Následné pozorovanie detí s mimoriadne nízkou pôrodnou hmotnosťou. Vaše dieťa sa narodilo predčasne.
Ospravedlňujeme sa za zmätok)
Téma predčasne narodených detí je mi v blízkosti od 10. ročníka lekárskej školy, keď som sa ocitol v praxi na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov. Potom sa mi toto miesto zdalo byť kozmickou lodiou - bolo tam toľko úžasné vybavenie ... Iba vysoká miera úmrtnosti malých pacientov ma trápila, hoci tu bolo všetko jasné - to je republikánska nemocnica, čo znamená, že tu leží najťažšie deti zo všetkých častí republiky. Sestry tam boli tiež úžasné - ošetrovali tieto lykalky doslova ako svoje vlastné.
Bohužiaľ, po tom, ako som zostala v tejto praxi, som sa rozhodol vstúpiť do pediatrie a stal som sa dospelým lekárom, pretože som videl bolesť a utrpenie tam, zdalo sa mi, že moje srdce nebude musieť vidieť bolesť detí každý pracovný deň. O 7 rokov neskôr, keď som sa ocitol na tom istom oddelení, už v 6. ročníku zdravotníckej univerzity, prerušil som sa zo sklamania, pretože teraz som sa díval na túto veľmi bolesť s jedinou túžbou pomôcť ...
V praxi na každom cykle resuscitácie alebo pôrodníctva naši profesori a docenti oddelenia podkopali myšlienku, že zachraňovanie detí s telesnou hmotnosťou menšou ako 1000 gramov bolo rúhať tak vo vzťahu k nim, ako aj vo vzťahu k rodičom a spoločnosti ako celku, pričom citoval ako príklad veľké postihnutie, drahé ošetrovateľstvo a genetické zaťaženie (hovoria, komu sa tieto deti narodia). A naozaj, aké sú údaje o financiách
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu ruskej akadémie lekárskych vied, ktoré dojčia dieťa s hmotnosťou menej ako 1000 gramov predtým, ako sa vyčerpajú náklady na domácnosť najmenej 500 000 rubľov (zohľadňujú sa takmer iba náklady na lieky). Dokonca aj vyššie čísla uvádzajú zahraniční autori: opatrovanie dieťaťa s hmotnosťou nižšou ako 750 g stojí 273 900 dolárov a dieťa s hmotnosťou 750 až 999 g stojí 138 800 dolárov. Vo Švédsku si opatrovateľka dieťa s mimoriadne nízkou telesnou hmotnosťou počas obdobia umelého dýchania mu stálo 3 000 eur za deň a ďalšie ošetrovateľstvo pred uvoľnením doma stojí ďalších 40 000 eur.
Tu sú údaje o postihnutí -
48% detí s TNMT má akékoľvek vážne neurosenzorické alebo psychomotorické poruchy.
Podľa Kalifornskej univerzity tak medzi rodičmi narodenými v 24. týždni tehotenstva 28% nemalo diagnostikujúcu patológiu ročne, medzi tými, ktoré sa narodili v 25. týždni tehotenstva - 47%, v 26. týždni tehotenstva - 63%. Avšak pri extrémne nízkej pôrodnej záťaži, ktorí nemajú zdravotné postihnutie, psychomotorická retardácia a porucha intelektu sú časté.
Pokiaľ ide o genetické zaťaženie - tu nie sú žiadne štatistické údaje, len pre samotných ľudí v budúcnosti sa zvýši riziko kardiovaskulárnych ochorení
Mimoriadne nízka telesná hmotnosť pri narodení, definovaná ako pôrodná hmotnosť menšia ako 1000 g. Zo všetkých predčasne narodených detí sú deti s EBMT najskôr z hľadiska gestačného veku, ich gestačný vek je 27 týždňov alebo menej.
Prežitie koreluje s gestačným vekom (11,6% u detí s< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
V pôrodníckych nemocniciach Ruskej federácie sa každoročne narodí viac ako 3 000 detí s mimoriadne nízkou pôrodnou hmotnosťou. (To je z ruského článku za rok 2005). Ošetrovanie týchto detí vyžaduje najvyššiu kvalifikáciu lekárskeho a ošetrovateľského personálu a obrovské materiálne a technické náklady. Deti s mimoriadne nízkou pôrodnou hmotnosťou sa vždy narodili vo veľmi vážnom stave. Sú najviac náchylní na všetky možné komplikácie spojené s predčasným narodením, ich ošetrovateľstvo patrí k najmodernejšej starostlivosti, potrebujú podporu všetkých základných životných funkcií tela. tu
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Je tu niečo, čo robíme s týmito deťmi - jasným sprievodcom pre neonatológov. Pre mňa je to len vesmírna technológia - všetko, čo neonatológovia a zdravotné sestry robia na oddeleniach pre takéto novorodencov. Jedným slovom, malý úklon k nim pre toľko úsilia)))) a s takým platom (((((
Vo všeobecnosti sa ukazuje, že výchovu takýchto bábätiek stav dvoch vtákov s jedným kameňom zachytáva súčasne - to sú prežívajúci členovia spoločnosti, ktorí môžu dokonca pracovať, druhým je to, že liek sa pohybuje dopredu, zlepšuje a rozvíja ošetrovanie takýchto detí.
Ak sa zaobchádza s deťmi ako s vecami - rozdeľujúc ich na chybné a dobré, potom prežitie lyalechki je naozaj MIRACLE!
Ako sa cítite o novom zákone o ošetrovaní detí od 500 gramov? V roku 2011, ak sa narodilo dieťa s telesnou hmotnosťou menej ako 1000 gramov, registrácia skutočnosti jeho narodenia bola legálne iba vtedy, ak žil viac ako 7 dní, teraz sa bude vzťahovať na deti s telesnou hmotnosťou menej ako 500 gramov ... že bude to samo o sebe viesť k zhoršeniu ukazovateľov detskej úmrtnosti, ale na druhej strane zvýši rozpočet na dotovanie otázky predčasného ošetrovania ...
Terminológia. Predčasné narodenie (predčasné narodenie) je pôrod, ktorý sa vyskytol pred ukončením všetkých 37 týždňov tehotenstva. Gestačný vek (gestačný vek) sa bežne počíta od prvého dňa posledného menštruačného cyklu.
Termín postkonceptuálny vek sa môže použiť - odhadovaný celkový (tj gestačný a postnatálny) vek predčasného dieťaťa v týždňoch od začiatku posledného menštruačného cyklu matky. Napríklad 7-týždňové dieťa (dieťa vo veku 1 mesiac 3 týždne) narodené v 25. týždni tehotenstva sa považuje za dieťa s postkoncepčným vekom 32 týždňov. V takejto situácii sa termín "postmenštruačný vek" niekedy používa na opis rovnakej kombinácie - obdobie gravidity a postnatálneho veku. Znalosť postkonceptuálneho veku predčasného dieťaťa v praktickej práci je potrebná, najmä v prvých mesiacoch života, aby sa správne posúdilo súlad jeho neurologického stavu (nevyhnutná a dôležitá súčasť charakteristiky všeobecného stavu predčasného novorodenca) na skutočnú zrelosť dieťaťa. Je známe, že svalový tonus, výskyt nepodmienených reflexov novorodencov, behaviorálne reakcie majú zásadné rozdiely v závislosti od obdobia vývoja v týždňoch.
Podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 318 z 04.12.92 sa odporúča nasledovná terminológia:
všetky deti vážiace<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou (HMT);
1 5 0 0 - 1 0 0 0 g - s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou (ONMT);
1 0 0 0 g - s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou (extra telesná hmotnosť).
Na to, aby bola domáca štatistika v súlade s medzinárodnými kritériami v oblasti perinatológie, Rusko, berúc do úvahy odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie, prešlo na nové kritériá, čo sa odráža v uvedenom poradí. Zdravotnícke zariadenia musia zaregistrovať všetky deti narodené nažive a mŕtve, ktoré majú pôrodnú hmotnosť 500 gramov alebo viac, dĺžku 25 cm alebo viac, s plynovou dĺžkou 22 týždňov. a viac (ukazovatele priemyslu). Štátne štatistiky od tých, ktoré sa narodili naživo, však berú do úvahy iba deti od 28. týždňa. gestá a viac (telesná hmotnosť 1 0 0 0 g a viac, dĺžka 35 cm alebo viac). Z tých, ktorí sa narodili nažive s telesnou hmotnosťou 5 0 0 - 9 9 9 g, podliehajú registrácii v kanceláriách civilného registra len tie novorodenci, ktorí žili 1 6 8 hodín (7 dní).
Klasifikácia. Použitie klasifikácie nedospelosti, ktoré predtým existovalo v domácej literatúre, je nepraktické, pretože delenie detí do skupín podľa telesnej hmotnosti v žiadnom prípade nezodpovedá skutočnému stupňu nedonosenia (telesná hmotnosť nemusí zodpovedať obdobiu gravidity). Medzi predčasne narodenými deťmi v 18,6-25% prípadov (Dementieva GM, 1978, Medvedev MV, 1998) existujú vnútromaternicové oneskorenia rastu asymetrických a symetrických typov. Okrem toho je známe, že v skupine detí s hmotnosťou nižšou ako 2500 g je každá tretia osoba plnoletým novorodencom.
V súčasnosti sa pri stanovovaní diagnózy predčasne narodeného novorodenca zistí gestačný vek novorodenca v týždňoch, v ktorých sa narodilo dané narodenie (gestačný vek novorodenca). Toto určuje základnú situáciu, umožňuje správne posúdenie predčasného dieťaťa a zvoliť si taktiku jeho manažmentu (príklad diagnózy: predčasný novorodenec - 28 týždňov).
Na posúdenie súladu všetkých parametrov vývoja predčasného dieťaťa, klinického stavu všetkých jeho systémov a orgánov je najprv potrebné vedieť jeho vek tehotenstva. Metódy hodnotenia gestačného veku sú uvedené v kapitole III.
Podľa pomeru telesnej hmotnosti a gestačného veku sa deti s plným aj predčasným narodením rozdeľujú do troch skupín:
veľká pre daný gestačný vek (GBV);
vhodný vek tehotenstva (GW);
malý na gestačný vek (MGW).
Myšlienka tejto klasifikácie nie je čisto akademický záujem, má hlboký klinický význam. Každá skupina má typickú patológiu v období novorodenca. Distribúcia detí do skupín vám umožňuje predpovedať patológiu každého dieťaťa bezprostredne po narodení, čo je obzvlášť dôležité v praktickej práci s deťmi s nízkou hmotnosťou, u ktorých je klinický obraz rôznych ochorení často podobný. Vynechaním tejto časti údajov o novorodencov môže lekár urobiť nesprávne kroky na pochopenie patológie a diagnózy ochorenia. Najtypickejším príkladom je liečba syndrómu excitácie a / alebo kŕče u detí SGA iba ako dôsledok postgi-poksicheskogo stavu, bez vzhľadom na potenciál majú metabolické poruchy (hypoglykémia, hypokalciémia), ktoré sú typické pre deti, malé pre tehotenstvo, ktoré môže tiež spôsobiť syndróm vzrušenia a vyžadujú okamžité opatrenia na prevenciu poškodenia centrálneho nervového systému. Ak budeme vychádzať z tejto klasifikácie (na svete je vždy používaný v diagnóze novorodenca v ktorejkoľvek fáze tehotenstva), vyššie uvedená diagnóza je doplňovaná a bude tvorený nasledovne: nedonosených detí - 28 týždňov SGA (alebo BGV, GBS).
