiljno - 24-36 sati. Uz neučinkovitost terapije tijekom naznačenih razdoblja, kao i porast simptoma preeklampsije, potrebno je riješiti pitanje ranog porođaja.

Odabrana predavanja iz porodništva i ginekologije

Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtseva

Sadržaj predmeta "Otkrivanje datuma rođenja. Određivanje trajanja trudnoće po objektivnim podacima. Procjena stanja fetusa tijekom trudnoće.":
1. Otkrivanje datuma rođenja. Određivanje gestacijske dobi prema objektivnim podacima. Veličina (veličina) maternice. Visina stajanja fundusa maternice u različitim fazama trudnoće.
2. Ehografsko određivanje gestacijske dobi. Određivanje trajanja trudnoće ultrazvukom.
3. Trajanje trudnoće. Određivanje datuma dospijeća. Trajanje trudnoće. Određivanje datuma dospijeća.
4. Izdavanje potvrde o nesposobnosti za rad trudnicama i porodiljama. Koliko se bolovanja daje trudnicama i porodiljama?
5. Znakovi prethodnog poroda. Znakovi bivše trudnoće. Znakovi nekadašnjeg poroda.
6. Procjena stanja fetusa tijekom trudnoće. Elektrokardiotokografija. Izravna i neizravna elektrokardiografija (EKG). Fetalna fonokardiografija.
7. Kardiotokografija. Neizravna kardiotokografija. Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa tijekom trudnoće.
8. Proučavanje reakcije fetalnog kardiovaskularnog sustava kao odgovor na kretanje. Test bez stresa. Ispitivanje reaktivnog i nereaktivnog naprezanja.
9. Test oksitocina. Ugovorni test. Negativni test oksitocina. Pozitivan test oksitocina. Vjerojatni test oksitocina.
10. Test mliječne žlijezde. Akustična stimulacija fetusa. Test na atropin. Tumačenje rezultata ispitivanja.

Kardiotokografija. Neizravna kardiotokografija. Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa tijekom trudnoće.

Trenutno se u opstetričkoj praksi široko koristi kardiotokografija temeljen na Dopplerovom principu. Moderni monitori za srce omogućuju vam registraciju promjena u intervalima između pojedinih ciklusa srčana aktivnost fetusa... Uređaji su također opremljeni s datumichikami, omogućujući istovremeno registriranje kontraktilne aktivnosti maternice i kretanja fetusa. Razlikovati neizravna (vanjska) i izravna (unutarnja) kardiotokografija.

Tijekom trudnoće, samo neizravna kardiotokografija: trenutno je najčešći u porodu.

Vanjski popravak ultrazvučnog senzora na prednjem trbušnom zidu majke na mjestu gdje se najbolje čuju fetalni srčani zvukovi i vanjski mjerač naprezanja za bilježenje kontraktilne aktivnosti maternice - u području njenog fundusa.

Za fetalna srčana procjena proučiti bazalnu frekvenciju, varijabilnost otkucaja srca (učestalost oscilacija, amplituda oscilacija), promjenu brzine otkucaja srca (ubrzanje, usporavanje). Kako bi se ujednačila i pojednostavila interpretacija antenatalnih CTG podataka, G. M. Savelieva (1984) predložio je procjenu u točkama (Tablica 7).

Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa tijekom trudnoće

Rezultat od 8-10 bodova ukazuje na normalan plod, 5-7 bodova - ukazuje na početne znakove kršenja njegovih vitalnih funkcija, 4 boda ili manje - na ozbiljne promjene u stanju fetusa.

Pored analize srčane aktivnosti u mirovanjukroz kardiotokografija moguće je procijeniti reaktivnost fetusa tijekom trudnoće promjenama njegove srčane aktivnosti kao odgovor na spontane pokrete - test bez stresa ili stres test, na funkcionalne testove (primjena oksitocina ili atropina majci, kratkotrajno zadržavanje daha na udisaju i izdahu, tjelesna aktivnost, stimulacija bradavica mliječne žlijezde, akustična stimulacija itd.).