Оценка на тежестта на гестозата според Савелиева. Късна токсикоза на бременни жени

Е. Ю. Юпатов, И. Ф. Фаткулин
Казански държавен медицински университет, Катедра по акушерство и гинекология № 2, Казан

ЦЕЛ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО

Оптимизиране на диагностиката и терапията на прееклампсия, като се вземе предвид състоянието на макрохемодинамиката.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

За изследване на макрохемодинамиката при бременни жени на фона на развита прееклампсия е проведено цялостно динамично изследване на 50 жени с лека и умерена прееклампсия на 28–36 гестационна седмица. Тежестта на прееклампсията се оценява по бална скала (Savelyeva G.M., 2000).

Оценката на параметрите на макрохемодинамиката беше извършена по метода OKO с помощта на анализатор на параметрите на кръвообращението "APKO-8-RIC" (LLC "Globus", Русия). Преди проучването пациентите са били в състояние на пълна физическа и психическа почивка в позицията от лявата страна в продължение на 10 минути. След това на лявата предмишница на нивото на сърцето беше поставен оклузивен измервателен маншет. Параметрите на кръвообращението бяха измерени 3 пъти с интервал от време от 10 минути между измерванията. За анализа бяха използвани параметрите на кръвообращението, получени при второто измерване.

Изследвани са следните параметри на кръвообращението:

показатели за кръвно налягане: диастолично (DBP), средно (MAP), систолично (SBP);
показатели за сърдечна дейност: сърдечен дебит (SV) и ударен обем (SV);
съдови показатели: общо периферно съдово съпротивление (OPSS).

При лека прееклампсия 100% от бременните жени са имали хиперкинетичен тип хемодинамика, а бременните жени с умерена прееклампсия са имали евкинетичен тип хемодинамика.

Средната възраст на бременните жени с лека гестоза е 26,9 ± 1,0 години, а с умерена гестоза - 25,1 ± 1,0 години. Екстрагениталните заболявания и в двете групи са представени от невроциркулаторна дистония от хипертоничен тип, степен на затлъстяване I - II степен, лека късогледство и хроничен пиелонефрит в ремисия. Няма значителни разлики между групите по отношение на възраст, гестационна възраст, паритет, наличие на екстрагенитални заболявания, лабораторни параметри.

Състоянието на утероплацентарния и фетално-плацентарния кръвен поток беше оценено с помощта на ултразвуковия доплер метод. Ултразвукови изследвания е извършено на HDI 1000 ултразвуков скенер (САЩ). Хемодинамичните нарушения в системата "майка - плацента - плод" бяха оценени съгласно класификацията, предложена от А. Н. Стрижаков и сътр. (1998).

За да се оцени вътрематочното състояние на плода, се използва методът на кардиотокография с помощта на кардиотокограф на Оксфорд. Антенаталният фетален статус се оценява с помощта на скалата на Fisher.

Изследването на функционалното състояние на новородените се извършва по скалата на Silverman с оценка на 1-ва и 5-та минута от живота. Бяха определени и антропометрични данни за новородени.

Статистическата обработка на получените данни се извършва по стандартни програми, използвайки теста на Student точен метод Фишър, c 2 (Пиърсън).

РЕЗУЛТАТИ И НЕЙНОТО ОБСУЖДАНЕ

Изследването на макрохемодинамиката при жени с физиологично протичаща бременност показва, че 25 (83%) имат хиперкинетичен тип хемодинамика, а 5 (17%) имат евкинетичен тип хемодинамика. Средните параметри на OKO по време на физиологична бременност са показани в Таблица 1.

Таблица 1. Средни стойности на хемодинамичните параметри според данните на OKO при бременни жени
с физиологична бременност, в зависимост от вида на хемодинамиката

Изследването на състоянието на макрохемодинамиката по метода OCO в гестозата позволи да се разкрият значителни промени в параметрите на системната хемодинамика. Анализът на параметрите на кръвообращението не разкрива значителна разлика в показателите на кръвното налягане при пациенти от основната и контролната групи. Индексите на сърдечната активност и съдовите индекси при пациентите от основната група също не се различават съществено от индексите в контролната група. Средните данни за първоначалните параметри на хемодинамиката преди лечението са дадени в
Таблица 2.

Таблица 2. Средни стойности на хемодинамичните параметри според данните на OKO преди лечение на гестоза при бременни жени от основната и контролната групи

	Основна група (n \u003d 15)		Контролна група (n \u003d 35)
	Лека гестоза (n \u003d 10)	Умерена гестоза (n \u003d 5)	Лека прееклампсия (n \u003d 30)	Умерена гестоза (n \u003d 5)
DBP
Ср
ГРАДИНА
SV
UO
OPSS

Анализът на таблица 2 показа, че развитието на прееклампсия при бременни жени от двете групи е придружено от значително увеличение в сравнение с параметрите по време на физиологична бременност при такива показатели като диастолно, систолично кръвно налягане, средно кръвно налягане, SV, SV, OPSS (p< 0,05).

Доплер ултразвук, използван за оценка на маточно-плацентарния кръвен поток, разкрива нарушения на маточния кръвоток: в основната група при 5 (50%) бременни жени с лека гестоза и при 5 (100%) бременни жени с умерена гестоза, в контролната група - при 10 (33%) и 5 \u200b\u200b(100%) бременни жени, съответно.

Кардиотокографията, извършена за оценка на антенаталното състояние на плода, показва, че при всички изследвани групи бременни сумата от точки по скалата на Fisher е била най-малко 8 точки, което дава възможност да се оцени състоянието на плода като нормално.

За да се оцени ефективността на лечението на гестоза, бременните жени бяха разделени на две групи. Група I се състоеше от 15 бременни жени с лека и умерена гестоза, които получиха диференцирано лечение в зависимост от вида на хемодинамиката. Група II се състоеше от 35 бременни жени, получили стандартно лечение за гестоза (Savelyeva G.M., 2000). Диференцираното лечение на бременни жени с гестоза включва назначаването на b-адренергичен блокер (анаприлин) за хиперкинетична хемодинамика и a-адренергичен блокер (допегит 75 mg / ден) в комбинация с блокер на Са-канали (верапамил 160 mg / ден). Диференцирана терапия и лечение по традиционната схема се провежда в продължение на 7 дни. След лечението, както по стандартната схема, така и след диференцираната терапия, всички бременни жени субективно отбелязват подобрение в своето благосъстояние. След лечението състоянието на макрохемодинамиката беше изследвано по метода OKO, резултатите от които са представени в Таблица 3.

Таблица 3. Средни стойности на хемодинамичните параметри според OKO след лечение на прееклампсия при бременни жени от основната и контролната групи

Средни параметри на OKO преди лечението

Основна група (n \u003d 15)

Контролна група (n \u003d 35)

Лека гестоза (n \u003d 10)

Умерена гестоза (n \u003d 5)

Лека прееклампсия (n \u003d 30)

Умерена гестоза (n \u003d 5)

DBP

Ср

ГРАДИНА

По този начин анализът на резултатите от бременността и раждането при изследваните пациенти показва увеличение на честотата на преждевременните раждания с умерена прееклампсия: в основната група - раждане при 1 бременна жена на 36 седмици, в контролната група - при 3 бременни жени на 31, 33 и 35 гестационна седмица. Основните причини за преждевременно раждане с гестоза с различна тежест в контролната група са свързани с неефективността на терапията, влошаването на състоянието на бременните жени, което не позволява по-нататъшно удължаване на бременността. Оценката на новородените по скалата на Silverman при раждането преди майката не се различава значително между групите и е била 7,7 ± 0,3 точки на 1-ва минута от живота в случай на лека гестоза и 8,7 ± 0,3 точки на 5-та минута. точки. При средна степен на гестоза стойностите на резултатите са значително по-ниски от стойностите, получени при лека степен на заболяването, и са средно 5,6 ± 0,7 точки на 1-ва минута и 7,8 ± 0,3 точки на 5-та минута ( стр< 0, 05).

Доплер ултразвук, извършен след лечение, показва подобрение в състоянието на маточно-плацентарния кръвен поток в изследваната група при 4 жени с лек ход на гестоза и при 2 жени с умерен ход на гестоза. В контролната група не се наблюдава подобрение на параметрите на утероплацентарния кръвен поток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обемната компресионна осцилометрия позволява обективно да се оцени състоянието на макрохемодинамиката в зависимост от тежестта на прееклампсията, да се установи видът на хемодинамиката при бременни жени, както и да се проследи ефективността на терапията.

Диференцираният подход към антихипертензивната терапия за прееклампсия дава възможност да се повиши ефективността на лечението, като по този начин се подобрят резултатите от бременността за майката и плода.

Токсикозата и прееклампсията са патологични състояния на бременността, които се проявяват само по време на бременност и като правило изчезват след нейното прекратяване или в ранния следродилен период.

У нея могат да се проявят усложнения, свързани с бременността ранни дати, по-често през първите 3 месеца, тогава те се наричат \u200b\u200bтоксикоза. Ако клиничните симптоми са най-силно изразени през II и III триместър, то по-често това е гестоза.

Повечето форми на токсикоза са придружени от диспептични разстройства и нарушения на всички видове метаболизъм, гестоза - промени в съдовата система и притока на кръв. Токсикозата включва повръщане на бременни жени (леко, умерено, прекомерно) и слюноотделяне (птиализъм), гестоза - воднянка на бременни жени, гестоза с различна тежест, прееклампсия, еклампсия. По-рядко срещаните форми на токсикоза са дермопатия (дерматоза), тетания, бронхиална астма, хепатоза, остеомалация на бременни жени и др.

ТОКСИКОЗА

Повръщане на бременни жени.Етиологията не е напълно изяснена. Най-често срещаната неврорефлекторна теория, според която важна роля в развитието на заболяването играят нарушенията във взаимоотношенията на централната нервна система и вътрешни органи... Преобладаването на възбуждането в подкорковите структури на централната нервна система (ретикуларна формация, центрове за регулиране на продълговатия мозък) е от съществено значение. В тези зони са разположени повръщащият център и хеморецепторната задействаща зона, които регулират еметичния акт. До тях са дихателните, вазомоторните, слюнчените центрове, ядрата на обонятелната система на мозъка. Близкото разположение на тези центрове причинява едновременно поява на гадене и редица съпътстващи вегетативни нарушения: повишено слюноотделяне, задълбочаване на дишането, тахикардия, бледност на кожата поради спазъм на периферните съдове.

Преобладаването на възбудата в подкорковите структури на мозъка с появата на вегетативна реакция е свързано с патологични процеси в гениталиите (възпалителни заболявания), които нарушават рецепторния апарат на матката. Също така е възможно да я повредите от яйцеклетката. Това се наблюдава, когато физиологичните взаимоотношения на майчиния организъм и трофобласта са нарушени в ранните етапи на бременността.

Автономните нарушения в началото на бременността могат да бъдат причинени от хормонални нарушения, по-специално от повишаване на нивото на hCG. При многоплодна бременност и отклонение на жлъчния мехур, когато се отделя голямо количество HCG, особено често се наблюдава повръщане на бременни жени.

Хроничните заболявания на стомашно-чревния тракт, черния дроб, астеничният синдром предразполагат към развитието на токсикоза.

В патогенезатаповръщане на бременни жени, определящата връзка е нарушение на невроендокринната регулация на всички видове метаболизъм, което води до частично (или пълно) гладуване и дехидратация. С прогресирането на заболяването балансът вода-сол (хипокалиемия), въглехидратната, мастната и белтъчната обмяна в тялото на майката постепенно се нарушават на фона на нарастваща дехидратация, изтощение и загуба на тегло. Гладуването първоначално изчерпва запасите от гликоген в черния дроб и други тъкани. Тогава ендогенните ресурси на въглехидратите намаляват, активират се катаболните реакции, увеличава се метаболизмът на мазнините и протеините. На фона на инхибиране на активността на ензимните системи, тъканното дишане, енергийните нужди на тялото на майката се задоволяват поради анаеробното разграждане на глюкозата и аминокиселините. При тези условия b-окисляването на мастни киселини е невъзможно, поради което тялото натрупва недостатъчно окислени метаболити на метаболизма на мазнините - кетонни тела (ацетон, ацетооцетна и b-хидроксимаслена киселини), които се екскретират с урината. В допълнение, кетозата се поддържа от засилено анаеробно разграждане на кетогенните аминокиселини. На този фон се развива кетонурия, намалява оксигенацията на артериалната кръв и CBS преминава към ацидоза.