Na postnatálne posúdenie súladu telesného vývoja dieťaťa s jeho gestačným vekom sa používajú špeciálne tabuľky (tabuľka 8.1 a tabuľka 3.16).
Frekvencia predčasného pôrodu je veľmi variabilná. Vo väčšine priemyselných krajín v posledných dvoch desaťročiach je pomerne stabilná a predstavuje 5 - 10% z počtu narodených detí. Predčasná frekvencia
narodených v Petrohrade - 7,4-6,7% (1999-2002). V Spojených štátoch sa z 3,7 milióna narodených detí každoročne narodilo 10,8% detí s telesnou hmotnosťou menej ako 2500 g a 1, 1% sa narodilo skôr ako 32 týždňov. a s telesnou hmotnosťou menšou ako 1 2 5 0 g.
Novorodenecká úmrtnosť u predčasne narodených detí je oveľa väčšia ako u narodených v termíne a do značnej miery závisí od účinnosti zdravotnej starostlivosti: monitorovanie vitálnych funkcií riadne vykonaných sledovanie teplotného režimu, ktoré poskytujú podporu dýchania, korekcia acidózy a nerovnováha elektrolytov, zavedenie adekvátnu výživy, racionálne preskripcie liečebnej liečby a prevencie infekcií.
Miera prežitia predčasne narodených detí závisí priamo od trvania geostácie a telesnej hmotnosti pri narodení. Deti s hmotnosťou 1 500 ga menej (menej ako 30-31 týždňov gravidity) tvoria iba 1% všetkých živonarodených, ale súčasne 70% úmrtí novorodencov (okrem detí s vrodenými anomáliami) sa vyskytuje u detí s teliesok do 1 5 0 0 g. S akumuláciou skúseností pri intenzívnej liečbe novorodených predčasne narodených detí sa pozorovalo progresívne zníženie úmrtnosti (tabuľka 8.2).
Táto tabuľka má v súčasnosti historický význam, ale je zaujímavé sledovať mieru poklesu úmrtnosti predčasne narodených detí v Spojených štátoch (tabuľka 8. 2) a porovnať tento ukazovateľ s domácimi údajmi (tabuľka 8.3).
S adekvátnym spontánnym dýchaním nosná CPAP s PEEP + 4-5 cm vody.
Podpora dýchania v šetriacom režime (prevencia hyperventilácie a hyperoxie), P1P vznikajúca v prvých dňoch života, je spojená s vysokým rizikom infekcie, takže každá manipulácia postihujúca kožu dojčaťa s EBMT by mala byť kriticky hodnotená, aby sa zohľadnil pomer rizika a prínosu.
Zvláštnosti liečby pokožky a pupočníkovej šnúry novorodenca s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou v miestnosti na výživu
Pôvodné mazivo na koži dieťaťa s ENMT prakticky chýba. Aby sa zabránilo hypotermii a traume, ošetrenie pokožky v miestnosti na doručenie je obmedzené na opatrné jemné vysušenie pokožky jemnou sterilnou handričkou. Na zvyšok pupočníkovej šnúry vložte Kocherovu svorku. Spracovanie zvyškov pupočníkovej šnúry sa vykonáva po preprave do JIS počas katetrizácie pupočníkovej cievy.
Používanie antiseptických látok
Koža pupočnej oblasti by mala byť chránená pred antiseptikmi obsahujúcimi alkohol a jód. Kontakt s etylalkoholom spôsobuje chemické popáleniny pokožky veľmi predčasne. Pri lokálnej antiseptickej liečbe kože sa ako vybraný liek považuje 0,01 až 0,05% vodný roztok chlórhexidínu. expozície
antiseptik je 30 s, aplikácia sa vykonáva postupne dvakrát. Po ukončení postupu sa antiseptikum musí úplne odmyť sterilnou vodou alebo soľným roztokom, aby sa zabránilo ďalšej absorpcii.
V európskych krajinách je vonkajšie používanie zmäkčujúcich látok na báze lanolínu alebo vazelíny rozšírené pre starostlivosť o pokožku veľmi predčasného dieťaťa. Domácim analógom je čistá dehydrovaná lanolínová alebo dexpanténolová masť na základe lanolínu. Vzhľadom na pravdepodobnosť systémovej absorpcie by liečivo nemalo obsahovať farbivá, vonné látky a účinné zložky. Odporúča sa začať aplikáciu po počiatočnej stabilizácii pacienta, nastavením žilových a arteriálnych línií a upevnením senzorov. Pravidelná liečba sa má vykonať počas prvých 10 až 14 dní života, koža dieťaťa je zvlášť zraniteľná. V mnohých štúdiách sa preukázalo, že použitím tohto prístupu sa znižuje strata vody cez kožu a znižuje sa riziko nosokomiálnych infekcií, izolované štúdie obsahujú informácie o zvýšenom riziku hubových infekcií.
Upevnenie zdravotníckych pomôcok na pokožku mimoriadne nízkych pôrodných detí
Na udržanie celistvosti pokožky je výhodné použiť elektródy na nízkoprofilovom základe mikroporézneho tkaniva s tvrdým gélom. Pri pripevňovaní snímačov teploty, žalúdočných sond, odtokov a ďalších zariadení na kožu, ako aj na miestach s väčším trením je výhodnejšie použitie vzduchovo priepustného polyuretán-akrylového adhezívneho filmu alebo atraumatickej náplasti. Pred odstránením akýchkoľvek zariadení s lepiacou plochou sa pred vlhkosťou naplnia vodou alebo sterilným rastlinným olejom. Je nežiaduce používať pisoáry a iné zariadenia s veľkou plochou pripojenia (napríklad transkutánne monitorovanie krvných plynov) u novorodencov mladších ako 30 týždňov tehotenstva.
Osobitný význam pri starostlivosti o deti s ENMT je udržiavanie primeranej rovnováhy tekutín a elektrolytov. Telo dieťaťa s ENMT pre 85-90% pozostáva z vody, z ktorých väčšina je v extracelulárnom priestore. Počas 1. týždňa života sa objem extracelulárnej tekutiny znižuje v dôsledku negatívnej rovnováhy vody a sodíka. Záporná bilancia vody je spôsobená skutočnosťou, že množstvo tekutiny vylučovanej obličkami a "nepostrehnuteľné" straty vody presahujú množstvo vstrekovanej tekutiny. Zadržanie vody a sodíka v extracelulárnom priestore kvôli nadmernej infúznej terapii zvyšuje riziko udržania hemodynamicky významných PDA, NEC a BPD.
Súčasne novorodenci s ENMT sú náchylní na významné straty kvapalín v dôsledku zvýšeného odparovania kože a dýchacieho traktu, nízkej koncentrácie obličiek, zníženej tolerancie na infúziu roztokov glukózy, v dôsledku čoho sa často vyskytujú hyperglykémia a osmotická diuréza. Výsledná hypertonická dehydratácia je jedným z hlavných rizikových faktorov pre IVH.
Podľa literárnych údajov sa miera prechodnej straty hmotnosti extrémne predčasne narodených detí pohybuje od 5 do 25% a závisí nielen od stupňa zrelosti, ako od podmienok ošetrovania a objemu infúznej terapie. V každodennej praxi by sa malo usilovať zabezpečiť, aby maximálna strata telesnej hmotnosti u detí s EBMT v 1. týždni života nepresiahla 10-15%.
Požadovaný objem tekutiny v 1. týždni života detí s EBMT sa vypočíta na základe odhadovaného množstva nepodstatných strát, diurézy, straty vody s kreslom. Približné požiadavky na tekutiny detí s ENMT v 1. týždni života, ktorých ošetrovanie sa vykonáva v podmienkach inkubátora, sú uvedené v tabuľke. 41-3. Počnúc 2-3. Týždňom života sa k týmto údajom pridá 15-30 ml / kg, aby sa zabezpečil prírastok hmotnosti.
Množstvo odoberanej kvapaliny, Množstvo tekutiny požadované ml / Nie Ghssut)
1. deň 2. - 3. deň 4. - 5. deň 6. - 7. deň života životný životný život
Neprimeraná strata 40-170 tekutiny
65-85 100-120 130-150 150-180
Hlavným dôvodom zvýšených potrieb detí s ENMT v prvých dňoch života je veľké množstvo nepostrehnutej straty tekutiny, ktorej príčinou je zvýšenie pomeru plochy povrchu tela k hmotnosti a nedostatočnej bariérovej funkcie epidermis.
Veľkosť straty tekutiny, ktorá je nepostrehnuteľná, závisí priamo od gestačného veku (kratšieho gestačného obdobia, tým skôr nepozorovateľnej straty tekutiny) a od postnatálneho veku (keďže kožná bariérová funkcia dozrieva, množstvo straty nepozorovateľnej tekutiny klesá).
Nedostatočné straty tekutín, ktoré sa v prvom rade odparujú z pokožky, v menšej miere zo sliznice dýchacieho traktu, môžu počas 1. týždňa života dosiahnuť 5-7 ml / kgkv. Denná potreba tekutín sa výrazne mení, ak:
Existuje ďalší zdroj patologickej straty tekutín;
Existujú faktory, ktoré menia veľkosť nepostrehnutej straty tekutiny (tabuľka 41-4);
Diuréza prekračuje 2,5-5 ml / kgkg.
Tabuľka 41-4. Faktory ovplyvňujúce veľkosť nepostrehnutej straty tekutiny u detí s HMWP
|
Ako bolo uvedené vyššie, na zníženie neprimeraných strát tekutín a primeranú termoreguláciu dieťaťa s EBMT je potrebné zvlhčovať okolitý vzduch. Znížením nepostrehnutej straty tekutiny pri okolitej vlhkosti v inkubátore o 85% môžete znížiť objem tekutiny v 1. deň života na 65-85 ml / kg a vyhnúť sa poruchám elektrolytu. Pri nedostatočnej vlhkosti okolitého vzduchu sa zvyšuje potreba tekutiny a objem potrebnej infúznej terapie u novorodencov s EBMT. Od 2. týždňa života sa pod kontrolou dynamiky telesnej hmotnosti prejavuje postupné zníženie vlhkosti až o 50%. Táto taktika poskytuje zrýchlené zrenie epidermálnej bariéry u detí s EBMT bez toho, aby vyvolávala dehydratáciu a súvisiacu hyperosmolaritu. Hoci dozrievanie epidermálnej bariéry u detí s EBMT nastane v priebehu 10-14 dní, dlhodobá udržiavanie vysokej vlhkosti v inkubátore spomaľuje tento proces a vytvára podmienky pre kolonizáciu kože nemocničnými mikroorganizmami.
Rovnako ako u iných kategórií novorodencov, na posúdenie rovnováhy vody a elektrolytov u detí s EBMT je povinné stanoviť hodinovú diurézu, dynamiku telesnej hmotnosti a hladinu sodíka v sére (najcitlivejší indikátor hypertenznej dehydratácie). V prvom týždni sa má merať telesná hmotnosť dieťaťa každých 12 hodín, hoci v určitých klinických situáciách (extrémna závažnosť stavu dieťaťa v neprítomnosti váhy zabudovanej do pohárika) môže spôsobiť odmietnutie častého váženia za predpokladu adekvátneho zvlhčovania vzduchom a kontroly hodinovej diurézy.
Úroveň elektrolytu v sére u novorodencov s ENMT podlieha ostrým výrazným výkyvom, čo si vyžaduje pravidelné monitorovanie (každých 24 až 48 hodín) a včasnú korekciu. Bezprostredne po narodení sa GFR a frakčná exkrécia sodíka znižujú, čo vedie k oligúrii. V prvých 24-48 hodinách novorodenci s EBMT spravidla nepotrebujú predpisovanie draslíkových, sodných a chlórových prípravkov. Pri príjme do ORITN sa uskutočňuje infúzia 5-10% roztoku glukózy s počiatočnou rýchlosťou 6 mg / kghmin) a dynamická kontrola hladiny glykémie, glykozúrie a zloženia elektrolytov v krvnom sére.
CHARAKTERISTIKY ELECTROLYTÁLNYCH PORANÍ U DETÍ S MIMORNE NÍZKOU HMOTNOSŤOU TELA
Najčastejšie abnormality elektrolytov u detí s ENMT sú hyperkalémia, hypernatémia a hyponatrémia (na liečbu pozri príslušné časti príručky).
Hyperkaliémia je vážny problém novorodencov s EBMT, ktorý sa vyskytuje dokonca aj s adekvátnou funkciou obličiek a normálnym dodaním draslíka (neoligická hyperkalémia). Rýchle zvýšenie draslíka v sére počas prvých dní života je charakteristické pre mimoriadne nedospelé deti. Hyperaldosteronizmus, nezrelosť distálnych renálnych tubulov môže byť príčinou tohto stavu, pri metabolickej acidóze prechod draslíkových iónov z intracelulárneho do extracelulárneho priestoru (pokles pH pomocou OD zvyšuje hladinu draslíka o 0,30,6 mmol / l). Hyperkalemia môže zhoršiť uvoľňovanie draslíka z poškodených buniek masívnym IVH, rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív, intravaskulárnou hemolýzou.
Určenie draslíka deťom s ENMT je možné po tom, ako sérová hladina neprekročí 4,5 mmol / l (od stanovenia primeranej diurézy v 3-4. Deň života). Priemerná denná potreba draslíka u detí s ENMT sa rýchlo zvyšuje a dosiahne 3-4 mmol / kg začiatkom druhého týždňa života.
Hypernatrémia je charakteristická pre deti s ENMT v prvých rokoch života kvôli veľkým stratám vody s odparovaním. Zriedkavejšou príčinou je nadmerný intravenózny príjem hydrogénuhličitanu sodného alebo iných sodných prípravkov. Korekcia spravidla spočíva v odstránení príčiny hypernatémie.
Hyponatrémia sa najčastejšie vyskytuje u detí s ENMT v polyurickej fáze (počínajúc 3 až 4 dňami života) a môže byť spôsobená významnou stratou sodíka obličkami v dôsledku zníženej kanálnej reabsorpcie. Ďalšou častou príčinou hyponatrémie je diuretická liečba. Plánované priradenie
sodík začína 3-4 dňami života, pričom sa znižuje obsah sodíka v sére menej ako 140 mmol / l a jeho cieľom je zabrániť hyponatrémii. Na tento účel sa do infúzneho média pridá izotonický roztok chloridu sodného. Potreba sodíka u detí s ENMT sa zvyšuje z 2-3 mmol / kg vo veku 48 hodín na 6-8 mmol / kg do konca prvého týždňa života.
Hyponatrémia, ktorá sa vyskytla počas prvých 2 dní na pozadí abnormálneho prírastku hmotnosti a syndrómu edémov, sa nazýva zriedená hyponatrémia. V takejto situácii by sa mal preskúmať objem tekutého zaťaženia. V iných prípadoch sa ukazuje prídavné podávanie sodných prípravkov s poklesom sérovej koncentrácie pod 125 mmol / l.
NUTRITÍVNY ŠTATÚT A RODINNÝ POTRAVIN DETÍ S EXTRÉMNE NÍZKOU HMOTNOSŤ TELA
Problém nutričného stavu novorodencov s EBMT si zaslúži zvláštnu pozornosť, pretože nízka tolerancia na EF a nedostatočný príjem živín v prvých dňoch a týždňoch života vedú k záchvatu rastu a vývoja dieťaťa. Nasledujúce fakty poukazujú na dôležitosť riešenia tohto problému. Pri narodení len 16% detí s EBMT zaostáva za požadovanou telesnou hmotnosťou (v danom období tehotenstva) o dve alebo viac štandardných odchýlok, a to o 36. týždeň prispôsobeného veku - 89%. Pozorovania na deti narodené s ENMT vo veku 18-22 mesiacov upraveného veku ukazujú, že 40% z nich stále má hmotnosť, výšku a obvod hlavy pod 10. percentilom.
Údaje získané v posledných rokoch dokazujú, že potreba detí s EBMT v hlavných živinách je vyššia, ako sa predtým predpokladalo. Na základe získaných informácií sa navrhujú algoritmy skorých PP a EP, ktoré sú optimálne z hľadiska znášanlivosti a ktoré spĺňajú vysoké fyziologické potreby extrémne nezrelého organizmu novorodenca s ECMT.
Použitie aminokyselín
Požiadavka na bielkoviny novorodencov s ENMT sa určuje podobne ako potreby rastúceho plodu zodpovedajúceho veku gestačného veku (3,6 - 4,8 g / kg) a považuje sa za rovnú 4 g / kg. Absorpcia proteínu vo forme intravenóznych aminokyselín závisí od poskytovania bielkovinových živín. Avšak odloženie zavedenia aminokyselín, ktoré sa v poslednom čase uskutočňuje v mnohých NICU, vedie k zvýšeniu deficitu bielkovín o 25% celkového obsahu bielkovín v tele dieťaťa. Energetická hodnota 60-80 kcal / kg u detí s EBMT je potrebná na zabezpečenie bazálnej rýchlosti metabolizmu. Stanovenie aminokyselín 1,5-2 g / kghsut, za predpokladu, že 35-50 kcal / kg neproteinových živín pomáha predchádzať katabolizmu a vedie k slabo pozitívnej dusíkovej rovnováhe. Použitie 3,5 g / kg aminokyselín a 90 kcal / kg neproteínových živných buniek je schopné poskytnúť vnútromaternicové rýchlosti rastu a pozitívnu bilanciu dusíka. Priemerné požiadavky na bielkoviny novorodencov s HMWT, vypočítané a experimentálne overené, sú 3,5 až 4 g / kg. Zaťaženie bielkovín nad 4 g / kghsut) je nepraktické, pretože je kombinované s nepriaznivými metabolickými účinkami.
Počiatočná dávka aminokyselín a rýchlosť zvyšovania bielkovinového zaťaženia sa doteraz skúmali a diskutovali. Výskumníci odporúčajú od konca prvých dní života začať zavádzať 1 až 1,5 g / kg aminokyselín postupne (0,5 g / deň) zvyšujúc dávku.
V kritickom stave - sepsa, enterokolitída, ťažká RDS - znižuje toleranciu na zaťaženie bielkovín; je nevyhnutné mimoriadne starostlivé podávanie aminokyselín, primeranosť ktorých sa monitoruje pravidelným hodnotením
hladina močoviny v krvi a parametre KOS. Zvýšenie hladiny dusíkatých látok (močovina a amoniak) v krvnom sére sa považuje za znak katabolizmu proteínov alebo nadmerného zaťaženia bielkovinami. Zvýšenie hladiny amoniaku v sére je nepriaznivejšie, pretože amoniak je oveľa toxickejší ako močovina, ktorú z neho syntetizuje.
Medzi liekmi, ktoré majú nepriaznivý vplyv na využitie proteínov, je potrebné poznamenať glukokortikoidy. Štatisticky významné zvýšenie katabolizmu proteínov a významné poškodenie rastu a neuropsychického vývoja predčasne narodených detí spôsobilo prudké zníženie indikácií na použitie týchto liekov u predčasne narodených detí.
Použitie roztokov glukózy
Dôležitým anatomickým a fyziologickým znakom detí s ENMT je nedostatok glykogénových zásob, ktorých syntéza v plodoch začína v treťom trimestri gravidity. V kombinácii s vysokými potrebami energie a relatívnou inzulínovou rezistenciou to predisponuje novorodencom k výskytu hypoglykemických a hyperglykemických stavov.
Na splnenie základných metabolických potrieb je potreba glukózy, vypočítaná z miery endogénneho využitia glukózy, 6-8 mg / kghmin. Hyperglykémia ako reakcia na infúziu roztoku glukózy v prvom týždni života u detí s EBMT sa vyskytuje v 20-85% prípadov. Napriek skutočnosti, že hyperglykémia sa považuje za hladinu glukózy v sére vyššiu ako 6,9 mmol / l (125 mg / dl), zníženie obsahu glukózy sa vykonáva po prekročení renálneho prahu, čo je u detí s ENMT 8,5-8,9 mmol / l (asi 150 mg / dl). V posledných rokoch sa odhalila priama korelácia medzi frekvenciou a trvaním hyperglykémie a frekvenciou a závažnosťou PH u detí s HBMT. Dlhodobá glykémia by nemala byť povolená viac ako 8,5 mmol / l.
Existujú tri hlavné prístupy k náprave hyperglykémie u novorodencov, ktoré sa používajú samostatne alebo v kombinácii:
Zníženie rýchlosti injekcie glukózy;
Včasné podávanie intravenóznej infúzie roztoku aminokyselín, ktoré účinne znižujú obsah sérovej glukózy u detí s EBMT v dôsledku stimulácie endogénnej produkcie inzulínu;
Účel inzulínu v dávke, ktorá umožňuje normalizovať glukózu bez zmeny rýchlosti podávania. V niektorých prípadoch je inzulín predpísaný paralelne so zvýšením dávky glukózy na zvýšenie jej využitia.