Промените в органите на бременна жена първо са функционални, след това, когато дехидратацията, катаболните реакции, интоксикацията с недостатъчно окислени продукти се превръщат в дистрофични - в черния дроб, бъбреците и други органи. Протеинообразуващите, антитоксичните, пигментните и други функции на черния дроб, отделителната функция на бъбреците са нарушени, впоследствие се наблюдават дистрофични промени в централната нервна система, белите дробове, сърцето.

Клиничната картина. Повръщането на бременни жени често се наблюдава (при 50-60%) като проява на неусложнена бременност, а в 8-10% от случаите е усложнение на бременността (токсикоза). Кога нормална бременност гаденето и повръщането могат да бъдат не повече от 2-3 пъти на ден сутрин, по-често на гладно. Това не нарушава общото състояние на жената, не се изисква лечение. Като правило в края на плацентацията гаденето и повръщането спират до 12-13 седмици.

Токсикозата включва повръщане, което е независимо от приема на храна, придружено от намаляване на апетита, промяна на вкуса и обонянието, слабост и понякога загуба на тегло. Разграничете повръщането на бременни жени лека, умерена и прекомерен... Тежестта на повръщането се определя от комбинацията на повръщане с нарушения в тялото ( метаболитни процеси, функции на най-важните органи и системи).

Леко повръщане не се различава много от тази при неусложнена бременност, но се появява до 4-5 пъти на ден, придружено от почти постоянно чувство на гадене. Въпреки повръщането, част от храната се задържа и значителна загуба на тегло при бременни жени не настъпва. Загуба на тегло е 1-3 кг (до 5% от първоначалното тегло). Общото състояние остава задоволително, но са възможни апатия и намалена работоспособност. Хемодинамичните параметри (пулс, кръвно налягане) при повечето бременни жени остават в нормалните граници. Понякога има умерена тахикардия (80-90 в минута). Морфологичният състав на кръвта не е променен, диурезата е нормална. Ацетонурия липсва. Лекото повръщане реагира бързо на лечението или изчезва от само себе си, но при 10-15% от бременните жени то се засилва и може да премине към следващия етап.

Умерено повръщане(умерено) се проявява до 10 пъти на ден или повече. Общото състояние се влошава, метаболитните нарушения се развиват с кетоацидоза. Повръщането често е придружено от слюноотделяне, в резултат на което има допълнителна значителна загуба на течности и хранителни вещества. Дехидратацията прогресира, телесното тегло намалява до 3-5 кг (6% от първоначалното тегло). Общото състояние на бременните жени се влошава, има значителна слабост и апатия. Кожата е бледа, суха, езикът е покрит с белезникав цвят, сух. Телесната температура е субфебрилна (не по-висока от 37,5 ° C), наблюдават се тахикардия (до 100 в минута) и хипотония. Кръвен тест може да разкрие лека анемия, отбелязва се метаболитна ацидоза. Диурезата е намалена, ацетонът може да е в урината. Запекът е често срещан. Прогнозата обикновено е добра, но се изисква лечение.

Прекомерно повръщане е рядък и е придружен от дисфункция на жизненоважни органи и системи до развитието на дистрофични промени в тях поради тежка интоксикация и дехидратация. Повръщането се случва до 20 пъти на ден, жената страда от обилно слюноотделяне и постоянно гадене. Общото състояние е сериозно. Има слабост, главоболие, замаяност, телесното тегло бързо намалява (до 2-3 кг седмично, над 10% от първоначалното телесно тегло). Слоят на подкожната мастна тъкан изчезва, кожата става суха и отпусната, езикът и устните са сухи, миризмата на ацетон се усеща от устата, телесната температура е субфебрилна, но може да се повиши до 38 ° C, настъпва тежка тахикардия, хипотония. Диурезата рязко намалява.

Остатъчният азот, урея, билирубин, хематокрит и брой левкоцити се увеличават в кръвта. В същото време се наблюдава намаляване на съдържанието на албумин, холестерол, калий, хлорид. При анализ на урина, протеин и цилиндрурия се определя уробилин, откриват се жлъчни пигменти, еритроцити и левкоцити. Реакцията на урината към ацетон е рязко положителна.

Прогнозата за прекомерно повръщане не винаги е добра. Показания за спешно прекъсване на бременността са: увеличаване на слабостта, адинамия, еуфория или делириум, тахикардия до 110-120 в минута, хипотония до 90-

80 mmHg Изкуство, пожълтяване на кожата и склерата, болка в десния хипохондриум, намалено отделяне на урина до 300-400 ml / ден, хипербилирубинемия в рамките на 100 μmol / l, повишени нива на остатъчен азот, урея, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика.Не е трудно да се установи диагноза повръщане по време на бременност. За да се определи тежестта на повръщането на бременни жени, в допълнение към клиничния преглед на пациента, общия анализ на кръвта и урината, се определя съдържанието на билирубин в кръвта, остатъчен азот и урея, хематокрит, електролити (калий, натрий, хлориди), общ протеин и протеинови фракции, трансаминази, показатели на CBS, глюкоза, протромбин. В урината се определя нивото на ацетон, уробилин, жлъчни пигменти и протеини. При значителна дехидратация и удебеляване на кръвта може да има фалшиво нормални показатели за съдържанието на хемоглобин, еритроцити, протеини. Степента на дехидратация се определя от нивото на хематокрита. Хематокрит над 40% показва силна дехидратация.

Лечениепациенти с леко повръщане могат да се извършват амбулаторно, умерено и тежко повръщане - в болница. Диетата е от голямо значение. Във връзка с намаляване на апетита се препоръчват разнообразни храни в съответствие с желанието на жената. Храната трябва да бъде лесно смилаема, да съдържа голямо количество витамини. Дава се охладено, на малки порции на всеки 2-3 часа.Пациентът трябва да се храни, докато лежи в леглото. Алкалната минерална вода се предписва в малки количества 5-6 пъти на ден.

Медицинското лечение за повръщане на бременни жени трябва да бъде цялостно. Предписвайте лекарства, които регулират функцията на централната нервна система и блокират гаг рефлекса, инфузионни средства за рехидратация, детоксикация и парентерално хранене, лекарства, които нормализират метаболизма.

За нормализиране на функцията на централната нервна система терапевтичният и защитен режим и премахването на негативните емоции са от не малко значение. При хоспитализация е препоръчително пациентът да бъде настанен в отделно отделение, за да се изключи рефлекторното повръщане.

В началото на лечението, с кратък период на бременност, за да се изключи отрицателното въздействие на лекарствата върху яйцеклетката, е препоръчително да се предписват немедикаментозни лекарства. За възстановяване на функционалното състояние на кората на главния мозък и премахване на вегетативната дисфункция са показани централна електроаналгезия, акупунктура, психо и хипнотерапия. Нелекарствените методи на лечение са достатъчни за леко повръщане на бременни жени, а за умерено и тежко те могат да намалят дозата на лекарствата.

При липса на ефект се използват лекарства, които директно блокират гаг рефлекса: лекарства, които влияят на различни невротрансмитерни системи на продълговатия мозък: m-антихолинергици (атропин), антихистамини (тавегил), блокери на допаминовите рецептори (невролептици - халоперидол, дроперидол, фенотиазинови производни -

торекан), както и директни допаминови антагонисти (релан, церукал).

Инфузионната терапия за повръщане включва използването на главно кристалоиди за рехидратация и парентерално хранене. От кристалоидите се използват разтвор на Рингер-Лок, тризол и хлоросол. За парентерално хранене се приемат разтвори на глюкоза и аминокиселини (алвезин, хидролизин). За да се усвои по-добре глюкозата, препоръчително е да се инжектира инсулин в малки дози. Обемът на лекарствата за парентерално хранене трябва да бъде най-малко 30-35% от общия обем на инфузията.

При намаляване на общия обем на кръвния протеин до 5,0-5,5 g / l, е показан 5-10% албумин до 200 ml.

Общият обем на инфузионната терапия е 1-3 литра, в зависимост от тежестта на токсикозата и телесното тегло на пациента. Критериите за достатъчност на инфузионната терапия са намаляване на дехидратацията и повишаване на тургора на кожата, нормализиране на хематокрита и увеличаване на отделянето на урина.

На фона на инфузионната терапия се предписват лекарства, които нормализират метаболизма, главно рибофлавин мононуклеотид (1 ml 1% разтвор интрамускулно); витамин С (до 5 ml от 5% разтвор интрамускулно), сплен 2 ml (интрамускулно).

Комплексната терапия продължава, докато повръщането спре, общото състояние се нормализира и телесното тегло постепенно се увеличава. Лечението на леко до умерено повръщане по време на бременност е почти винаги ефективно. Прекомерното повръщане на бременни жени с неефективността на сложната терапия в продължение на 3 дни е индикация за прекъсване на бременността.

Слюноотделяне.Лигавене ( rту алiсм) се състои в повишено слюноотделяне и загуба на значително количество течност - до 1 л / ден. Тя може да бъде независима проява на токсикоза или да придружава повръщане на бременни жени. При развитието на слюноотделяне са важни не само промените в централната нервна система, но и локални смущения в слюнчените жлези и канали под влияние на хормонални промени. Естрогените имат активиращ ефект върху епителната лигавица на устната кухина, причинявайки секрецията на слюнка. При силно слюноотделяне апетитът намалява, здравето се влошава, настъпва мацерация на кожата и лигавицата на устните, пациентът отслабва, сънят е нарушен; поради значителна загуба на течности се появяват признаци на дехидратация.

Лечение.При слюноотделяне се извършва основно същото лечение, както при повръщане (психотерапия, физиотерапевтични процедури, вливане на разтвори и др.). Препоръчва се стационарно лечение. Предписвайте средства, които регулират функцията на нервната система, метаболизма, с дехидратация - инфузионни лекарства. В същото време се препоръчва изплакване на устата с инфузия на градински чай, лайка, ментол. При тежко слюноотделяне атропинът може да се прилага подкожно по 0,0005 g 2 пъти на ден. За да се предотврати мацерацията, кожата на лицето се намазва с вазелин. Лигавицата обикновено се лекува. След неговото елиминиране бременността се развива нормално.

Жълтеницасвързано с бременност може да се дължи на холестаза, остра мастна хепатоза.

Кога холестаза бременната жена се оплаква от киселини, повтарящи се гадене, сърбеж, понякога генерализиран. Лека до умерена жълтеница, въпреки че симптомът е периодичен. Лабораторни признаци на холестаза: повишена активност на ALT, AST, ALP, директен билирубин. За лечение на холестаза се предписва диета с ограничено пържено (таблица № 5), холеретичните лекарства, включително тези от растителен произход, лекарства, съдържащи незаменими мастни киселини, се инжектират венозно с кристалоиди.

Остра мастна хепатоза на бременни женисе развива по-често при първични бременни жени. По време на протичането на заболяването се разграничават два периода. Първият е антиктеричен -

може да продължи от 2 до 6 седмици. Отбелязват се намаление или липса на апетит, слабост, киселини, гадене, повръщане и болка в епигастриалната област, сърбеж, загуба на тегло. Вторият стадий на заболяването е иктеричен. Този последен етап се изразява от клиничната картина на чернодробно-бъбречната недостатъчност: жълтеница, олигоанурия, периферен оток, натрупване на течност в серозните кухини, кървене, антенатална фетална смърт. Биохимичните маркери на острата мастна хепатоза са хипербилируминемия, дължаща се на директна фракция, хипопротеинемия (под 6 g / l), хипофибриногенемия (под 200 g / l). Тежката тромбоцитопения е нехарактерна, увеличаването на активността на трансаминазите е незначително. При това усложнение на бременността чернодробната кома често се развива с нарушена мозъчна функция - от леки нарушения на съзнанието до дълбока загуба с инхибиране на рефлексите.