Na základe skúseností úspešných dojčiacich detí s EBMT je možné navrhnúť nasledujúcu postupnosť opatrení. Počiatočná rýchlosť glukózy v tele dieťaťa s EBMT v prvý deň života by mala byť 6 mg / (kg mh). S dobrou toleranciou sa rýchlosť môže postupne zvyšovať na 10-12 mg / (kghmin). V prípade hyperglykémie sa rýchlosť infúzie zníži na 3-4 mg / (kghmin). Ak hyperglykémia pretrváva, podáva trvalú dodávku inzulínu v množstve 0,05-0,1 U / (kghch), spolu s častými (každých 30-60 minút), a postupne zvyšovať v Rýchlosť infúzie glukózy v roztoku, aby sa dosiahla koncentrácia v sére 4,4- 8,9 mmol / l. (Je potrebné mať na pamäti, že inzulín je čiastočne absorbovaný plastovými skúmavkami používanými na infúziu.) Aby sa zabránilo nekontrolovaným stratám lieku, odporúča sa pred použitím opláchnuť systém roztokom inzulínu.)
Je dôležité poznamenať, že dlhodobé účinky inzulínovej terapie u detí s EBMT neboli v randomizovaných štúdiách skúmané, použitie inzulínu u tejto kategórie detí by sa malo vykonávať s veľkou opatrnosťou.
Maximálna povolená dávka glukózy s plným PP je obmedzená na schopnosť tela dieťaťa oxidovať tento substrát a je 12-13 mg / (kghmin) alebo 18 g / (kghsut). Približne polovica glukózy vstupujúcej do tela sa oxiduje tvorbou oxidu uhličitého, zvyšná polovica ide na syntézu glykogénu a tuku. Transformácia na tuky je nežiaduca, pretože je energeticky nepriaznivá a vedie k zvýšeniu využitia kyslíka a nadmernej tvorbe oxidu uhličitého.
Prevencia a náprava neonatálnej hypoglykémie
K dnešnému dňu neexistuje jasný prah glukózy, ktorý charakterizuje hypoglykémiu u detí s EBMT. Väčšina neonatológov považuje v plazme prahovú hladinu 2,0 až 2,2 mmol / l (36-40 mg / dl) v plnej krvi a 2,5-2,8 mmol / l (45-50 mg / dl). Klinické prejavy hypoglykémie u detí s mimotelovými hemoragickými nádormi nie sú špecifické a nemôžu byť zistené na pozadí extrémneho stupňa morfofunkčnej nezrelosti. Vzhľadom na to, že hypoglykémia je spojená s vysokým rizikom poškodenia mozgu, musí sa okamžite vykonať oprava.
Účel tukových emulzií
Zvláštnosť detí s ENMT je mimoriadne nízka energetická rezerva tela v dôsledku nemožnosti lipolýzy v dôsledku neprítomnosti tukových tkanív.
V porovnaní s inými živinami sú údaje o dávkach a potenciálnych vedľajších účinkoch tukových emulzií najkontroverznejšie. Ukazuje sa, že zavedenie tuku v dávke 3 g / kg detí s EBMT dobre znáša (bez zvýšenia obsahu sérových triglyceridov alebo voľných mastných kyselín). Priradenie 20% tukových emulzií je výhodnejšie, pretože zloženie 10% emulzie tukov spomaľuje elimináciu plazmatických triglyceridov a cholesterolu.
Minimálne množstvo lipidov, ktoré môžu zabrániť nedostatku polynenasýtených mastných kyselín potrebných na vývoj mozgu (0,5-1 g / kg). Mimoriadne nezrelé novorodenca takmer nedokážu odstrániť intravenózny tuk zo séra, pretože je znížená aktivita potrebných enzýmov. Obsah sérových triglyceridov nižší ako 2,26 mmol / l (200 mg / dl) indikuje normálnu toleranciu voči tukových emulzií. V prípade potreby (s nárastom obsahu triglyceridov v krvnom sére) môže byť aktivita lipáz indukovaná pridaním nízkych dávok heparínu do infúzie (1 U prípravku na 1 ml infúzie).
Vedľajšie účinky a komplikácie intravenózneho podávania lipidov, vrátane hyperglykémie, sa vyskytujú pri dávke vyššej ako 0,15 g / kgkg.
Enterálna výživa
Pri ošetrovaní detí s ENMT sa akceptuje včasná stratégia (najlepšie v prvých 24 hodinách) EP v objeme nepresahujúcom 5-25 ml / (kg šatka). Bolo preukázané, že aj malé množstvo potravy môže mať pozitívny účinok na funkčné dozrievanie gastrointestinálneho traktu bez zvýšenia rizika vzniku enterokolitídy. Výhody skorého EP pred oneskorením: skrátenie trvania kompletného PP, regresia príznakov cholestázy, zlepšenie tolerancie novorodenca k zaťaženiu potravy počas neonatálneho obdobia. Znaky označujúce pripravenosť dieťaťa s EBT k EP neobsahujú žiadne nadúvanie, motilitu, žiadnu žlč v žalúdočnom obsahu, žiadne príznaky žalúdočného krvácania.
Optimálnym podkladom pre EF detí s ENMT je prirodzené materské mlieko, ktoré poskytuje rýchlu evakuáciu zo žalúdka, dobrú absorpciu tuku,
pravidelné stolice, zníženie rizika sepsy a NEC, normálny psychomotorický a intelektuálny vývoj novorodencov.
Dieťa s EBMT starším ako 2-3 týždne, keď je kŕmené materským mliekom, by malo byť obohatené o bielkoviny, vápnik, fosfor, sodík a vitamín E pridaním vyvážených fortifikátorov. Zosilňovače priemyselnej výroby ešte nie sú k dispozícii v Rusku. Ruskej federácii v súčasnosti chýba aj regulačný rámec upravujúci postup na stláčanie, prepravu a skladovanie domáceho mlieka na kŕmenie hlboko predčasne narodených detí v špecializovanej nemocnici, v dôsledku čoho je potrebné tieto otázky koordinovať s miestnymi orgánmi sanitárneho a epidemiologického dozoru. Alternatívou je kŕmenie pasterizovaným mliekom a špecializovanými zmesami pre predčasne narodené deti.
Je dôležité poznamenať, že pre väčšinu novorodencov s ENMT sa úplný objem EF nedosiahne pred 20-30 dňom života; Celé toto obdobie je potrebné na zabezpečenie čiastočného PP.
Obnova telesnej hmotnosti pri narodení nastane do konca druhého týždňa života. Zvýšenie cieľovej hmotnosti od konca druhého
Začiatok tretieho týždňa života (po obnovení hmotnosti pri narodení) je približne 1,5% za deň alebo 15 g / deň.
OCHRANNÉ REŽIMY A ROZVOJOVANIE STAROSTLIVOSTI PRI ODSTRAŇOVANÍ NOVINY S mimoriadne nízkou telesnou hmotnosťou
V posledných rokoch sa venuje čoraz viac pozornosti predchádzaniu vzdialených neurosenzorických, kognitívnych a behaviorálnych porúch u detí s ENMT v počiatočných fázach ošetrovateľstva (tabuľka 41-5).
Súbor preventívnych opatrení zahŕňa:
Zníženie bolesti;
Znížené senzorické zaťaženie (svetlo, šum);
Vývojová starostlivosť;
Neinvazívne monitorovanie.
Rozšírená v západných perinatálnej centier obdržal programu Mešár (K - peop a1 I - shopuShiaNtey, B - yeue1orshep A1 C - Saga, A -! A88e88tep, P - rgodgatte) - "individuálny program,
vývojovej starostlivosti a vyhodnocovaní behaviorálnych reakcií novorodencov, ktoré sa vyvinuli v roku 1984. Podstatou programu je, že ochranné opatrenia sú založené na správnom hodnotení reakcií správania dieťaťa.
Program zabezpečuje aktívnu účasť zdravotníckeho personálu a rodičov dieťaťa. Posledne uvedená je obzvlášť dôležitá, pretože väčšina z nich má silný psychologický stres a potrebuje podporu pri vytváraní rodinnej interakcie.
Tabuľka 41-5. Hlavné činnosti rozvojovej starostlivosti v RITT
|
 |
PREVENCIA A OŠETRENIE INDIVIDUÁLNYCH PATOLOGICKÝCH PODMIENOK
V tabuľke. 41-6 predstavuje patologické stavy charakteristické pre novorodencov s ENMT, ich bezprostredné a dlhodobé dôsledky.
Tabuľka 41-6. Hlavné patologické stavy, ktoré sú charakteristické pre novorodencov s ENMT
|
| kŕče | Strata sluchu | |
| očné | RN | Slepota, oddelenie sietnice škúlenie |
| kardiovaskulárne | CAP | Zlyhanie obehu |
| oblička | Poruchy vodného elektrolytu | |
| rovnováhu a CBS | Zvýšené riziko metabolickej nefropatie | |
| hematologickej | Posthemoragická anémia | |
| Anémia nedonosených | anémia | |
| endokrinné | Prechodná hypotyroxinémia | |
| Sploštenie lebky (scaphocephaly) | Oneskorenie motorického a psychického vývoja | |
| V pohybovom systéme | Chrbtové deformity | |
| stroje | noha atď. | Porušenie držania tela a chôdze |
VLASTNOSTI RESPIRAČNEJ LIEČBY V NOVOZÁRODNÝCH LIEKOCH S EXTREMNE NÍZKOU HMOTNOSŤOU TELA
Prevažná väčšina novorodencov s EBMT si vyžaduje dlhotrvajúcu podporu dýchania v dôsledku výraznej morpofunkčnej nezrelosti pľúc a vývoja RDS.
Zvláštnosťou moderných respiračných stratégií pre deti s ENMT je zamerať sa na prevenciu poškodenia pľúc v dôsledku zhoršenej ventilácie, ktorá zohráva dôležitú úlohu v patogenéze BPD. Ako východisková metóda respiračnej podpory u týchto detí sa používa metóda spontánneho dýchania pod konštantným pozitívnym tlakom cez nosné kanyly (s premenlivým prietokom). Teoretickým predpokladom pre použitie tejto metódy je ochranný účinok konštantného pozitívneho tlaku na nedospelé pľúcne tkanivo vďaka zachovaniu funkčnej reziduálnej kapacity, predchádzaniu alveolárneho kolapsu, zlepšeniu funkcie povrchovo aktívnej látky a vetracie-perfúzne vzťahy. Ako bolo dokázané v mnohých štúdiách, skorá nazálna aplikácia CPAP (+ 4-6 cm vody), používaná v miestnosti na podanie, znižuje potrebu následnej mechanickej ventilácie a terapie povrchovo aktívnou látkou, ako aj znižuje výskyt BPD.
Terapia s exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami je jednou z hlavných metód liečby, ktorá umožňuje znížiť mortalitu z RDS u detí s EBMT, najmä tých, ktoré sa narodili pred týždňom 27 gravidity. Avšak rýchle zmeny v pľúcnej distenzibilite, ktoré sa vyskytujú ihneď po zavedení povrchovo aktívnej látky, môžu viesť nielen k mechanickému poškodeniu pľúc a pneumotoraxu, ale aj k ostrému zmeneniu krvného obehu, ktorý predisponuje k pľúcnemu alebo IVH. Rýchly nárast okysličovania krvi je rizikovým faktorom pH, takže použitie liečby povrchovo aktívnou látkou vyžaduje vysokokvalifikovaný personál, starostlivé sledovanie hlavných parametrov centrálnej hemodynamiky a okysličovania krvi.
K dnešnému dňu neexistuje konsenzus týkajúci sa času a indikácií na začiatok asistovanej ventilácie u detí s EBMT. Je otázne aj účelnosť profylaktického podávania exogénneho surfaktantu všetkým deťom s EBMT v miestnosti na výdaj potravín (prístup bežný v USA). Vo vedúcich ruských perinatálnych centrách sa uprednostňuje menej agresívna taktika poskytovania primárnej a resuscitačnej starostlivosti novonarodeným novorodencom s extrakraniálnymi končatinami, ktoré sa praktizujú vo väčšine škandinávskych krajín. Respiračná terapia začína maskovanou ventiláciou pľúc s vytvorením PEEP od prvých minút života. V prípade vytvorenia trvalo udržateľného spontánneho dýchania v miestnosti na podanie sa upraví nasálna CPAP. Zavedenie povrchovo aktívnej látky do dodávkovej miestnosti sa vykonáva len pre deti s klinicky výraznými príznakmi RDS.
Rozšírený v severských krajinách má technika SH8BKE (ShShayop-ZBG & sShpG Kari-EhShayop) poskytuje krátkodobé intubácii pre podanie povrchovo aktívne látky a krátkodobé mechanickej ventilácie, nasledovaný prevodom na spontánne dýchanie s CPAP.
Ako u nás, tak aj v zahraničí je umelá pľúcna ventilácia najpoužívanejšou metódou respiračnej terapie detí s EBMT. Kľúčovým bodom tradičného mechanického vetrania u týchto detí je zníženie invazívnosti mechanickej ventilácie pľúc. Údaje získané na experimentálnych modeloch RDS u zvierat ukazujú, že umelá ventilácia pod pozitívnym tlakom s veľkým objemom dýchania poškodzuje endotelium pľúcnych kapilár, alveolárnu membránu a epiteliálnu výstelku dýchacieho traktu. Toto mechanické poškodenie vedie k potenie tekutiny, proteínov a krvi v alveolárnom a intersticiálnom priestore, čo spôsobuje stále väčšie poškodenie a inaktiváciu povrchovo aktívnej látky. Napriek rozdielom v protokoloch respiračného terapeuta, všeobecná zásada mechanickej ventilácie u detí s ELBW si kladie za cieľ využiť minimálna schéma pomoci dýchanie, aby bolo zaistené stabilné okysličenie a zabrániť ate- lektotravmy, barotrauma, volyutravmy a toxické pôsobenie kyslíka v pľúcnom tkanive.
Prijatý na rozšírené klinické použitie, stratégia "minimálneho vetrania" zahŕňa:
Použitie objemu s nízkym dýchaním (4-6 ml / kg);
Udržiavanie adekvátneho "vyrovnávacieho" tlaku (+ 4-6 cm vodného stĺpca);
Použitie fyziologickej frekvencie respiračných cyklov dýchania (65 - 75 / min);
Použite prietok 3-5 l / min;
Udržiavanie kyslíkového napätia v rozmedzí 45-50 mm Hg, pH\u003e 7,25, napätie oxidu uhličitého v rozmedzí 45-55 mm Hg, nasýtenie hemoglobínu kyslíkom v rozmedzí 88-92% (dolné a horné limity alarmu monitora musia byť nastavené o 85% a 95%).
U novorodencov s ELBW viac týždňov života je charakterizovaný zmenami v pľúcnej mechaniky, zodpovedajúce prvé známky BPD - vysoký odpor v dýchacích cestách a zníženie rozťažnosť pľúc, čo vyžaduje vyššie MAP hodnoty R1R, PEEP a inšpiračné čas, než sa pôvodne.
Podľa väčšiny neonatológov, použitie nízkeho tlaku na inšpiráciu a pomerne vysokú frekvenciu dýchacích cyklov znižuje riziko barotrauma a primeraný tlak na konci výdychu zabraňuje atelectáze. Existuje teda zníženie rizika poškodenia pľúc spojeného so zhoršenou ventiláciou. Vysoká frekvencia dýchacích cyklov uľahčuje synchronizáciu dieťaťa a prístroja, znižuje potrebu liečebnej sedácie a umožňuje zvýšiť MAP bez nutnosti zdvíhania P1P pri inhalácii, čo pomáha zlepšiť výmenu plynov vo vyčistených oblastiach bez toho, aby došlo k preťaženiu oblastí s normálnou ventiláciou.
Je dôležité mať na pamäti, že hyperventilácia (tlak oxidu uhličitého je 7,25) Epidemiologické štúdie potvrdené v pokusoch na zvieratách naznačujú, že respiračná acidóza, na rozdiel od metabolickej acidózy, nie je spojená so slabým neurologickým výsledkom.
V súčasnosti neexistujú dôkazy o výhodách prípustnej metódy hyperkapnia, ale je jasné, že hypokarbia a hyperventilácia sú oveľa nebezpečnejšie ako rizikové faktory pre IVH a poškodenie pľúc spojené s poškodením vetrania pľúcneho tkaniva. Väčšina klinických pracovníkov uprednostňuje udržiavanie tlaku oxidu uhličitého v rozmedzí 45 - 55 mm Hg, predovšetkým znížením P1P a potom znížením frekvencie cyklov respirátora.
Prevencia apnoe nedonosených
Aby sa zabránilo barotraumu, extubácia detí s EBMT sa má uskutočniť v najskorších obdobiach (najlepšie počas prvého týždňa života), čo nevyhnutne vedie k nárastu apnoe. Hlavné metódy prevencie apnoe - nazálnej CPAP a liečby metylxantínmi. Zavádzacia dávka kofeínu v prvý deň je 20 mg / kg, od 2 dní prechádza na udržiavaciu dávku 5 mg / (kg-deň).
Pretože apnoe je často spojené s obštrukciou horných dýchacích ciest, pozícia dieťaťa na bruchu často znižuje frekvenciu a hĺbku dýchacích ťažkostí.
Prevencia a liečba bronchopulmonálnej dysplázie
BPD je špecifická komplikácia stavu novorodencov s ENMT, ktorého základným diagnostickým kritériom sa považuje potreba dodatočného kyslíka do 36. týždňa postkonceptuálneho veku (vek, ktorý zhŕňa obdobie gravidity a extrauterinný život v týždňoch).
Na rozdiel od klasického BLD je ochorenie u detí s AST charakteristické nasledujúcimi znakmi:
Môže sa vyskytnúť bez predchádzajúceho RDS;
Vyvíja sa napriek liečbe povrchovo aktívnou látkou a jemným ventilátorom;
Závislosť na kyslíku pretrváva dlhú dobu;
Broncho-obštrukčný syndróm sa vyskytuje relatívne zriedkavo;
Zriedkavo dochádza k pľúcnej hypertenzii (epizódy cyanózy);
Radiograficky charakterizované difúznym tmavením, minimálnym cystickým emfyzémom alebo opätovným nafukovaním pľúc.
Vývoj ochorenia u detí s EBMT súvisí s oneskoreným pľúcnym vývojom v dôsledku účinku veľkého množstva prenatálnych (intrauterinných zápalov) a postnatálnych (kyslík, barotrauma) faktorov.
Prevencia a liečba BPD:
Použitie šetriacich metód respiračnej terapie (CPAP s variabilným prietokom, terapia včasným povrchovo aktívnym činidlom, proporcionálne asistované vetranie, vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia);
Implementácia minimálnej kyslíkovej terapie. V prvej fáze liečby detí s extrasurovým poškodením by sa kyslík mal považovať za škodlivý faktor. V prvých týždňoch života je potrebné a dostatočné na udržanie hladiny nasýtenia hemoglobínu v krvi v rozmedzí 88-92%. Súčasne po dosiahnutí 36 týždňov po konceptuálnom veku sa kyslíková terapia stáva hlavnou zložkou liečby vyvinutého BPD. V takýchto prípadoch je potrebné udržiavať hladinu saturácie hemoglobínu v kyslíku na úrovni 90-95% (aby sa zabránilo vzniku konsenzu);
Prevencia preťaženia tekutinou, dosiahnutá obmedzením objemu vstreknutej tekutiny na 150 ml / kg (v niektorých prípadoch až do 120 až 130 ml / kg) a skoré lekárske alebo chirurgické uzatvorenie ductus arteriosus;
Použitie diuretickej liečby (najúčinnejšia kombinácia hydrochlorotiazidu v dávke 1 mg / kg v kombinácii so spironolaktonom 1 mg / kg každých 12 hodín) pomáha znižovať potrebu dodatočného kyslíka, zlepšuje funkcie pľúc a znižuje frekvenciu dýchania. Po ukončení liečby diuretikami sa vracajú respiračné poruchy. Indikácia pre užívanie diuretík je potreba dieťaťa s mimoriadne nízkou teplotou kyslíka v koncentrácii kyslíka v inhalačnej zmesi viac ako 40%. Vedľajšie účinky diuretickej liečby sú hyponatrémia a oneskorené prírastky hmotnosti;
Poskytovanie nutričnej podpory. Energetické potreby novorodencov s BPD sú veľké a energetická hodnota EP je nedostatočná. Optimálna energetická hodnota výživy s BPD je 130-140 kcal / kg (o 20% vyššia ako základná hodnota);
Určenie glukokortikoidov na systémové použitie. Rozsiahle užívanie dexametazónu pri komplexnej liečbe BPD je veľmi účinné, ale bolo preukázané, že systémová liečba dexametazónom spôsobuje katabolickú orientáciu metabolizmu, oneskorený rast mozgu a mozgovú obrnu. Vzhľadom na závažné komplikácie je použitie glukokortikoidov obmedzené, namiesto dexametazónu a prednizónu je lepšie používať hydrokortizón;
Použitie bronchodilatancií na zmiernenie akútnych epizód broncho-obštrukcie. Ako terapia nebulizujúcim bronchodilatátorom sa používa salbutamol v dávke 1,25 mg, zriedený v 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného;
Použitie retinolu intramuskulárne v dávke 5000 IU 3-krát týždenne počas 4 týždňov je jednou z najúčinnejších a najbezpečnejších metód liečby BPD, ktorá má významný klinický význam. Vzhľadom na bolestivé a potenciálne nebezpečenstvo intramuskulárnych injekcií u detí s extrasurálnym poškodením sa neodporúča použitie roztoku retinolu v komplexnej terapii BPD.
PREVENCIA A SPRACOVANIE PERINATÁLNYCH CHÝB CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU A SENZÍV
Zoznam diagnostických opatrení zameraných na včasnú detekciu perinatálnych lézií centrálneho nervového systému a senzorických orgánov u detí s EBMT je uvedený v tabuľke. 41-7.