Острата мастна хепатоза на бременни жени е индикация за спешно раждане. Интензивна предоперативна инфузия-трансфузия, хепатопротективен препарат (10% разтвор на глюкоза в комбинация с макродози на аскорбинова киселина - до

10 g / ден), заместителна терапия [прясно замразена плазма най-малко 20 ml / (kg / ден)].

ГЕСТОЗА

Гестозата е усложнение на бременността, свързано с генерализиран ангиоспазъм, което води до дълбоки нарушения на функцията на жизненоважни органи и системи. Честотата на гестозата е 13-18% от всички раждания.

Най-типичните клинични прояви на гестоза включват триада от симптоми: повишено кръвно налягане, протеинурия, оток. Понякога има комбинация от два симптома: хипертония и протеинурия, хипертония и оток, оток и протеинурия.

Понастоящем терминът "индуцирана от бременност хипертония" се използва за означаване на гестоза в някои страни или преекламия в повечето страни, включително САЩ. Прееклампсия с различна тежест се разбира като всички горепосочени състояния, предшестващи еклампсията.

Късната токсикоза на бременни жени е била общоприета по-рано у нас, етапите на развитие и форми на проява на които са обозначени като оток на бременни жени, нефропатия, прееклампсия, еклампсия.

В момента Руската асоциация по акушерство и гинекология предлага да се използва терминът "гестоза", следващата класификация.

Дропсия на бременни жени; гестоза с различна тежест:

Лек - тежестта на гестозата се определя по скала (Таблица 20.1).

Средно 8-11 точки,

Тежки 12 точки или повече;

Прееклампсия;

Еклампсия.

В съответствие с това са направени някои промени в класификацията, предложена от ICD (Таблица 20.2). За навременното диагностициране на заболявания на гестозата е важно да се идентифицира предклиничният стадий ("прегестоза").

Таблица 20.1. Оценка на тежестта на гестозата при бременни жени в точки

Симптоми	Точки

		На пищялите или патологични качване на тегло	На пищялите, отпред	Генерали наречен
Протеинурия				1.0 и повече
Систоличен BP (mmHg)
Диастолна BP (mmHg)
Час на появата гестоза (седмици)		36-40 седмици или		24-30 седмици и по-рано
			Изоставащи	В продължение на 3-4 седмици. и още
заболявания		Проява заболявания преди бременност	Проява заболявания бременност	Проявата на болестта преди и по време на бременност

До 7 b - лек st., 8-11 b - среден st., 12 b и повече - тежък st.

Таблица 20.2. Класификация на гестозата според ICD и предложена от Руската асоциация на акушер-гинеколозите

* Тежестта на гестозата се определя от приложената скала.

За да се определи тежестта на гестозата, се предлага модифицирана ГМ скала. Савелиева и др. В зависимост от наличието или отсъствието на фонови условия, гестозата се разделя на „чиста“ и „комбинирана“.

"Чист" се счита за прееклампсия, която се среща при бременни жени с недиагностицирани екстрагенитални заболявания. Това разделение е до известна степен произволно, тъй като екстрагениталните заболявания често протичат латентно (например латентен пиелонефрит, вегетативно-съдова дистония, хормонални нарушения, вродени дефекти на хемостазата). "Чистата" гестоза се среща при 20-30% от бременните жени. По-често има комбинирана гестоза, която се появява при бременни жени на фона на предишно заболяване. Най-неблагоприятният ход на гестоза при бременни жени с хипертония, бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, ендокринопатия, метаболитен синдром.

Етиологиягестоза не е установена. Неврогенните, хормоналните, имунните, плацентарните и генетичните фактори се считат за предполагаеми причини за развитието на гестоза.

Промените, лежащи в основата на развитието на гестозата, са заложени в ранните етапи на бременността. Когато се наруши устойчивостта на механизмите, които осигуряват толерантността на майчиния организъм към феталните антигени, което се наблюдава по-често с хомозиготност според системата HLA (по-често HLA-B), първоначалната връзка на трансплацентарните реакции на имунитета се блокира - процесът на разпознаване на Т-клетките на антигенни разлики между тъканите на майката и плацентата. В резултат се формират фактори, които допринасят за инхибирането на миграцията на трофобласт в съдовете на матката. В този случай извитите маточни артерии не претърпяват морфологични промени, характерни за бременността. Те не трансформират мускулния слой. Посочените морфологични характеристики на спиралните съдове на матката, с напредване на бременността, ги предразполагат към спазъм, намаляване на интервилизовия кръвен поток и хипоксия на плацентарната тъкан, което насърчава активирането на фактори, водещи до нарушаване на структурата и функцията на ендотела или намаляване на съединенията, които предпазват ендотела от увреждане (схема 20.1).

Схема 20.1. Фактори, допринасящи за ендотелните увреждания при гестоза

Промените в ендотела по време на гестоза са специфични. Развива се един вид ендотелиоза, който се изразява в подуване на цитоплазмата с отлагане на фибрин около базалната мембрана и вътре в подутата ендотелна цитоплазма. Ендотелиозата в началото е локална, уврежда кръвоносните съдове на плацентата и матката, след това се превръща в орган и се разпространява в бъбреците, черния дроб и други органи.

Ендотелната дисфункция води до редица промени, които определят клиничната картина на гестозата.

Зависима от ендотел дилатация е нарушена, тъй като в засегнатия ендотел е блокиран синтезът на вазодилататори: простациклин, ендотелен релаксиращ фактор (азотен оксид), брадикинин. В резултат на това ефектът на вазоконстрикторите преобладава поради тромбоксан, синтезиран в тромбоцитите. Преобладаването на вазоконстриктори допринася за вазоспазъм и хипертония.

Чувствителността на съдовете към вазоактивни вещества се увеличава, тъй като при увреждане на ендотела в ранните стадии на заболяването се открива мускулно-еластичната мембрана на съдовете с разположени в него рецептори за вазоконстриктори.

Намалени тромборезистентни свойства на кръвоносните съдове. Ендотелното увреждане намалява неговия антитромботичен потенциал в резултат на нарушен синтез на тромбомодулин, активатор на тъканния плазминоген, повишена агрегация на тромбоцитите, последвано от развитието на хронична дисеминирана вътресъдова коагулация.

Активират се възпалителни фактори, по-специално образуването на пероксидни радикали, фактори на туморната некроза, които от своя страна допълнително нарушават морфологичната структура на ендотела.

Съдова пропускливост се увеличава. Поражението на ендотела, заедно с промяна в синтеза на алдостерон и задържането на натрий и вода в клетките, развиващата се хипопротеинемия допринася за патологичната пропускливост на съдовата стена и отделянето на течност от съдовете. В резултат се създават допълнителни условия за генерализиран спазъм, хипертония и оточен синдром.

Развиващата се ендотелна дисфункция и причинените от нея промени водят до нарушаване на всички звена на микроциркулацията по време на гестоза (схема 20.2).

Схема 20.2. Нарушения на микроциркулацията при гестоза

На фона на прогресията на вазоспазъм, хиперкоагулация, повишена агрегация на еритроцити и тромбоцити, вискозитет на кръвта се формира комплекс от микроциркулаторни нарушения, водещи до хипоперфузия на жизненоважни органи: черен дроб, бъбреци, плацента, мозък и др.

Наред с вазоспазма, нарушените реологични и коагулационни свойства на кръвта за развитието на органна хипоперфузия, важна роля играят промените в макрохемодинамиката, намаляването на обемните показатели на централната хемодинамика: ударния обем, сърдечния обем, обема на циркулиращата кръв (BCC), които са много по-малко от тези във физиологичния ход на бременността. Ниските стойности на BCC при гестоза се дължат както на генерализирана вазоконстрикция, така и на намаляване на съдовото легло, както и на повишена пропускливост на съдовата стена и освобождаване на течната част от кръвта в тъканта. Друга причина за увеличаване на количеството на интерстициалната течност по време на гестоза е дисбаланс в колоидно-осмотичното налягане на плазмата и тъканите, заобикалящи съдовете, което се причинява от хипопротеинемия, от една страна, и задържане на натрий в тъканите и, следователно, увеличаване на тяхната хидрофилност, от друга. В резултат на това се образува парадоксална комбинация при бременни жени с гестоза - хиповолемия на фона на голямо количество задържане на течности (до 15,8-16,6 литра) в интерстициума, влошаващо намаляването на микроциркулацията.

Развиващият се вазоспазъм, нарушение на реологичните и коагулативни свойства на кръвта, увеличаване на общото периферно съдово съпротивление, хиповолемия образуват хипокинетичен тип кръвообращение, характерен за повечето бременни жени с тежка гестоза.

Дистрофичните промени в тъканите на жизненоважни органи се дължат до голяма степен на нарушение на матрикса и бариерната функция на клетъчните мембрани.

Промените в матричната функция на мембраните са в нарушение на механизма на действие на различни мембранни протеини (транспорт, ензим, хормонални рецептори, антитела и протеини, свързани с имунитета), което води до промяна във функцията на клетъчните структури.

Нарушаването на бариерната функция на липидния бислой на мембраните е свързано с промяна във функционирането на каналите за йони, предимно калций, както и натрий, калий, магнезий. Масивният трансфер на калций в клетката води до необратими промени в нея, до енергиен глад и смърт, от една страна, и в допълнение към мускулна контрактура и вазоспазъм, от друга. Възможно е еклампсията, която е контрактура на набраздените мускули, да е причинена от нарушена мембранна пропускливост и масивно движение на калция в клетката („калциев парадокс“). В експеримента магнезият, който е калциев антагонист, предотвратява развитието на този процес.

С напредването на гестозата се развива некроза в тъканите на жизненоважни органи. Те са причинени от хипоксични промени в края на хипоперфузията.

Гестозата почти винаги е придружена от тежка дисфункция бъбреците - от протеинурия до остра бъбречна недостатъчност. Патоморфологичните промени, свързани с гестозата, в най-голяма степен се простират до тубуларния апарат (снимка на гломерулно-капилярната ендотелиоза), което се изразява в дистрофия на извитите тубули, в някои случаи с десквамация и дезинтеграция на бъбречните епителни клетки. Тази картина се допълва от фокални и точковидни кръвоизливи под бъбречната капсула, в паренхима -

главно в междинната зона, рядко в медулата, както и в лигавицата на чашките и таза.

Промени в черен дроб възникват в резултат на хронични нарушения на кръвообращението, изразяващи се в паренхимна и мастна дегенерация на хепатоцити, чернодробна некроза и кръвоизлив. Некрозата може да бъде както фокусна, малка, така и обширна. Кръвоизливите често са множествени, с различни размери, съчетани с субкапсулни хематоми, пренапрежение на фиброзната мембрана на черния дроб (глисонова капсула) до нейното разкъсване.

Функционални и структурни промени голям мозък с гестоза варират в широки граници. Както и при други органи, те се причиняват от нарушена микроциркулация, поява на тромбоза в съдовете с развитие на дегенеративни промени в нервните клетки, периваскуларна некроза. В същото време се развиват кръвоизливи с малки точки или малки фокуси. Характеризира се с мозъчен оток с повишено вътречерепно налягане, особено при тежка гестоза. Комплекс от исхемични промени в крайна сметка може да предизвика пристъп на еклампсия.

При гестоза при бременни жени се наблюдават изразени промени в плацентата: облитериращ ендартериит, оток на стромата на ворсите, тромбоза на съдовете и междуворниковото пространство, некроза на отделни ворси, огнища на кръвоизлив, мастна дегенерация на плацентарната тъкан. Тези промени водят до намаляване на маточно-плацентарния кръвен поток, инфузионна и трансфузионна недостатъчност на плацентата, забавяне на растежа на плода и неговата хронична хипоксия.