Tabuľka 41-7. Screeningové štúdie odporúčané pre novorodencov s mimoriadne normálnym poranením mozgu na detekciu perinatálnej patológie centrálneho nervového systému a senzorických orgánov
| Krvácanie do komôr mozgu bez ventrikulomegálie | NSG každých 3-7 dní stabilizovať |
| Cerebrálne krvácanie | NSG každé 3-7 dni až do stabilizácie / |
| mozog s ventrikulomegáliou | DG mozgové cievy |
| PVL. | NSG na 30. deň života, opäť na 36. týždeň postkonceptuálny vek alebo pred vypustením Ak sú tieto echogramy nekonzistentné, vykoná sa vyšetrenie MRI. |
| PH screening | Oftalmologické vyšetrenie po 4-6 týždňoch života (31-32 týždňov po konceptuálnom veku) |
| Audiologický skríning | Pred prepustením z nemocnice (najskôr po 34. týždni konceptuálneho veku) |
Prevencia intraventrikulárneho krvácania a PVL
Napriek moderným preventívnym prístupom sú intraventrikulárne hemorágie u novorodencov s hmotnosťou menej ako 1000 g zaznamenané v 40% prípadov. S dobrou starostlivosťou väčšina z nich nepresahuje stupeň I a II.
Hlavné aktivity zamerané na prevenciu výskytu vysokých mastných kyselín u detí s TNMT:
Rýchla stabilizácia po pôrode;
Prevencia kolísania zloženia krvi v plyne;
Udržiavanie normoglykémie;
Udržiavanie vysokej relatívnej vlhkosti v prvom týždni života (prevencia dehydratácie, hypernatémie, hyperosmolarity);
Používanie neinvazívnej respiračnej podpory;
Obmedzenie používania expandéra plazmy (iba pri hypovolemickom šoku a akútnom krvácaní);
Včasné uzatvorenie ductus arteriosus;
Používanie sedatív a analgetík;
Prevencia a liečba apnoe (nazálna CPAP, metylxantíny);
Včasná diagnostika a liečba infekčných procesov, hypoglykémie, hypokalcémie atď.
Klinický obraz IVH môže byť zjavný, čo vedie k smrteľnému šoku alebo latentnému. Najčastejšie vysoké mastné kyseliny u detí s extravaskulárnym tlakom sa prejavujú kardiorespiračnou nestabilitou, zhoršujú sa parametre okysličovania. Načasovanie IVH je dobre študované: 50% krvácaní sa vyskytuje v prvý deň života, 25%
Druhý deň 15% - po dobu 3 dní, pomerne zriedka - po 7 dňoch. V prípade oneskoreného nástupu IVH je potrebné zvážiť sekundárne poruchy koagulačného systému súvisiaceho s neskorou neonatálnou sepsou.
Prognóza života a vývoja detí s mimotělnou infekciou tenkého čreva koreluje so stupňom poškodenia v závislosti od veľkosti a rozsahu krvácania. Ťažká IVH s periventrikulárnou post-hemoragickou ischémiou je v mnohých prípadoch fatálna a vedie k progresívnej ventrikulodilatácii u viac ako polovice prežívajúcich detí. Mnohé štúdie dokazujú príčinný vzťah medzi prítomnosťou IVH triedy III-IV, PVL, ventrikulomegáliou a mozgovou obrnou.
PVL je závažná hypoxicko-ischemická lézia bielej hmoty nezrelého mozgu, ktorá sa vyskytuje u detí s ENMT v 4 až 15% prípadov. PVL sa môže vyskytnúť izolovane alebo s IVH, a to ako v postnatálnom období, tak in utero.
Rizikové faktory pre PVL u detí s ENMT:
Infekcia (chorioamnionitída, sepsa);
Pohlavie mužov;
Respiračná alkalóza;
Hemodynamická nestabilita (kolísanie krvného tlaku). Typický echografický obraz cystickej PVL sa rozvíja o 3-6 týždňov.
Vzhľadom na neskorý výskyt cystických zmien v mozgu a pasívnej ventrikulomegálie, ku ktorej dochádza po resorpcii cysty, je dôležité opakovať echografickú štúdiu vykonanú v 36. - 40. týždni postkonceptuálneho veku. Ultrazvuková skúška mozgu, vykonávaná v týchto pojmoch, má dôležitú prognostickú hodnotu. Cystická forma PVL v 62 až 100% prípadov vedie k vzniku mozgovej obrny.
Prevencia retinopatie predčasne narodených detí
PH je bežná choroba u detí s ENMT, ktorých výsledkom môže byť zhoršenie zraku, od korekcie krátkozrakosti až po bilaterálnu slepotu. Závažnosť lézie je nepriamo úmerná telesnej hmotnosti pri narodení a perióde gravidity. Frekvencia detekcie závažnej retinopatie koreluje so zvýšením prežívania u skupiny detí s EBMT a je obzvlášť vysoká u tých, ktorí sa narodili v týždni 23-24. Ťažké sa považujú za štádia IV a V choroby, čo si vyžaduje rýchlu korekciu. V rozvinutých krajinách, napriek vysokému výskytu retinopatie u detí s EBMT, čo je asi 60%, asi 6% vyžaduje korekciu laserom a slepota vo výsledku sa vyskytuje v 2% prípadov. Rizikovými faktormi pre retinopatiu sú vysoké napätie kyslíka, neúplná vaskularizácia sietnice, korelovaná s mierou predčasnosti, najmä v kombinácii s IUGR.
Medzi bežné preventívne prístupy patrí:
Prísna kontrola napätia kyslíka (týždne postkonceptuálneho veku nemožno považovať za spoľahlivé.
TAKTIKA LIEČBY DETÍ S EXTRÉMNOU HMOTNOSŤOU NÍZKEHO TELA S OTVORENÝM ARTERIÁLNYM FLOW
Jednou z patológií, ktorá zhoršuje závažnosť ochorenia detí s EBMT, je funkcia AAP s obtokom krvi z aorty do pľúcnej tepny (zľava doprava). Frekvencia výskytu hemodynamicky významného PDA je nepriamo spojená s gestačným vekom. Klinické príznaky PDA boli hlásené u 55-70% detí s extracorektívnym pohybom čriev. Je to spôsobené tým, že u detí s ENMT dochádza k porušeniu mechanizmov uzatvorenia arteriálneho kanála (pozri príslušnú časť príručky).
Charakteristiky manažmentu detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou s otvoreným arteriálnym kanálom
Ak sa u dieťaťa s EBMT zistí hemodynamicky významný PDA, denný objem injekčnej tekutiny by mal byť obmedzený na 80%. Je žiaduce, aby tento indikátor následne neprekročil 130-150 ml / kg za deň. Aby sa zabránilo nadmernému plneniu krvi do pľúc a nadmernému nasýteniu pľúcnych ciev, mali by sa parametre mechanického vetrania meniť v smere zvýšenia konštantného PEER aspoň o 5 mm vodného stĺpca. a znížiť dĺžku trvania inhalácie. Navyše v niektorých prípadoch zvýšenie PEER v dôsledku zníženia dodatočného zaťaženia pomáha zlepšiť kontraktilitu ľavej komory a zvyšuje srdcovú výkonnosť.
V prípade systémovej hypotenzie je použitie dopamínu opodstatnené. V prípade kardiovaskulárnej insuficiencie spôsobenej akútnym porušením kontraktilnej funkcie myokardu je indikovaný dobutamín. Možnosť predpisovania digoxínu na srdcové zlyhanie spojené s hemodynamicky významným PDA, v súčasnosti
čas nie je dokázaný. Nevyhnutným terapeutickým opatrením je včasná korekcia metabolickej acidózy.
Účinnosť vyššie opísanej konzervatívnej liečby PDA u detí s extrasurálnym poškodením je nízka a je priamo úmerná gestačnému veku pacientov (podľa niektorých údajov je účinnosť u detí do 25 týždňov gravidity 14%, 25-28 týždňov - 20%). Z tohto dôvodu by sa malo zamerať detekcia hemodynamicky významného PDA na včasné farmakologické uzavretie defektu. V posledných desaťročiach sa na tento účel použili nesteroidné protizápalové liečivá, ktorých účinkom je inhibovať syntézu prostaglandínov. Parenterálne formy indometacínu a ibuprofénu sa považujú za najdôležitejšie a efektívne pre deti s ENMT (pozri príslušné časti príručky).
VÝSLEDKY ZNIŽOVANIA NOVÝCH ORGANIZÁCIÍ S ENMT
Miera prežitia detí s EBMT závisí od úrovne vývoja medicínskych technológií a pohybuje sa v rôznych regiónoch v rozmedzí 10-85%. V rozvinutých krajinách sa miera prežitia veľmi predčasne narodených detí v poslednom desaťročí zvýšila z 40-45% na 50-57% s telesnou hmotnosťou 501-750 g a z 80% na 82-86% s telesnou hmotnosťou 751-1000 g. Analýza úmrtnosti s prihliadnutím na gestačný vek preukazuje významné rozdiely vo výsledkoch: miera prežitia novorodencov
ŠPECIFICKÉ ŠPECIFIKÁCIE NEWBORN ESCAPE S EXTREMELY NÍZKOU HMOTNOSŤOU
V týždni 21. až 23. týždňa je 28%, v 24. týždni - 48%, v 25. týždni -26. Týždeň - 75%, v 27. týždni - 85%.
Medzi príčiny úmrtia detí s ENMT, kardiorespiračných porúch (27-58%), stupňov HLB-1U (17-33%), sepsy (8-44%) zohrávajú vedúcu úlohu.
V poslednom desaťročí sa súčasne so zvyšujúcou sa mierou prežitia novorodencov s EBMT zmenila aj štruktúra morbidity u pozostalých. Najvýraznejší model rozvinutých krajín v incidente neonatálneho obdobia a bezprostredné výsledky s EBMT je uvedený v tabuľke. 41-8.
Tabuľka 41-8 Frekvencia špecifických ochorení, zásahov a výsledkov novorodencov s EBMT
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Frekvencia detekcie u detí s ENMT hlavnej patológie, ako sú vysoké mastné kyseliny a BPD, je vo všeobecnosti 20-27% u novorodencov s hmotnosťou 501 až 750 g, 30-40% u novorodencov vážiacich 751 až 1000 g
Najzávažnejším trendom je nárast výskytu BPD, ktorý koreluje so zvýšením prežitia v skupine najľahších detí. V priemere sa u detí s ENMT výskyt BPD pohybuje medzi 14 - 52%. Asi 6% novorodencov s ENMT po 40 týždňoch po konceptuálnom veku potrebuje kyslíkovú terapiu.
Počas prvých 2 rokov života viac ako polovica detí s ENMT vyžaduje opakované hospitalizácie na rýchlu korekciu očných ochorení, inguinálnu herniu, zápalové ochorenia stredného ucha, opakované exacerbácie bronchiolitídy a zápal pľúc.
Individuálna pozornosť sa venuje vzdialeným neurologickým výsledkom, ako je stupeň sociálnej adaptácie, kvalita života a zdravotné postihnutie. Vo veku 2-3 rokov života je frekvencia detekcie ťažkých foriem mozgovej obrny z 1025%, kognitívna porucha rôznej závažnosti - 10-42%, slepota a hluchota - 1-15%. V neskorších štádiách života detí s ENMT existuje vysoké riziko oneskoreného vývoja reči, porúch správania (hyperaktivita, deficit pozornosti), čo vedie k ťažkostiam s učením. Podľa štúdie uskutočnenej v Kanade IQ v skupine detí s EBMT vo veku 16-21 rokov zodpovedala rýchlosti intelektuálneho vývoja (95 ± 11), ale bola nižšia ako v kontrolnej skupine (107 ± 14).
Závažnosť neurologických porúch koreluje s gestačným vekom. Napriek regionálnym rozdielom retrospektívna analýza ukazuje, že väčšina novorodencov s EBMT narodených po 25. týždni tehotenstva, za predpokladu primeranej pomoci, má priaznivú neurologickú prognózu. V roku 1993, Ellen et al. že z 15% novorodencov, ktorí prežili 23. týždeň tehotenstva, iba 2% nemali vážne neurologické poruchy. Z tých, ktorí sa narodili v 24. týždni tehotenstva, sa závažné neurologické abnormality nezistili u 21% z 56% preživších, v 25. týždni u 69% z 80% osôb, ktoré prežili. V mnohých rozvinutých krajinách podobné výsledky slúžili ako základ pre to, aby sa obdobie 25 týždňov považovalo za "prah" z hľadiska pomeru šancí na implementáciu detskej patológie centrálnej nervovej sústavy u detí s AISI. V mnohých krajinách na celom svete bol vyvinutý diferencovaný prístup, ktorý poskytuje resuscitačnú starostlivosť deťom s extrasolárnou bolesťou hlavy, tí, ktorí sa narodili vo vážnom stave alebo majú klinický obraz vážneho poškodenia CNS počas gestačného veku 23-24 týždňov. V takýchto prípadoch sa rozhodnutie o vhodnosti resuscitácie alebo paliačnej starostlivosti rozhoduje konzultáciou neonatológov spolu s rodičmi dieťaťa. V našej krajine sa tento problém v súčasnosti nevyrieši. Každé dieťa narodené po 22 týždňoch tehotenstva s telesnou hmotnosťou vyššou ako 500 g a s príznakmi živého zvieraťa má rovnaké práva ako novorodenec s plným účinkom alebo dospelý.
Deti narodené predčasne po 37 týždňoch tehotenstva sa nazývajú predčasne narodené deti. Môžu mať pri narodení podváhu. S trojitým alebo dvojitým tehotenstvom môže byť aj váha novorodenca nedostatočná.
V tomto článku budeme brať do úvahy tehotenstvo s jedným dieťaťom narodeným so zníženou hmotnosťou. Deti s pôrodnou hmotnosťou menšou ako 2,5 kg sú definované ako dojčatá s nízkou pôrodnou hmotnosťou s hmotnosťou menšou ako 1,5 kg - s veľmi nízkou hmotnosťou menej ako 1,0 kg - mimoriadne nízkou pôrodnou hmotnosťou. Hmotnosť 2,5-4,20 kg sa považuje za bežnú.
Prečo niektoré deti majú nízku pôrodnú hmotnosť budú uvedené nižšie.
Príčiny nízkej hmotnosti
U predčasne narodených detí je nízka pôrodná hmotnosť výsledkom predčasného pôrodu. Germ potrebuje dostatok času na rast. To platí aj pre dvojčatá a trojčatá. Rovnako sa narodili predčasne. Navyše nedostatok priestoru v maternici výrazne ovplyvňuje ich rast. Ale prečo sa veľa detí narodí so zníženou telesnou hmotnosťou s plným termínom tehotenstva?
Existuje niekoľko dôvodov, z ktorých najzrejmejšia je nedostatočná podvýživa alebo nutričné nedostatky v strave matky. Matka počas tehotenstva by mala zahŕňať zdravé biopotraviny vo svojej strave a vyhnúť sa používaniu nezdravých potravín obsahujúcich veľké množstvá konzervačných látok.
Napriek dobrej výžive sa môže dieťa narodiť podváhou, ak má matka vysoký krvný tlak alebo preeklampsiu, čo môže viesť k zníženiu prietoku krvi do plodu. Nedostatok krvi znamená nedostatočné nasýtenie tela plodu kyslíkom a živinami, čo vedie k negatívnemu vplyvu na vývoj embrya.
Tiež nízka pôrodná hmotnosť môže byť vyvolaná abnormalitou vo vývoji maternice alebo krčka maternice, problémy spojené s obličkami, pľúcami a srdcom. Diabetes a anémia majú tiež negatívny účinok. Placentárne problémy vedú k nízkym prívodom krvi a výživovým nedostatkom. Infekcie matky alebo dieťaťa, chromozomálne abnormality sú bežnými príčinami nízkej pôrodnej hmotnosti.
Riziká spojené s podváhou
Priemerná hmotnosť závisí od rôznych faktorov, ako je pohlavie dieťaťa, zdravotný stav, životný štýl rodičov, etnický pôvod. Na štúdium účinku nedostatočnej hmotnosti na vývoj dospelého pacienta boli vykonané rôzne štúdie. Dojčatá narodené s nízkou pôrodnou hmotnosťou zvyčajne trpia vážnymi zdravotnými problémami, ako sú ťažkosti s dýchaním, srdcové problémy, žltačka atď., A vyžadujú si monitorovanie lekárom na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Úmrtnosť u dojčiat s nízkou pôrodnou hmotnosťou je vyššia v porovnaní s novorodencami s normálnou hmotnosťou. Štúdie ukázali, že existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku cukrovky typu 2 a problémov s obezitou, zrakom a gastrointestinálnym traktom v dospelosti.
Ženy, ktoré plánujú mať dieťa, by sa mali poradiť s lekárom. Vykonajte všetky potrebné vyšetrenia a vykonajte testy pred začiatkom tehotenstva. Včasné odhalenie problému zabráni vážnym komplikáciám v budúcnosti.
Tento článok je určený na pokrytie témy " Klasifikácia narodenia": Podľa akých kritérií sú rozdelené, ktoré obdobia narodenia sa líšia a ako sa každý z nich vyznačuje.
pôrod sú logickým záverom tehotenského procesu a jeho vrcholom. Podľa všeobecne akceptovanej definície je to prirodzený fyziologický proces, ktorý vyvrcholí narodením dieťaťa. Zvyčajne začínajú silnými periodickými kontrakciami maternice (alebo vyprázdnením plodovej vody), po ktorej nasleduje úplné rozšírenie krčka maternice a výstup z hlavy hlavy dieťaťa z panvy, po ktorom nasleduje narodenie celého tela plodu. 15-20 minút po narodení dieťaťa vystupuje placenta (placenta).
Ako definuje WHO, " normálne doručenie - tie, ktoré začínajú spontánne u žien s nízkym rizikom na začiatku pôrodu a zostávajú tak pre všetky deti: dieťa sa spontánne narodilo pri prezentácii bolesti hlavy medzi 37 a 42 úplnými týždňami, po ktorých matka a dieťa sú v dobrom stave. Tento proces prebieha hlavne inštinktívne a je kontrolovaný na hormonálnej a neurologickej úrovni.
Včasné, predčasné (PR) a oneskorené doručenie
V čase nástupu práce je práca rozdelená na včasné, predčasné a neskoro. Majú svoje vlastné fyziologické vlastnosti kurzu, takže nie je možné vopred predvídať, ako sa tento proces bude konať v konkrétnej žene.
Včasné doručenie (včas) - sa vyskytuje, keď je gestačný vek od 38. do 42. týždňa. Priemerná hmotnosť plnoletého novorodenca je 3300 ± 200 g a jeho dĺžka je 50 až 55 cm. Predčasný pôrod (OL)to znamená pred uplynutím lehoty - sa vyskytujú v období gravidity menej ako 37 týždňov. A nakoniec oneskorené doručenie (po termíne) -s gestačným obdobím 42 týždňov alebo dlhšie (s tehotenstvom po skončení tehotenstva).
PR klasifikácia
Z hľadiska:
- veľmi skoro (od 22 do 27 týždňov tehotenstva s hmotnosťou plodu od 500 do 1000 g);
- skoré (od 28 do 33 týždňov s hmotnosťou detí od 1000 do 2000 g);
- predčasné (od 34 do 37 týždňov s hmotnosťou plodu od 2000 do 2500 g).
Najčastejšie CR (viac ako 50% všetkých prípadov) sa vyskytuje v období 34-37 týždňov gravidity s najpriaznivejším výsledkom a vysokým percentom prežitia plodu.
OL počas obdobia 22-27 týždňov s 7 dňami životaschopnosti dieťaťa sa považuje za predčasné, inak sa považuje za oneskorený potrat.
nezakotvený rozlišovať medzi:
- spontánne PR (tvorí asi 80% všetkých PR);
- umelo vyvolané (indikácie - závažné choroby a stavy, ktoré ohrozujú život žien, úmrtie plodu, vývojové chyby plodu nezlučiteľné so životom).
Podľa etáp vývoja rozlišujte PR:
- ohrození (sprevádzané vytiahnutím bolesti v dolnej časti chrbta a spodnej časti brucha, tón alebo kontrakcie maternice, krčka maternice je uzavretá);
- začiatok (charakterizovaný jasne vyjadrenými bolesťami v kŕčoch, jantárové sekréty, vypúšťanie korkových slizníc, cervikálna dilatácia 1-2 cm, možné vyliatie vody);
- začali (s prítomnosťou pravidelných kontrakcií s medzerami medzi nimi menej ako 10 minút, roztrhnutím membrán, vyprázdnením plodovej vody, otvorením krčka maternice viac ako 2 cm, krvácaním z pohlavného ústrojenstva, prezentujúca časť plodu sa nachádza pri vstupe do panvy).
Pri ohrození a začiatku PR je možné vykonať liečbu zameranú na zachovanie tehotenstva. V prípade tých, ktorí začali, sa uskutoční komplexný prieskum stavu matky a dieťaťa s cieľom určiť ďalšiu taktiku doručenia.
Predčasné deti predstavujú 60-70% skorej neonatálnej úmrtnosti a 65-75% detskej úmrtnosti.
Fyziologická a operatívna práca
normálne fyziologická práca vyskytujú sa prostredníctvom pôrodného kanála. Tiež sa nazývajú spontánne. Fyziologické dodávky sú spravidla sprevádzané silnými pocitmi bolesti rôzneho stupňa intenzity. Intenzita bolesti zvyčajne závisí od stavu celého centrálneho nervového systému pôrodnej ženy, od jednotlivých charakteristík prahu citlivosti na bolesť, od celkového stavu tela, ako aj od emocionálneho stavu. Ťažká bolesť počas pôrodu je spôsobená otvorením krčka maternice.
Chirurgické podanie sa vykonáva chirurgicky (napríklad cisársky rez)
Ak je dieťa odstránené cisárskym rezom alebo pomocou pľúcnych klieští alebo iných výkonov, potom sú takéto narodenie prevádzkové - Toto je chirurgická operácia, pri ktorej je plod odstránený rezom prednej brušnej steny a maternice. Cezarský rez môže byť plánovaný, keď je dátum narodenia vopred určený a naliehavý, keď sa náhle objavia príznaky cisárskeho rezu na strane matky alebo plodu. V časti materských nemocníc sa takéto operácie vykonávajú na žiadosť ženy.