Клинично представяне и диагностика.Предклиничен етап се проявява като комплекс от промени, открити с лабораторни и допълнителни изследователски методи преди появата на клиничната картина на заболяването. Промените могат да настъпят от 13-15 седмици. Обективните признаци включват намаляване на броя на тромбоцитите по време на бременност, хиперкоагулация в клетъчните и плазмените връзки на хемостазата, намаляване на нивото на антикоагулантите (ендогенен хепарин, антитромбин III), лимфопения, повишаване на нивото на плазмения фибронектин и намаляване на 2-микроглобулин - маркери на ендотели. С доплерометрия се определя намаляване на кръвния поток в дъговидните артерии на матката. Предклиничният стадий на гестоза се доказва от 2-3 променени маркера.

Дропсия на бременни жени е най-ранният симптом на гестоза. Задържането на течности в организма в ранните етапи от развитието на заболяването е свързано в по-голяма степен с нарушение на водно-солевия баланс, задържане на натриеви соли, повишена пропускливост на съдовата стена в резултат на ендотелни увреждания и хормонална дисфункция (повишена активност на алдостерон и антидиуретичен хормон).

Разграничаване между скрит и явен оток. Скритият оток се обозначава с:

Патологично (300 g или повече на седмица) или неравномерно наддаване на тегло седмично;

Намаляване на отделянето на урина до 900 ml или по-малко при нормално натоварване с вода;

Никтурия;

Положителен „симптом на пръстена“ (пръстенът, който обикновено се носи на средния или безименния пръст, трябва да се носи на малкия пръст).

По отношение на разпространението се разграничават степените на очевиден оток: I степен - оток на долните крайници; II степен - оток на долните крайници и корема; III степен - оток на краката, корема и лицето; IV степен - анасарка.

Подуването обикновено започва в областта на глезена, след което постепенно се разпространява нагоре. При някои жени, едновременно с глезените, лицето започва да се подува, което става подпухнало. Черти на лицето груби, особено забележими отоци по клепачите. Когато отокът се разпространи по корема, над пубиса се образува тестена възглавница. Често срамните устни са подути. Сутрин подуването е по-малко забележимо, тъй като течността се разпределя равномерно по цялото тяло по време на нощната почивка. През деня (поради вертикалното положение) отокът се спуска към долните крайници, долната част на корема. Възможно е натрупване на течност в серозните кухини.

Дори при тежки отоци, общото състояние и благосъстоянието на бременните жени остават добри, те не представят оплаквания и не се откриват значителни отклонения от нормата при клинични и лабораторни изследвания. Редица акушер-гинеколози смятат, че отокът е физиологичен феномен, тъй като не оказва значително влияние върху резултата от бременността, перинаталната заболеваемост и смъртност, ако майката няма хипертония и протеинурия. Въпреки това, само при 8-10% от пациентите, едематозният синдром не преминава в следващия стадий на заболяването, в останалата част хипертонията и протеинурията се присъединяват към отока, поради което отокът трябва да бъде приписан на патологично явление.

Диагнозата на воднянка при бременни жени се основава на откриване на оток, който не зависи от екстрагенитални заболявания. За правилна оценка на воднянка при бременни жени е необходимо да се изключат заболявания на сърдечно-съдовата система и бъбреците, при които също е възможно задържане на течности в организма.

Гестоза включва триада от симптоми: хипертония, протеинурия, явен или скрит оток. Често има само два симптома.

Хипертония е един от важните клинични признаци на гестоза; той отразява тежестта на ангиоспазма. Изходните цифри на кръвното налягане са важни. Хипертонията на бременните жени се доказва от повишаване на систолното кръвно налягане с 30 mm Hg. Чл., И диастоличен - с 15 mm Hg. Изкуство. и по-висока спрямо оригинала. С прогресирането на гестозата кръвното налягане може да бъде прекомерно изразено - 190/100 mm Hg. Изкуство. От особено значение е повишаването на диастолното налягане и намаляването на пулсовото налягане, което обикновено е равно на средно 40 mm Hg. Изкуство. Значителното намаляване на пулсовото налягане показва изразен спазъм на артериолите и е прогностично неблагоприятно. Повишаването на диастоличното кръвно налягане е право пропорционално на намаляването на плацентарния кръвен поток спрямо честотата на плаза хипоксия до нейната смърт. Дори леко повишаване на систолното налягане с високо диастолно и ниско пулсово налягане може да допринесе за прееклампсия и еклампсия. Тежките последици от гестозата (кървене, преждевременно отделяне на нормално разположената плацента, антенатална фетална смърт) понякога се причиняват не от високо кръвно налягане, а от неговите резки колебания.

За правилна оценка на хипертонията се взема предвид средното артериално налягане (MAP), което се изчислява по формулата:

SBP \u003d (BP syst + 2 BP dist) / 3

Нормалният SBP е 90-100 mm Hg. Изкуство. Артериалната хипертония се диагностицира, когато SBP е 105 mm Hg. Изкуство. или по-високо.

Протеинурия (появата на протеин в урината) е важен диагностичен и прогностичен признак на гестоза. Прогресивното увеличаване на протеинурията показва влошаване на хода на заболяването. При гестоза утайката обикновено не се появява в урината, както при бъбречни заболявания (еритроцити, восъчни цилиндри, левкоцити).

Едновременно с развитието на триадата от симптоми при бременни жени диурезата намалява. Ежедневното количество урина се намалява до 400-600 ml или по-малко. Колкото по-малко се отделя урина, толкова по-лоша е прогнозата на заболяването. Некоригираната олигурия може да означава бъбречна недостатъчност.

В допълнение към тези симптоми състоянието на бременните жени и резултатът от бременността се определят от допълнителни фактори, по-специално от продължителността на заболяването. Дългосрочната гестоза, симптомите на която се проявяват преди 20-та седмица, е устойчива на терапия в почти 80% от случаите. Ранното начало и продължителният ход на заболяването в 65% от случаите водят до забавяне на растежа на плода, което също влияе върху хода, прогресията и тежестта на заболяването.

Тежестта на състоянието на бременни жени с гестоза също зависи от екстрагениталната патология, при която тя отнема продължителен курс с чести рецидиви, въпреки продължаващата терапия. Състоянието на бременни жени с гестоза се оценява в точки по скалата, представена в табл. 1. Леката прееклампсия се оценява на 7 точки или по-малко, умерена - 8-11 точки, тежка - 12 точки или повече. Резултатът може да се промени по време на терапията.

Прееклампсия е краткосрочен интервал преди развитието на гърчове (еклампсия) и е придружен от дисфункция на жизненоважни органи с преобладаваща лезия на централната нервна система.

На фона на симптомите на гестоза с прееклампсия се появяват 1-2 от следните симптоми:

Тежест в тила и / или главоболие;

Зрително увреждане: отслабването му, появата на "воал" или "мъгла" пред очите, проблясващи мухи или искри;

Гадене, повръщане, болка в епигастриалната област или в десния хипохондриум;

Безсъние или сънливост; разстройство на паметта; раздразнителност, летаргия, безразличие към околната среда.

Тези симптоми могат да бъдат както от централен произход, така и в резултат на увреждане на орган, който причинява клиничната картина на заболяването.

Зрителното увреждане е свързано с нарушена циркулация на кръвта в тилната кора или с появата на „еклаптична“ ретинопатия, т.е. увреждане на ретината под формата на ретинит, кръвоизлив в него, отделяне.

Болката в епигастриалната област може да се определи чрез кръвоизлив в стените на стомаха, гастралгия поради нарушена нервна регулация.

Болката в десния хипохондриум показва преразтягане на глисоновата капсула на черния дроб в резултат на неговия оток, а в тежки случаи и кръвоизлив в черния дроб.

При прееклампсията съществува постоянна опасност от припадъци от еклампсия. След няколко дни или няколко часа и дори минути пристъпите започват под въздействието на различни стимули.

Критериите за тежестта на състоянието на бременни жени с гестоза и високата вероятност от развитие на еклампсия са систолното кръвно налягане от 160 mm Hg. и по-висока; диастолично кръвно налягане 110 mm Hg и по-висока; протеинурия (съдържание на протеин до 5 g / ден или повече); олигурия (урина по-малко от 400 ml / ден); церебрални и зрителни нарушения, диспептични симптоми; тромбоцитопения, хипокоагулация; нарушена чернодробна функция.

Еклампсия (от гръцки. еклампсис - огнище, възпаление, пожар) - тежък стадий на гестоза със сложен симптомен комплекс. Най-характерният симптом са припадъци на набраздените мускули на цялото тяло. Еклампсията е най-тежката проява на гестоза. Относително рядко конвулсиите се появяват без предшественици. Има еклампсия на бременни жени, еклампсия на родилки, еклампсия на родилки.

Припадъците се развиват на фона на симптоми на тежка прееклампсия и прееклампсия. Появата на първия конвулсивен припадък на еклампсия често се провокира от някакъв външен стимул: ярка светлина, рязко почукване, болка (с инжекции, вагинални изследвания), силни негативни емоции и т.н. Типичният пристъп продължава средно 1-2 минути и се състои от четири последователно редуващи се периода.

Първият период е въвеждащ: малки фибриларни потрепвания на мускулите на лицето, клепачите. Погледът става неподвижен, очите са приковани, зениците се разширяват, отклоняват се нагоре или встрани. След секунда очите се затварят с чести потрепвания на клепачите, така че зениците преминават под горния клепач, бялото става видимо. Ъглите на устата се изтеглят надолу; бързо фибриларно потрепване на лицевите мускули на лицето, включително клепачите, бързо се разпространява отгоре надолу, от лицето до горните крайници. Ръцете са стиснати в юмруци. Въвеждащият период продължава около 30 s.

Вторият период е периодът на тонични гърчове - тетанус на всички мускули на тялото, включително дихателните мускули. След потрепването на горните крайници, главата на пациента се обляга назад. Тялото се разтяга и се напряга, гръбначният стълб се огъва, лицето пребледнява, челюстта се свива плътно. Пациентът не диша по време на припадък, цианозата бързо се увеличава. Продължителността на този период е 10-20 s. Въпреки кратката продължителност, този период е най-опасен. Може да настъпи внезапна смърт, най-често от мозъчен кръвоизлив.

Третият период са клонични припадъци. Лежейки неподвижно преди, изпъвайки се на струна, пациентът започва да бие непрекъснато, следвайки една след друга клонични конвулсии, разпространяващи се през тялото отгоре надолу, в резултат на което тя скача в леглото, рязко движейки ръцете и краката си. Пациентът не диша, пулсът е незабележим. Постепенно припадъците стават по-редки и слаби и накрая спират. Пациентът прави дълбоко шумно дишане, придружено от хъркане и преминаване в дълбоко, рядко дишане. Продължителността на този период е от 30 s до 1,5 минути, понякога повече.

Четвъртият период е разрешаването на изземването. От устата излиза пяна, оцветена с кръв, лицето постепенно става розово. Пулсът започва да се усеща. Зениците постепенно се стесняват.

Припадъкът е последван от кома. Пациентът е в безсъзнание, диша силно. Това състояние може скоро да премине. Жената идва в съзнание, не помни нищо за случилото се, оплаква се от главоболие и обща умора. Понякога кома без събуждане след известно време преминава в следващия припадък. Броят на припадъците варира. В края на 19 - началото на 20 век са описани случаи на еклампсия при до 50-100 припадъци. В момента рядко се наблюдават 3-4 пристъпа. Пълното възстановяване на съзнанието при паузите между гърчовете е от полза, а дълбоката кома бележи тежък ход на заболяването. Ако дълбоката кома продължи с часове, дни, тогава прогнозата е лоша, дори ако припадъците спрат.

Кома се определя в по-голяма степен от мозъчен оток (резултат от нарушена авторегулация на мозъчния кръвоток на фона на остра хипертония). При вътречерепни кръвоизливи в резултат на разкъсване на мозъчните съдове прогнозата се влошава.

Прогнозата се влошава от хипертермия, тахикардия, особено при нормална телесна температура, двигателно безпокойство, жълтеница, некоординирани движения на очните ябълки, олигурия.

Открива се и неконвулсивна еклампсия - това е много рядка и изключително тежка форма. В същото време картината на заболяването е особена: бременна жена се оплаква от силно главоболие, потъмняване в очите. Неочаквано може да възникне пълна слепота (амавроза), пациентът изпада в кома с високо кръвно налягане. Много често неконвулсивната форма на еклампсия се свързва с мозъчен кръвоизлив. В този случай е възможен летален изход поради кръвоизлив в мозъчния ствол.

По правило разпознаването на еклампсия не е трудно. Необходимо е да се извърши диференциална диагностика с епилепсия и уремия, някои мозъчни заболявания (менингит, мозъчни тумори, синусова тромбоза, кръвоизлив). Епилепсията се доказва от анамнестични данни, отсъствие на патология при изследване на урината, нормално кръвно налягане, епилептична аура и епилептичен плач преди пристъпа.

Диагностика на гестоза установени въз основа на клинични и лабораторни данни. За навременната диагностика на заболяването е необходимо да се изследват коагулационните свойства на кръвта, броя на кръвните клетки, хематокрита, чернодробните ензими, биохимичен анализ на кръвта, общ и биохимичен анализ на урината, отделянето на урина, измерване на кръвното налягане в динамика на двете ръце, контрол върху телесното тегло, концентрационна функция на бъбреците, състояние очно дъно. Препоръчително е да се извърши ултразвук, включително доплеров кръвоток в съдовете на системата майка-плацента-плод. Необходими са консултативни прегледи от терапевт, нефролог, невропатолог, офталмолог. Нарушението на мозъчната циркулация по време на прееклампсия обикновено се отразява рано под формата на спазъм на ретиналните артерии (ангиопатия) в очното дъно, което води до нарушение на ретиналната циркулация и перикапиларен оток. Ако заедно със значителен и постоянен вазоспазъм на съдовете на ретината по периферията му се определят подпухналост и тъмни ивици, тогава рискът от отлепване на ретината е голям.

При бременни жени с проявена гестоза преди 20 седмици от бременността, особено ако има анамнеза за перинатални загуби или тежка гестоза, е необходимо да се изследва кръвта за вродени дефекти на хемостазата.

Усложнения на гестозата.Усложненията на гестозата включват:

Белодробен оток в резултат на шок на белия дроб или неправилно приложена инфузионна терапия;

Остра бъбречна недостатъчност поради тубулна и кортикална некроза, кръвоизлив;

Мозъчна кома;

Кръвоизливи в надбъбречните жлези и други жизненоважни органи;

Преждевременно отделяне на нормално разположена плацента;

Плацентарна недостатъчност, хронична хипоксия, антенатална фетална смърт.

През последните години честотата на усложненията, свързани с нарушена чернодробна функция, се увеличи. При гестоза се развиват специфични чернодробни промени, комбинирани в HELLP-синдрома [H ( хемолиза) - хемолиза; EL ( e1eоценен черен дроб ензими) - повишаване нивото на чернодробните ензими; LP ( 1ow p1aтелета сун) - тромбоцитопения]. При тежка нефропатия и еклампсия, HELLP синдромът се развива в 4-12% от случаите и е придружен от висока майчина и перинатална смъртност.

Един от основните симптоми на синдрома на HELP е хемолизата на еритроцитите (микроангиопатична хемолитична анемия). В кръвна мазка се определят свити и деформирани еритроцити, техните фрагменти (шистоцити) и полихромазия. Когато еритроцитите се унищожат, фосфолипидите се освобождават, което води до трайна вътресъдова коагулация (хронична дисеминирана вътресъдова коагулация). Повишаването на нивото на чернодробните ензими при синдрома на HELP се причинява от блокиране на кръвния поток във вътрехепаталните синусоиди поради отлагането на фибрин в тях, което води до дегенерация на чернодробните клетки. С препятствие на притока на кръв и дистрофични промени в хепатоцитите, капсулата глисон е преразтегната с типични оплаквания (болка в десния хипохондриум и епигастриума). Повишаването на интрахепаталното налягане може да доведе до субкапсуларен хематом на черния дроб, който може да се спука при най-малкото механично увреждане (повишено вътрекоремно налягане по време на вагинално раждане, прилагане на метода на Крестелер). Тромбоцитопенията (по-малко от 93104) се причинява от изчерпване на тромбоцитите поради образуването на микротромби на фона на нарушение на съдовия ендотел. При развитието на синдром на HLLP автоимунните реакции са важни. В този случай преминават следните етапи: автоимунно увреждане на ендотела, хиповолемия с удебеляване на кръвта, образуване на микротромби с последваща фибринолиза.

Синдромът на HELP обикновено се появява през третия триместър, по-често на 35 седмици. Признаци като тромбоцитопения и нарушена чернодробна функция достигат максимум 24-28 часа след спешно раждане. Клиничната картина на синдрома на HLLP се проявява чрез агресивен ход и бързо нарастване на симптомите. Първоначалните прояви са неспецифични и включват главоболие, умора, неразположение, гадене и повръщане, дифузна или локализирана болка в десния хипохондриум. Впоследствие се появяват типични симптоми: жълтеница, повръщане с примес на кръв, кръвоизливи в местата на инжектиране, увеличаване на чернодробната недостатъчност, конвулсии и тежка кома. Често има разкъсване на черния дроб с кървене в коремната кухина. В следродилния период, поради нарушение на коагулационната система, може да се появи обилно маточно кървене.

Лечение на гестоза.При воднянка от първа степен е възможна терапия в предродилна клиника. При воднянка II-IV степен, лека и умерена гестоза, лечението се извършва в болница. Бременните жени с тежка прееклампсия, прееклампсия, еклампсия трябва да бъдат хоспитализирани в перинатални центрове или болници на мултидисциплинарни болници с интензивно отделение и отделение за кърмене на недоносени бебета. При тежка гестоза, прееклампсия и еклампсия терапията започва от момента, в който лекарят е видял пациента за първи път -

у дома, в процеса на транспортиране, в приемното отделение на болницата.

Лечението на прееклампсията е насочено към възстановяване на функцията на жизненоважни органи и своевременно раждане.

Диетата и водният режим, като се вземат предвид диурезата и ежедневното наддаване на тегло, са от определено значение при лечението на бременни жени с гестоза. С увеличаване на телесното тегло от 400 g или повече, препоръчително е да прекарвате два гладни дни в седмицата, за да ограничите количеството готварска сол в храната; в гладни дни на пациента се дават нискомаслена риба или месо до 200 g, нискомаслена извара 200 g, ябълки до 600 g, 200 ml кефир или друга течност.

Необходима е 2-3-часова почивка през деня в леглото, която помага да се увеличи притока на кръв в плацентата, бъбреците и да се нормализира отделянето на урина.

Важно място в комплексната терапия се дава на нормализирането на функцията на централната нервна система, намаляване на централната и рефлекторна хиперактивност. За това се използват различни психотропни лекарства. При воднянка, лека гестоза се предпочитат различни билкови препарати, физиотерапевтични мерки.

Диазепам може да се предписва на бременни жени с лабилна нервна система и безсъние.

Нормализирането на микродинамиката при бременни жени с гестоза се извършва чрез предписване антихипертензивни лекарства... Много ефективни антихипертензивни лекарства от ново поколение са противопоказани по време на бременност (например АСЕ инхибитори - квинаприл). В тази връзка при бременни жени те продължават да използват не толкова ефективни лекарства, но те не оказват влияние върху състоянието на плода, например спазмолитици.

Антихипертензивна терапия извършва се със систолично кръвно налягане, надвишаващо първоначалното преди бременността с 30 mm Hg, и с диастолично кръвно налягане над 15 mm Hg. Оправдана е комбинация от лекарства с различен механизъм на действие: спазмолитици, адренергични блокери, периферни вазодилататори, инхибитори на вазоактивни амини, ганглийни блокери. При лека гестоза се използва монотерапия, при умерена гестоза - комплексна терапия за 5-7 дни, в случай на ефективност, последвана от преход към монотерапия.

Препоръчително е да се използват антихипертензивни лекарства под контрола на ежедневното проследяване на кръвното налягане (SBP) и хемодинамичните параметри. Това ви позволява да изберете индивидуално вида на лекарството и неговата доза.

Избраното лекарство за гестоза на етап I е магнезиевата терапия, ефективността на която при умерена гестоза е до 82-85%. Магнезиевият сулфат остава ефективен антиконвулсант и лек вазодилататор. Магнезиевият сулфат има депресивен ефект върху централната нервна система, инхибира възбудимостта и контрактилитета на гладките мускули, намалява нивото на вътреклетъчния калций, освобождава експресията на ацетилхолин чрез нервни окончания и инхибира освобождаването на катехоламини. Магнезиевият сулфат елиминира мозъчния и бъбречния вазоспазъм, подобрява притока на маточна кръв. Терапевтичното ниво на лекарството в кръвната плазма на майката варира от 4 до 8 meq / l, а токсичният ефект се наблюдава при концентрация 10 meq / l. За да се създаде терапевтична концентрация на магнезиев сулфат в кръвта в началото на лечението, той се прилага едновременно интравенозно в доза от 2-4 g и след това се преминава към продължително приложение със скорост от 1 до 3 g / h (дневна доза до 10 g сухо вещество). Токсичните ефекти на магнезиевия сулфат могат да бъдат резултат или от абсолютно предозиране, или от продължителна инфузия с намалена бъбречна функция. Предозирането може да бъде придружено от слабост, дихателна и сърдечна недостатъчност и намалена бъбречна отделителна функция. Първият признак на предозиране е отслабването на дълбоките сухожилни рефлекси. Магнезиев сулфат антидот - калциеви соли, те трябва да се прилагат в случай на симптоми на предозиране.

В случай на неефективност от магнезиевата терапия на втория етап с хипокинетичен и евкинетичен тип централна макрохемодинамика, препоръчително е да се предписват стимуланти на централните адренергични рецептори (клонидин, метилдопа), с хиперкинетично - селективни b-блокери (метопролол).

Изборът на антихипертензивни лекарства е от особено значение, ако гестозата се е развила на фона на хипертония и жената е принудена да приема лекарства... В тази ситуация се предпочитат лекарства от една от следните групи:

β-блокери селективни (метапролол) и неселективни (пропранолол);

а- и β-блокери (лабеталол);

Стимулатори на централния a2-адренергичен рецептор (метил-допа, клонидин);

Калциеви антагонисти (нифедипин, кордафлекс).

Когато се предписват антихипертензивни лекарства, особено β-блокери, трябва да се помни, че те, като имат благоприятен ефект върху майката, може да не доведат до значително подобрение на състоянието на плода, тъй като в условията на прекомерно понижаване на кръвното налягане е възможно намаляване на маточно-плацентарния кръвен поток.

Едно от водещите места в патогенетичната терапия на гестозата принадлежи инфузионна терапия... Целта му е да нормализира обема на циркулиращата кръв, колоидното осмотично налягане на плазмата, реологичните и коагулационните свойства на кръвта, макро- и микрохемодинамиката.

Показания за инфузионна терапия са лека гестоза с рецидиви, умерена и тежка гестоза, прееклампсия и еклампсия, както и забавяне на растежа на плода, независимо от тежестта на заболяването. Терапията се извършва под контрола на хематокрит (0,27-0,35 g / l), CVP (2-3 cm воден стълб), съдържание на протеин (не по-малко от 50 g / l), състояние на централна хемодинамика (кръвно налягане, пулс) , диуреза (най-малко 50 ml / h), показатели за хемостаза (антитромбин III - 70-100%, ендогенен хепарин - 0,07-0,12 единици / ml), чернодробни трансаминази (в рамките на физиологичната норма), концентрация на билирубин ( в рамките на физиологичната норма), състоянието на очното дъно.