Cisársky rez plánovaným spôsobom (pred nástupom pôrodu) sa vykonáva napríklad s vysokým stupňom krátkozrakosti so zmenami na rôznych podlažiach, malformáciami maternice a vagíny, nesprávnymi pozíciami plodu (priečnymi, šikmými), placentou previa, prítomnosťou dvoch alebo viacerých jaziev na maternici po cisárskej časti atď.
Trvanie práce: dlhotrvajúca, rýchla a rýchla
Normálne trvanie pôrodnosti sa môže mierne líšiť. Zvyčajne druhé a nasledujúce narodenie prechádzajú rýchlejšie ako prvé.
Trvanie práce je spravidla:
u primiparóznych žien v pôrodnej mzde v priemere 9-11 hodín, maximálna doba trvania je 18 hodín, viac ako 18 hodín - považujú sa za takéto pôrodu zdĺhavé;
u viacnásobných pôrodných žien v priemere 6-8 hodín, maximálna dĺžka - 13-14 hodín, viac ako 14 hodín - dlhotrvajúca.
Ak sa narodenie skončí v období 4-6 hodín v nulipárnom (2 - 4 hodiny v multiparóznom), potom sa nazývajú rýchly, Dĺžka trvania je menej ako 4 hodiny v primárnej (2 hodiny v multiparóznom) rýchly.
Opísali sme, čo je klasifikácia rodu. Teraz sa budeme zaoberať ich obdobím.
Narodenie
Prvá etapa práce - obdobie krčnej dilatácie - Trvá od prvých kontrakcií až po úplné zverejnenie krčka maternice. Po dobu tejto doby je najdlhšie obdobie. Pri primiparach je to v priemere 8-10 hodín a pre multiparózne 6-7 hodín. Prvá etapa práce pozostáva z 3 fáz. Najprv alebo latentná fáza obdobie dilatácie krčka maternice sa začína objavovaním pravidelných kontrakcií (1-2 kontrakcie v priebehu 10 minút) a končí vyhladzovaním (alebo výrazným skracovaním) krčka maternice a zverejnením maternicového hrdla aspoň 4 cm Trvanie latentnej fázy prvého štádia pôrodu je v priemere , 5-6 hodín, navyše v nulliparínoch, je vždy dlhšia ako v prípade mnohonásobných. Intenzita a bolestivosť kontrakcií v tomto období, najčastejšie, sú slabo vyjadrené. Preto sa nevyžaduje zásah lieku v latentnej fáze pôrodu. Avšak u niektorých žien, v prítomnosti komplikujúcich faktorov, je rozumné stimulovať dilatáciu krčka maternice a znížiť relaxáciu segmentu pomocou antispazmických liekov.
Po otvorení krčka maternice sa začne 4 cm druhej alebo aktívnej fáze obdobie krčnej dilatácie. Táto fáza sa vyznačuje intenzívnou prácou a rýchlym otvorením vajcovodu 4 až 8 cm. Priemerná doba trvania druhej fázy je v priemere 3-4 hodiny a najčastejšie je rovnaká pre primipará a opakujúce sa ženy. V tomto okamihu spravidla existujú 3-5 záchvatov počas 10 minút. Intenzita a bolesť kontrakcií rýchlo rastie. Z tohto dôvodu je v aktívnej fáze prvej fázy pôrodu povolené užívanie analgézie liekov v kombinácii s antispazmickými liekmi. Pri otvorení krčka maternice sa pod vplyvom intenzívnych kontrakcií otvorí 6-8 cm, fetálny močový mechúr sa otvorí (nedobrovoľne alebo s lekárskou pomocou), čo vedie k vypusteniu 150-200 ml čírej a priehľadnej plodovej vody. Keď je hrdlo otvorené, plodová hlava prechádza cez pôrodný kanál. Aktívna fáza prvého štádia práce končí úplným alebo takmer úplným otvorením maternicového hrdla. V tomto prípade hlava plodu padá na úroveň panvového dna.
Potom príde tretej alebo prechodnej fáze cervikálna dilatácia, nazývaná fáza spomalenia. Táto fáza trvá až do úplného rozšírenia krčka maternice o 10-12 cm. Počas fázy spomalenia sa zdá, že práca sa prakticky zastavila. Trvanie tejto fázy je nulipárne od 20 minút do 1-2 hodín, pri viacnásobnom rozpadu - menej ako 20 minút a niekedy úplne chýba. Kontrakcie na jeho koniec by mali byť každých 3 minúty po dobu 50-60 sekúnd, zatiaľ čo hlava plodu sa zníži do panvovej dutiny alebo dokonca spustí do panvového dna.
Obr. 1. Obdobie vyhnanstva
obdobie vylúčenia plodu
Druhé obdobie začína úplným zverejnením krčka maternice a končí sa narodením dieťaťa. Toto obdobie je najdôležitejšie, pretože hlava plodu musí prechádzať cez uzavretý kostný krúžok panvy, ktorý je pre plod dosť úzky. Po prezentácii časti plodu klesá do panvového dna, kontrakcie brušných svalov sú spojené s kontrakciami. To vedie k objavovaniu pokusov, kvôli ktorým sa dieťa pohybuje cez vulvárny prsteň panvy a narodí sa.
Po krátení hlavy plodu by malo byť všetko pripravené na narodenie dieťaťa. Akonáhle je hlava rezaná a nezačína hlboko do pokusu, pôrodník priamo pokračuje v pôrode a snažia sa zabrániť možným pretrhnutiu perinea. Keď pôrodnícke prínosy chránia perineum pred poškodením, opatrným odstránením plodu z pôrodného kanála. Je potrebné zabrániť príliš rýchlemu rozvoju plodovej hlavy. V prípade potreby je možné rozdelenie perinea, aby sa uľahčilo narodenie dieťaťa. Toto zabraňuje zlyhaniu svalov panvového dna a zníženiu vaginálnych stien v dôsledku nadmerného napínania počas pôrodu. Najčastejšie dochádza k narodeniu dieťaťa v 8 až 10 pokusoch.
Trvanie druhého obdobia práce v nulliparínoch je v priemere 30-60 minút a vo viacnásobných dňoch - 15-20 minút.
Po narodení dieťaťa, ak pupočník nie je upnutý a je umiestnený pod úrovňou matky, približne 60-80 ml krvi z placenty do plodu bude späť. Z tohto dôvodu sa má pupočná šnúra krížiť len po ukončení pulzácie ciev.
Obr. 2. Obdobie vyhnanstva
Ak je druhé obdobie príliš oneskorené, riziko kŕmenia dieťaťa sa dramaticky zvyšuje, takže sa okamžite prijímajú opatrenia vo forme disekcie perinea (epiziotómia) alebo inej metódy korekcie pracovnej aktivity.
Po začiatku narodenia dieťaťa tretia etapa práce - následné obdobie, Niekoľko minút po narodení dieťaťa pokračujú kontrakcie, ktoré prispievajú k oddeľovaniu placenty zo steny maternice a vyhosteniu oddeleného potomstva (placenty, membrána, pupočník) z genitálneho traktu.
Po narodení plodu sa maternica znižuje a zaoblená, jeho dno sa nachádza na úrovni pupka. S následnými kontrakciami sa znižuje celé svalstvo maternice, vrátane oblasti pripojenia placenty - miesta placenty. Placenta sa neznižuje, a preto sa posúva z menšieho placentárneho miesta. Placenta tvorí záhyby, ktoré vyčnievajú do maternicovej dutiny a nakoniec sa oddeľujú od jej steny. Narodenie pôrodu, oddelené od steny maternice, okrem kontrakcií, je podporované pokusmi, ktoré sa vyskytnú vtedy, keď sa po narodení dieťaťa dostane do vagíny a dráždi svaly panvového dna. Po narodení placenty sa maternica výrazne zníži.
Pri normálnej práci sa oddeľuje placenta od steny maternice len v treťom období. V prvých dvoch obdobiach nedochádza k oddeleniu, pretože miesto pripojenia placenty je znížené menej ako iné časti maternice a vnútromaternicový tlak zabraňuje oddeľovaniu placenty.
Obr. 3. Obdobie vyhnanstva
Tretia doba trvania je najkratšia. Sekvenčné kontrakcie zvyčajne nespôsobujú nepríjemné pocity. Mierne bolestivé kontrakcie sú len vo viacerých prípadoch. V období po normálnom pôrode je fyziologická krvná strata asi 200-300 ml.
Pri narodení pôrodu sa pôrod považuje za úplný a začne obdobie popôrodenia.
Novorodenec sa umyje, nasáva hlien z úst, hrdla a nosa, zvážil a vykonal ďalšie potrebné postupy, ako aj vyhodnotil na stupnici Apgar. V tých materských nemocniciach, kde sa praktizuje skoré pripútanie, je okamžite aplikované na hrudník.
Čo ešte je pôrod
V závislosti od postavenia ženy môžu byť:
- vertikálne (vzpriamené). Ide o tradičnejšiu pózu pre národy severu, Ázie a Afriky. Ich výhodou je sloboda konania ženy v práci. Okrem toho gravitácia navyše prispieva k rýchlejšiemu narodeniu dieťaťa;
- horizontálne (na ľavej strane). To je klasická póza, v dnešnom svete väčšina žien dáva prednosť pôrodu práve ležiacemu na chrbte.
V závislosti od miesta dodania:
- domov (tečúci doma). Existuje pôrodnícka alebo žiadna pôrodnícka starostlivosť. Sú to rôzne vodné pôrody - metóda, v ktorej je práca žena ponorená do vody;
- v špecializovanej zdravotníckej inštitúcii - materskej nemocnici.
Pôrodné deti sa rozdeľujú aj na plánované, keď žena, ktorá sa narodila, plánuje porodiť doma a neplánuje sa, keď sa žena narodí doma, pretože nemala čas dostať sa do nemocnice alebo do nemocnice.
Klasifikácia novorodencov
Z hľadiska perinatológie je vhodné klasifikovať novorodencov podľa telesnej hmotnosti pri narodení:
- sa uvažuje o novorodencoch narodených s telesnou hmotnosťou do 2500 g ovocie s nízkou hmotnosťoupri narodení;
- do 1500 g - s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou;
- do 1000 g - extrémne nízka telesná hmotnosťpri narodení.
Pokúsili sme sa poskytnúť podrobné informácie o tom, čo klasifikácia narodení a novorodencov. Materstvo sa považuje za jednu z najsilnejších a naj emotívnejších skúseností v živote žien. Pozitívne emócie z výskytu dieťaťa pokrývajú všetky bolesti a pomáhajú rýchlo zabudnúť na svoje skúsenosti.
Anglická abeceda s prepisom
Výber najlepšieho mixu pre slabé a predčasne narodené deti
Saturnove astronomické údaje