Съставът на инфузионната терапия включва както кристалоиди, така и колоиди. От кристалоиди - разтвор на Хартман, хлолоз, лактозол, мафузол от колоиди използват прясно замразена плазма в случай на нарушение на хемостазата, 10% разтвор на нишесте. Съотношението на колоидите и кристалоидите, обемът на инфузионната терапия се определят предимно от съдържанието на протеини в кръвта и диурезата (схема 20.3).

Схема 20.3. Обемът и съставът на инфузионната терапия при гестоза

С началото на инфузионната терапия е възможно да се инжектират разтвори в периферна вена, тъй като катетеризацията на централната вена е изпълнена с тежки усложнения. При липса на ефект от терапията, ако диурезата не се възстанови, може да се извърши катетеризация на яремната вена за определяне на CVP и по-нататъшно приложение на разтвори.

При принудителна диуреза може да се развие хипонатриемия, на фона на която се появяват ступор, треска и хаотични движения на крайниците. Може да се развие и хипокалиемия, причинявайки тежки аритмии.

При провеждане на инфузионна терапия са важни скоростта на приложение на течностите и нейното съотношение с диурезата. В началото на инфузията обемът на разтворите е 2-3 пъти по-висок от часовата диуреза, впоследствие, на фона или в края на въвеждането на течност, количеството урина трябва да надвишава обема на инжектираната течност с 1,5-2 пъти.

Нормализация водно-солевия баланспостигнато чрез възстановяване на диурезата. За да се нормализира с лека и умерена прееклампсия и неефективност на почивка в леглото, се използват фитодиуретици, а при липса на ефект - калий-съхраняващи диуретици (триампур, 1 таблетка за 2-3 дни).

Салуретици (lasix) се прилагат при умерена и тежка гестоза след възстановяване на CVP до 4-6 cm вода. Изкуство. и съдържанието на общ протеин в кръвта най-малко 60 g / l, симптоми на свръххидратация, диуреза по-малко от 30 ml / h.

Важно място в терапията на гестозата принадлежи нормализиране на реологичните и коагулационни свойства на кръвта... За тази цел се използват антитромбоцитни средства (трентал, курантил) и антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, клексан).

При лека гестоза е възможно да се предписват антитромбоцитни средства (трентал, курантил) вътре, с умерени и тежки периодични инфузии на тези лекарства с интервал от 1-3 дни на фона на употребата на таблетни форми. Продължителността на употребата на антитромбоцитни средства трябва да бъде най-малко 3-4 седмици под контрола на показателите за агрегация на кръвните клетки.

Показания за назначаване на антикоагуланти: намаляване на ендогенния хепарин до 0,07-0,04 единици / ml и по-малко, антитромбин III - до 85,0-60,0% и по-ниско, хронометрична и структурна хиперкоагулация (по данни от тромбоеластограма), повишена агрегация тромбоцити, индуцирани от ADP, до 60% и повече, появата на продукти на разграждане на фибрин / фибриноген, D-димер, вродени дефекти на хемостазата. Предпочитание трябва да се дава на лекарства с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан). Хепарин може да се вдишва. Не трябва да се предписва при тромбоцитопения, тежка хипертония (кръвно налягане 160/100 mm Hg и повече), тъй като при тези условия съществува заплаха от мозъчен кръвоизлив.

Важно място в комплексната терапия на гестозата принадлежи антиоксиданти и мембранни стабилизаторисъдържащи полиненаситени мастни киселини. При лека, умерена гестоза и нормално състояние на плода се предписва един от антиоксидантите: витамин Е (до 600 mg / ден за 3-4 седмици), Actovegin (600 mg / ден), глутаминова киселина (1,5 g / ден), аскорбинова киселина (0,3 mg / ден) с Essentiale-forte или Lipostabil. При лека гестоза Essentiale-forte или липостабил се предписват вътрешно (2 капсули 3-4 пъти на ден), при умерени и тежки тези лекарства се прилагат интравенозно (5-10 ml). Ако е необходимо относително бързо да се увеличи съдържанието на есенциални мастни киселини в мембраните, особено при умерена гестоза, забавяне на растежа на плода до 32 гестационна седмица, препоръчително е да се използва липофундин, 100 ml интравенозно, заедно с антиоксиданти, 2-3 пъти седмично.

Комплексната терапия на гестозата също е насочена към нормализиране на маточно-плацентарната циркулация. Освен това за тази цел могат да се използват b-миметици (гинипрал, бриканил в индивидуално поносими дози).

Ако лечението е ефективно, неговата продължителност се определя от тежестта на гестозата, състоянието на плода. При лека гестоза болничното лечение трябва да отнеме поне 2 седмици, при умерена гестоза - 2-4 седмици, в зависимост от състоянието на плода. Бременна жена може да бъде изписана от болницата с препоръки за продължаване на антирецидивната терапия (фитопрепарати, спазмолитици, антитромбоцитни средства, антиоксиданти, мембранни стабилизатори). Лечението на екстрагениталната патология се извършва по показания преди раждането. При тежка гестоза, въпреки ефективността на терапията, пациентът е оставен в болницата до раждането. При забавяне на растежа на плода тактиката на управление се определя от редица фактори. Ако растежът на плода съответства на гестационния период, няма хронична хипоксия, терапията има ефект, тогава бременността може да бъде удължена до 36-38 седмици. Ако признаците на гестоза продължават, растежът на плода отсъства или ако хроничната фетална хипоксия не спира, е необходимо ранно раждане. Избраният метод в тази ситуация е цезарово сечение, особено ако гестационната възраст не надвишава 35-36 седмици.

Лечение на тежка гестоза, прееклампсия и еклампсия трябва да се извършва съвместно с реаниматорите в интензивното отделение с мониторинг на мониторинг на състоянието на жизненоважни органи.

Лечението на тежки форми на гестоза често трябва да се извършва с кратки срокове бременност (до 30-32 седмици), когато раждането е свързано с раждането на деца с много ниско и изключително ниско телесно тегло. Целта на лечението в тази ситуация е удължаване на бременността.

Лечение на бременни жени с екламия.

Провежда се за подготовка за оперативно раждане чрез цезарово сечение.

Принципите на лечение на бременни жени, родилки и родилки с тежки форми на прееклампсия са следните:

1) облекчаване и профилактика на пристъпите на еклампсия;

2) възстановяване на функцията на жизненоважни органи, предимно на сърдечно-белодробната, централната нервна и отделителната системи.

По време на атаката еклампсия интравенозно прилаган магнезиев сулфат (4-6 g

струя), след това поддържаща доза от 2 g / h. В същото време матката се измества наляво (валяк под дясното седалище), оказва се натиск върху крикоидния хрущял, кислородът се извършва с кислород. Ако конвулсивният синдром не може да бъде спрян, тогава се прилагат допълнително 2 до 4 g магнезиев сулфат за 3 минути, както и 20 mg диазепам интравенозно, а при липса на ефект - общи анестетици, мускулни релаксанти с прехвърляне на пациента на механична вентилация.

Преминаването към механична вентилация се извършва и при дихателна недостатъчност и липса на съзнание на пациента. Доставката се извършва под обща анестезия.

В допълнение, показанията за механична вентилация са:

Усложнения на гестозата (мозъчен кръвоизлив, кървене, аспирация на стомашно съдържимо, белодробен оток);

Множествена органна недостатъчност.

При нормална функция на дихателната, сърдечно-съдовата система след пристъп на еклампсия е възможно раждането под регионална анестезия, която при тежка гестоза също е метод за лечение, допринасящ по-специално за намаляване на кръвното налягане.

Антихипертензивната и инфузионната терапия се провеждат по същите принципи, както при гестозата. При тежки форми на прееклампсия инфузионната терапия трябва да се контролира, като се вземат предвид данните от мониторинга на централната и периферната хемодинамика, диурезата и кръвните протеини.

Предимството се дава на кристалоиди, декстрани с високо молекулно тегло (инфукол), чието въвеждане трябва да предотврати хиперхидратацията на тъканите.

Лечението на бременна жена с еклампсия трябва бързо да я подготви за оперативно раждане. Впоследствие продължава хипотоничната и инфузионната терапия, насочена към възстановяване на функциите на жизненоважни органи.

С неефективността на горната терапия са показани дискретна плазмафереза \u200b\u200bи плазмена ултрафилтрация.

Плазмаферезата допринася за облекчаване на хемолизата, елиминиране на дисеминирана интраваскуларна коагулация, елиминиране на хипербилирубинемия.

Показания за ултрафилтрация: пост-еклампсична кома; подуване на мозъка; неразрешим белодробен оток; анасарка.

Лечение на бременни жени сПОМОЩ-синдром. Комплексът от лечение включва:

Интензивна предоперативна подготовка (инфузионно-трансфузионна терапия).

Спешно коремно раждане;

Заместителна, хепатопротективна и имуносупресивна терапия;

Предотвратяване на масивна загуба на кръв по време на операция и в следродилния период чрез коригиране на хемостазата;

Антибактериална терапия.

При бременни жени и жени след раждането със синдром на HELLP броят на еритроцитите и тромбоцитите, съдържанието на общ протеин и билирубин, протромбинов индекс, APTT, времето на коагулация на Лий-Уайт, чернодробните трансаминази се определят на всеки 6 часа.

Спешно коремно раждане се извършва на фона на сложна интензивна терапия. Инфузионно-трансфузионната терапия се допълва от назначаването на хепатопротектори (10% разтвор на глюкоза в комбинация с аскорбинова киселина в доза до 10 g / ден), заместителна терапия - прясно замразена плазма най-малко 20 ml / (kg дневно), трансфузия на тромбоконцентрат (поне 2 дози) с ниво на тромбоцитите 50х109 / л. При липса на тромбоцитен концентрат могат да се прилагат най-малко 4 дози богата на тромбоцити плазма.

С цел допълнителна корекция на нарушенията на хемокоагулацията в предоперативния период и интраоперативно интравенозно, се прилагат фракционно най-малко 750 mg трансамин.

Индикация за ранна доставка е умерена гестоза с неуспешно лечение в рамките на 7 дни; тежка гестоза, прееклампсия с неуспех на интензивна терапия за 2-6 часа; гестоза с всякаква тежест със забавяне на растежа на плода и неуспех на лечението; еклампсия и нейните усложнения (кома, анурия, HELP синдром, мозъчен кръвоизлив, отлепване на ретината и кръвоизлив в нея, амавроза и др.).

Начини на доставка. Управление на труда.Показания за цезарово сечение: тежки форми на прееклампсия, включително прееклампсия с неефективна терапия в рамките на 2-6 часа, еклампсия и нейните усложнения, вътрематочно забавяне на растежа и хронична фетална хипоксия. Цезарово сечение се извършва под ендотрахеална анестезия или регионална анестезия. Последният вид облекчаване на болката е по-подходящ.

Чрез вагиналния родов канал доставката се извършва при наличие на подходящи условия (задоволително състояние на бременната жена, ефективно лечение, отсъствие на вътрематочно страдание на плода според ултразвук и сърдечно наблюдение).

При неподготвен родов канал и необходимостта от доставка за подобряване на функционалното състояние на матката и подготовка на шийката на матката за раждане, простагландиновите гелове или цервикалният канал на водораслите се инжектират в цервикалния канал или в задния форникс на влагалището. С подготвената шийка на матката се извършва раждане с отваряне на феталния пикочен мехур и последващо въвеждане на утеротонични агенти.

По време на раждането се извършва антихипертензивна инфузионна терапия, адекватно облекчаване на болката. Епидуралната анестезия е избраният метод за гестоза. Индуцирането или активирането на раждането с неговата слабост зависи от състоянието на бременната жена и плода. Ако състоянието е задоволително, е възможно да се прилагат утеротонични лекарства. Ако състоянието се влоши: хипертония, поява на церебрални симптоми и симптоми на гадене, повръщане, фетална хипоксия) е показана бърза доставка.

На втория етап от раждането продължава регионална анестезия, извършва се перинео или епизиотомия. Ако е невъзможно да се извърши регионална анестезия, се посочва контролирана нормотония с ганглиозни блокери или налагане на акушерски форцепс. Перфорацията на главата се извършва върху мъртвия плод.

В третия етап на раждането при бременни жени с гестоза съществува заплаха от кървене.

Комплексната терапия на гестозата трябва да се провежда в следродилния период, докато състоянието на родилната жена се стабилизира.

Профилактика на тежки форми на гестоза.Превантивните мерки на предклиничния етап са показани при пациенти с екстрагенитална патология (метаболитен синдром, хипертония, бъбречна патология, ендокринопатии, вродени дефекти на хемостазата, комбинирана екстрагенитална патология) и при тези, които са претърпели прееклампсия при предишни бременности.

Превантивните мерки за предотвратяване на гестоза в рисковата група започват от 8-9 седмица на бременността с немедикаментозни мерки. Назначи " легло почивка" , диета, провеждайте лечение на екстрагенитална патология (според показанията). Енергийната стойност на диетата не е повече от 3000 kcal, препоръчват се продукти от млечен и растителен и животински произход. Ястията трябва да бъдат варени и умерено недосолени. Избягвайте пикантни и пържени храни, които предизвикват жажда. Количеството течност е 1300-1500 мл / ден. Бременните жени трябва да получават витамини под формата на билкови витаминни добавки или под формата на таблетки, антиоксиданти.

От 12-13 седмици в превантивния комплекс допълнително се въвеждат билки със седативни свойства (валериана, майчинка), нормализиращи съдовия тонус (глог) и бъбречната функция (бъбречен чай, брезови пъпки, мечо грозде, листа от брусница, дрянка, царевична коприна и др.). .), Хофитол при чернодробни заболявания. За премахване на дефицита на калий, калций, магнезий се използват лекарства (аспаркам, панангин, магнезий В 6), хранителни продукти (стафиди, сушени кайсии и др.).

Ако има лабораторни данни за промени в хемостазата (хиперкоагулация, признаци на DIC), използвайте фраксипарин; с хиперкоагулация в клетъчната връзка на хемостазата, нарушени реологични свойства на кръвта -

дезагреганти (трентал, камбани).

В същото време, когато нивото на LPO се активира, антиоксиданти (витамин Е, токофероли), мембранни стабилизатори (Essentiale-forte, Lipostabil, рутин) се предписват за 3-4 седмици. При задоволително състояние на бременни жени и нормален растеж на плода, нормализиране на параметрите на хемостазата, ниво на LPO, направете почивка в приема на лекарства за 1-2 седмици. По време на посочения период, за да се стабилизира състоянието, е възможно да се използват фитокомплекти с назначаването на антиагреганти и мембранни стабилизатори под контрола на лабораторни данни. Ако въпреки прилагането на превантивни мерки бременната жена има ранни симптоми на гестоза, тя е хоспитализирана. Билкови препарати, антитромбоцитни средства и мембранни стабилизатори трябва да се предписват след изписване от болницата по време на периода на ремисия на гестозата.

Кардиотокографията се отнася до методите за пренатална диагностика на състоянието на плода и е широко разпространена поради простотата на изследването, безопасността за майката и детето, информационното съдържание и стабилността на предоставената информация.

CTG регистрира сърдечната честота на плода, както в покой, така и в движение, в отговор на маточните контракции и излагане на различни фактори на околната среда. В допълнение към сърдечната честота на плода (HR), по време на CTG се записват и маточни контракции. Методът се основава на принципа на Доплер, а сърдечната честота на плода се улавя от ултразвуков сензор. Сензорът, който записва контракциите на матката, се нарича тензодатчик.

Необходимостта от CTG

Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 572 от 1/11/12, CTG трябва да се извършва на бременна жена (с физиологична бременност) поне 3 пъти през третия триместър и винаги по време на раждането.

CTG се извършва

за да се определи сърдечната честота на плода и честотата на маточните контракции,
оценка на състоянието на плода както преди раждането, така и по време на трудовия процес (през периода на контракциите и между контракциите),
идентифициране на фетален дистрес и разглеждане на проблеми с раждането.

Допълнителни показания за CTG са:

обременена акушерска история;
анемия на жената;
rh-конфликтна бременност;
претоварване;
много - и липса на вода;
заплахата от преждевременно раждане;
оценка на ефективността на лечението на плацентарна недостатъчност и фетална хипоксия;
контрол след незадоволителни резултати от CTG;
многоплодна бременност;
забавено развитие на плода;
тежка екстрагенитална патология на майката.

Дати

Кардиотокографията е показана от 32 гестационна седмица. Възможен е и по-ранен CTG, от 28 седмици, и то за по-кратък период бременност CTG изобщо не се извършват поради невъзможност за правилна интерпретация на резултатите. Посочените периоди на бременност за CTG се основават на факта, че само до 28 седмици феталното сърце започва да се регулира от автономната нервна система и пулсът му реагира на движенията, които прави. Освен това до 32-та гестационна седмица се формира цикличен модел на сън и бодърстване на нероденото дете.

Ако бременността протича без усложнения, тогава CTG се извършва 1 път на 10 дни, с усложнения, но "добри" резултати от предишни CTG, изследването се повтаря след 5-7 дни. В случай на вътрематочна хипоксия, CTG се посочва ежедневно или през ден (или до нормализиране на състоянието на плода, или до разрешаване на въпроса за необходимостта от раждане).

При раждане (без отклонения от нормата) CTG се извършва на всеки 3 часа. При усложнения - по-често, което се определя от лекаря. Препоръчително е периодът на контракциите да се провежда под постоянен контрол на CTG.

Подготовка за CTG

Не се изисква специална подготовка за изследването. Жената трябва предварително да се запознае с някои правила:

процедурата е абсолютно безопасна за плода и безболезнена;
изследването не се провежда на гладно и веднага след хранене, само след 1,5-2 часа;
преди CTG, струва си да посетите тоалетната (проучването отнема от 20 до 40 минути);
в случай на пушене пациентът трябва да се въздържа от цигари в продължение на 2 часа преди CTG;
по време на CTG пациентът не трябва да се движи и да променя положението на тялото;
да получи писмено съгласие за провеждане на CTG от жена.

Методи на провеждане

CTG може да бъде непряк (външен) и директен (вътрешен).

Изследването се извършва в положение на жена или от лявата страна, или полуседнала (профилактика на синдрома на компресия на долната куха вена). Ултразвуковият сензор (който записва сърдечната честота на плода) се обработва със специален гел, за да се осигури максимален контакт с кожата на бременната жена. Сензорът се поставя върху предната коремна стена в зоната на максимална чуваемост на сърдечната честота на плода. В областта на десния ъгъл на матката се поставя сензор за деформация, регистриращ маточните контракции (той не се смазва с гел).

На пациента се дава специално устройство в ръката, с помощта на което тя самостоятелно отбелязва движенията на детето. Процедурата отнема 20-40 минути, което е свързано с честотата на периодите на сън (обикновено не повече от 30 минути) и будността на плода. Базалната честота на сърдечната честота на плода се записва в продължение на поне 20 минути, докато се запишат 2 смущения с продължителност най-малко 15 секунди и предизвикващи ускоряване на сърдечната честота с 15 сърдечни удара в минута.

Вътрешната кардиотокография се извършва само по време на раждане и при определени условия:

отворен фетален пикочен мехур и изливане на вода;
отворът на маточния фаринкс е най-малко 2 cm.

За директен CTG върху кожата на представящата част на плода се прилага специален спирален електрод и маточните контракции се записват или чрез въвеждане на интраамниален катетър, или през предната коремна стена. Това проучване се счита за инвазивно и не се използва широко в акушерството.

При провеждане на нестресова кардиотокография сърдечният ритъм на плода се записва in vivo, като се вземат предвид феталните движения. В случай на незадоволителни резултати от стрес CTG се използват тестове (функционални тестове), което се нарича стрес CTG. Тези тестове включват: окситоцин, млечни, акустични, атропин и други.

Декодиране на CTG

Когато се анализира получената фетална кардиотокограма, се оценяват следните показатели:

базалната сърдечна честота на плода, т.е. средната сърдечна честота между моменталните показания на сърдечната честота, или в интервала между контракциите, или в рамките на 10-минутен интервал;
базалните промени са колебания в сърдечната честота на плода, които се появяват независимо от контракциите на матката;
периодичните промени са промени в сърдечната честота на плода, които настъпват в отговор на свиване на матката;
амплитудата е разликата в стойностите на сърдечната честота между базалния ритъм и базалните и периодичните промени;
време за възстановяване - периодът от време след края на маточната контракция и връщане към основния сърдечен ритъм;
ускорение или увеличаване на сърдечната честота с 15-25 в минута спрямо базалния ритъм (благоприятен знак, потвърждаващ задоволителното състояние на плода, възниква в отговор на движение, тестове, свиване);
забавяне - намаляване на сърдечната честота с 30 или повече и с продължителност поне 30 секунди.

Показатели за нормална антенатална кардиотокограма:

базалният ритъм е 120-160 в минута;
амплитудата на вариабилността на ритъма е в рамките на 10-25 в минута;
няма забавяния;
регистрация на 2 или повече ускорения в рамките на 10 минути след записа.

Съмнителна кардиотокограма:

базалният ритъм е или 100-120 или 160-180 на минута;
амплитудата на вариабилността на ритъма е по-малка от 10 в минута или повече от 25;
няма ускорения;
регистрация на плитки и къси забавяния.

Патологична кардиотокограма:

базалната скорост е или по-малка от 100 на минута, или повече от 180;
амплитудата на вариабилността на ритъма е по-малка от 5 в минута (монотонен ритъм);
регистрация на изразени променливи (с различна форма) забавяния;
регистрация на късни децелерации (настъпващи 30 секунди след началото на маточната контракция);
синусоидален ритъм.

Обяснение на CTG точките

За оценка на състоянието на плода се използва скалата на Савелиева.

Таблица: интерпретация на точки от CTG

Параметри на CTG
Базален ритъм (сърдечна честота / мин)		повече от 180 или по-малко от 100
Променливост на базалния ритъм	брой промени в сърдечната честота / мин
Променливост на базалния ритъм	промяна в сърдечната честота	5 или синусоидален тип крива	5-9 или повече 25
Ускорение (на минута)		Отсъстващ	Периодични	Спорадични
Забавяне (на минута)		Късно дългосрочно, променлива	Късен краткосрочен, променлив	Отсъства, рано

8-10 точки показват, че няма проблеми
6-7 точки - начални признаци на хипоксия (препоръчва се наблюдение в болница, предписва се лечение)
по-малко от 5 - настъпва хипоксия, т.е. кислороден глад (необходима е бърза хоспитализация)

Някои проучвания по време на бременност

4608 0

Много съществуващи доскоро методи за определяне на тежестта на OPH-прееклампсия взеха предвид като критерии само клиничните прояви на прееклампсия и не отразяваха обективното състояние на бременните жени. Това се дължи на факта, че картината на заболяването наскоро се е променила: гестозата често се проявява нетипично, започва през втория триместър на бременността.

Резултатът от бременността за майката и плода до голяма степен зависи не само от общите клинични прояви на гестоза, но и от продължителността на нейния ход, наличието на плацентарна недостатъчност и екстрагенитална патология. Следователно най-приемливо в момента трябва да се счита класификацията на гестозите, препоръчана от Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 1999 г. и разграничаваща лека, умерена и тежка гестоза. Прееклампсията и еклампсията се считат за усложнения на тежката гестоза. Тази класификация е удобна за практикуващите, тъй като критериите, използвани в нея, не изискват скъпи и отнемащи време техники и в същото време позволява адекватно да се оцени тежестта на заболяването (Таблица 1). Резултат до 5 точки съответства на лека степен, тежест, 8-11 - средна и 12 и повече - тежка.

маса 1

Точкова оценка на тежестта на прееклампсията (Методически препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 1999 г.)

Симптоми	Точки
Симптоми
	на краката или необичайно наддаване на тегло	на краката и предната коремна стена	широко разпространен
Протеинурия g / l			1.0 и повече
BP систоличен MMHg
BP диастоличен MMHg
Начало на гестоза
Фетална хипотрофия		I степен	II-III степен
Екстрагенитални заболявания	Проява преди бременност	Проявление по време на бременност	Проява преди и по време на бременност

Обективните критерии за тежка нефропатия и прееклампсия са следните:

систолично кръвно налягане 160 mmHg и повече, диастолично артериално налягане 110 mmHg и повече;
протенурия до 5 g / ден или повече;
олигурия (обем на урината на ден по-малък от 400 ml);
хипокинетичен тип централна майчина хемодинамика с повишено системно съдово съпротивление (повече от 2000 дин. s cm‾ 5), изразено нарушено бъбречно кръвообращение, двустранно нарушение на кръвния поток в маточните артерии; повишен PI във вътрешната каротидна артерия над 2,0; ретрограден кръвен поток в надпубисните артерии;
липса на нормализиране или влошаване на хемодинамичните параметри на фона на интензивна терапия на гестоза;
тромбоцитопения (100 10 9 / l), хипокоагулация, повишена активност на чернодробните ензими, хипербилирубинемия.

Наличието на поне един от тези признаци показва сериозно състояние на бременната жена и често предшества еклампсията.

Лечението на гестоза трябва да се извършва само в акушерска болница. Комплексната патогенетична терапия трябва да бъде насочена към:

създаване на терапевтичен и защитен режим (нормализиране на функцията на централната нервна система);
възстановяване на функцията на жизненоважни органи (хипотензивна, инфузионно-трансфузионна, детоксикационна терапия, нормализиране на водно-солевия метаболизъм, реологични и коагулационни свойства на кръвта, подобряване на маточно-плацентарната и интраплацентарната циркулация на кръвта, нормализиране на структурни и функционални свойства на клетъчните мембрани);
бърза и нежна доставка.

1. Нормализиране на функцията на централната нервна система провежда се чрез успокоителна и психотропна терапия. При пациенти с лека до умерена прееклампсия трябва да се даде предпочитание на билкови успокоителни (валериана, екстракт от майчино грозде) в комбинация с транквиланти (Реланиум, седуксен, феназепам, нозепам). При тежка нефропатия и прееклампсия всички манипулации се извършват на фона на инхалационна анестезия с помощта на транквиланти, антипсихотици и аналгетици.

Еклампсията е индикация за интубация и механична вентилация. Прехвърлянето на постоперативни жени в следоперативния период на спонтанно дишане е възможно не по-рано от 2 часа след раждането, само със стабилизиране на систоличното кръвно налягане (не по-високо от 140-150 mmHg), нормализиране на CVP, сърдечната честота и отделянето на урина (повече от 35 ml / h) на фона на възстановяване на съзнанието ...

2. Антихипертензивна терапия се извършва при ниво на систолично кръвно налягане, надвишаващо първоначалното с 30 mmHg, и диастолично - с 15 mmHg. В момента се препоръчват калциеви антагонисти (магнезиев сулфат, верапамил, норваск), блокери и стимуланти на адренергичните рецептори (клофелин, атенолол, лабеталол), вазодилататори (натриев нитропрусид, празозин, хидралазин), ганглиозни блокери (бензохексоний), пентамин.

При лека гестоза се използва монотерапия (калциеви антагонисти, спазмолитици), умерена - сложна терапия. Следните комбинации са най-ефективни: калциеви антагонисти + клонидин, вазодилататори + клонидин).

При тежка степен на гестоза, прееклампсия и еклампсия се извършва сложна антихипертензивна терапия. При ниски стойности на CVP (под 3 cm воден стълб) антихипертензивната терапия трябва да се предшества от инфузионно-трансфузионна терапия. Избраното лекарство е магнезиев сулфат в дневна доза от поне 12 g, когато се прилага интравенозно. Можете да използвате Verapamil или Norvasc едновременно. Ако няма ефект, се използва пентамин или натриев нитропрусид.

3. Инфузионно-трансфузионна терапия (ITT) се използва за нормализиране на BCC, колоидно осмотично налягане на плазмата, реологични и коагулационни свойства на кръвта, макро- и микрохемодинамика. ITT включва прясно замразена плазма, албумин, реополиглюцин, 6% и 10% разтвор на нишесте (инфукол), кристалоиди. Съотношението на колоидите и кристалоидите и обема на ITT се определят от стойностите на хематокрит, диуреза, CVP, съдържание на протеин в кръвта и индекси на хемостаза.

4. Нормализиране на водно-солевия метаболизъм извършва се чрез назначаването на диуретици, чието използване при гестоза остава противоречиво. При лека гестоза се използват диуретични билкови препарати. В болнични условия е допустимо да се използват щадящи калий диуретици (триампур) в продължение на 2-3 дни. Салуретиците (лазикс) се прилагат само при тежки форми на гестоза, с нормално представяне CVP, общ протеин в кръвта, симптоми на свръххидратация и диуреза по-малко от 30 ml / h.

5. Нормализиране на реологичните и коагулационни свойства на кръвта трябва да включва антитромбоцитни средства (трентал, курантил, аспирин). Терапевтичните дози аспирин се подбират индивидуално в зависимост от параметрите на тромбоеластограмата. С нормализирането на общото състояние и биохимичните параметри дневната доза аспирин трябва да бъде 60 mg / ден.

6. Възстановяване на структурни и функционални свойства на клетъчните мембрани и клетъчен метаболизъм извършва се от антиоксиданти (витамин Е, солкосерил), мембранни стабилизатори (липостабил, основни).

7. Подобряване на маточно-плацентарното и интраплацентарното кръвообращение се извършва поради описаната по-горе комплексна терапия на гестоза. Освен това за тази цел могат да се използват бета-миметици (гинипрал, партусистен) в индивидуална доза.

8. Екстракорпорални методи за детоксикация и дехидратация - плазмафереза \u200b\u200bи ултрафилтрация - използва се при тежки форми на гестоза. Показания за плазмафереза \u200b\u200bса: тежка нефропатия при липса на ефекта на ITT и необходимостта от удължаване на бременността; HELLP синдром и AGBS. Показания за ултрафилтрация: постекламптична кома, мозъчен оток, неразрешим белодробен оток, анасарка.

Терапията на гестозата трябва да се извършва под строг лабораторен и инструментален контрол:

CVP (в рамките на 5-10 cm от водния стълб);
диуреза (най-малко 35 ml / h);
показатели за концентрация на кръвта (хемоглобин не по-малко от 70 g / l, хематокрит - не по-малко от 0,25, тромбоцитите - не по-малко от 100 10 9 / l);
биохимични параметри на кръвта (общ протеин не по-малко от 60 g / l, трансаминази - ACT, AJIT, общ билирубин, креатинин, остатъчен азот, урея);
ехокардиография с определяне на параметрите на централната майчина хемодинамика и OPSS (SI не по-малко от 24,7 ml / m2, SI не по-малко от 2,4 l / min / m2, OPSS не повече от 1500 dyn s cm‾ 5);
доплер изследване на маточно-плацентарния кръвен поток (SDO в маточните артерии е не повече от 2,4, в спиралните артерии - не повече от 1,85);
доплер изследване на бъбречния кръвен поток (SDO в бъбречните артерии не повече от 2,3);
доплерово изследване на кръвния поток във вътрешната каротидна (PI по-малко от 2,0) и надпубисните артерии (нормална посока на противоградовия кръвен поток).

Тежестта на прееклампсията трябва да се оценява на фона на лечението на всеки 2-3 дни с лека степен, всеки ден със средна степен и на всеки 2 часа с тежка. Необходимостта от това се дължи на възможното бързо нарастване на клиничните симптоми на гестоза, въпреки продължаващите интензивни грижи... Понастоящем се счита за общоприето, че времето за лечение на прееклампсия трябва да бъде ограничено. При лека гестоза максимално допустимото лечение е за 2 седмици, умерено - 7 дни, тежко - 24-36 часа. С неефективността на терапията през посочените периоди, както и увеличаване на симптомите на гестоза, е необходимо да се реши въпросът за ранно раждане.

Избрани лекции по акушерство и гинекология

Изд. А.Н. Стрижакова, А.И. Давидова, Л.Д. Белоцерковцева

Съдържание на темата "Откриване на датата на раждане. Определяне на продължителността на бременността по обективни данни. Оценка на състоянието на плода по време на бременност.":
1. Откриване на датата на раждане. Определяне на гестационната възраст по обективни данни. Размерът (размерът) на матката. Височината на изправяне на очното дъно на матката в различни етапи на бременността.
2. Ехографско определяне на гестационната възраст. Определяне на продължителността на бременността чрез ултразвук.
3. Продължителност на бременността. Определяне на датата на падежа. Продължителност на бременността. Определяне на датата на падежа.
4. Издаване на удостоверение за неработоспособност на бременни и раждащи жени. Колко болнични се дават на бременни и раждащи жени?
5. Признаци на предишно раждане. Признаци на предишна бременност. Признаци за някогашно раждане.
6. Оценка на състоянието на плода по време на бременност. Електрокардиотокография. Директна и индиректна електрокардиография (ЕКГ). Фетална фонокардиография.
7. Кардиотокография. Непряка кардиотокография. Скала за оценка на сърдечната дейност на плода по време на бременност.
8. Изучаване на реакцията на феталната сърдечно-съдова система в отговор на движение. Тест без стрес. Реактивен и нереактивен тест без стрес.
9. Тест за окситоцин. Договорен тест. Отрицателен тест за окситоцин. Положителен тест за окситоцин. Вероятен тест за окситоцин.
10. Тест на млечната жлеза. Акустична стимулация на плода. Тест за атропин. Тълкуване на резултатите от теста.

Кардиотокография. Непряка кардиотокография. Скала за оценка на сърдечната дейност на плода по време на бременност.

В момента в акушерската практика се използва широко кардиотокография базиран на доплеровския принцип. Модерни сърдечни монитори ви позволяват да регистрирате промени в интервалите между отделните цикли сърдечна дейност на плода... Устройствата също са оборудвани с датичиками, позволяващи едновременно да се регистрира съкратителната активност на матката и движението на плода. Разграничете непряка (външна) и директна (вътрешна) кардиотокография.

По време на бременност, само непряка кардиотокография: в момента е най-често при раждане.

Външен ултразвуков датчик върху предната коремна стена на майката на мястото, където най-добре се чуват феталните сърдечни звуци, а външният тензодатчик за регистриране на контрактилната активност на матката е в областта на нейното дъно.

За фетална сърдечна оценка изследвайте базалната честота, вариабилността на сърдечната честота (честота на трептенията, амплитудата на трептенията), промяна в сърдечната честота (ускорение, забавяне). За да се унифицира и опрости интерпретацията на антенатални CTG данни, Г. М. Савельева (1984) предлага оценка в точки (Таблица 7).

Скала за оценка на сърдечната дейност на плода по време на бременност

Резултат от 8-10 точки показва нормален плод, 5-7 точки - показва първоначалните признаци на нарушение на неговата жизнена дейност, 4 точки или по-малко - при сериозни промени в състоянието на плода.

В допълнение към анализа на сърдечната дейност в покойпрез кардиотокография възможно е да се оцени реактивността на плода по време на бременност чрез промени в неговата сърдечна активност в отговор на спонтанни движения - тест без стрес или стрес тест, на функционални тестове (приложение на окситоцин или атропин на майката, краткотрайно задържане на дъха при вдишване и издишване, физическа активност, стимулиране на зърната на млечната жлеза, акустична стимулация и др.).