Последващо наблюдение на деца с изключително ниско тегло при раждане. Бебето ви е родено преждевременно.
Съжалявам за объркването)
Темата за недоносените бебета е близо до мен от 10-ти клас на медицинското училище, когато се озовах на практика в интензивното отделение за новородени. Тогава това място ми се струваше космически кораб - имаше толкова страхотно оборудване ... Само високата смъртност на малките пациенти ме наскърби, макар че всичко беше ясно тук - това е републиканска болница, което означава, че най-тежките деца от всички части на републиката лежат там. Медицинските сестри също бяха невероятни - кърмеха тези лилейки буквално като свои.
За съжаление, след като се задържах на тази практика, промених намерението си да вляза в педиатрията и станах лекар за възрастни, тъй като видях болка и страдание там. Струва ми се, че сърцето ми няма да устои на болката на децата всеки работен ден. 7 години по-късно, когато се озовах в един и същ катедра, вече на 6-та година от медицинския университет, се разпадах от разочарование, защото сега гледах на тази болка с единственото желание да помогна ...
Почти всеки интензивен цикъл грижи или акушерство нас нашите професори и доценти на отдела изкован идеята, че за да спаси деца с тегло под 1000 г богохулно и по отношение на тях и на техните родители, както и обществото като цяло, позовавайки се на високата инвалидност, скъпо кърмене и генетично натоварване (казват кого такива деца ще раждат). И наистина, какви са данните за финансите
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Научен център по акушерство, гинекология и Перинатология, кърмене на дете с тегло под 1000 гр да изпълни дома му е на стойност най-малко 500 000 (счита почти изцяло разходите за лекарства). Дори по-висок брой са дадени от чуждестранни автори: кърменето на дете, което тежи по-малко от 750 грама струва 273 900 долара, а дете с тегло 750-999 г. струва 138 800 долара. В Швеция, кърменето на дете с изключително ниско телесно тегло през периода на изкуствено дишане му струва 3 000 евро на ден, а по-нататъшното кърмене преди връщането на дома си струва още 40 000 евро.
Ето данните за инвалидност -
48% от децата с TNMT имат тежки невросензорни или психомоторни смущения.
По този начин, според Университета в Калифорния, 28% от децата, родени на 24-та седмица на бременността, не са имали увреждаща патология на година, сред родените на 25-та седмица на бременността - 47%, на 26-та седмица на бременността - 63%. Въпреки това, при преживелите с изключително ниско тегло при раждане, които не са с увреждане, психомоторната изостаналост и интелектуалното увреждане са чести.
Що се отнася до генетичния товар - тук няма статистически данни, само за самите хора в бъдеще ще се увеличи рискът от сърдечно-съдови заболявания
Изключително ниско телесно тегло при раждане, определено като тегло при раждане по-малко от 1000 g. От всички преждевременно родени деца, децата с EBMT са най-ранни по отношение на гестационната възраст, гестационната им възраст е 27 седмици или по-малко.
Оцеляването корелира с гестационната възраст (11,6% сред децата с< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
В акушерските болници на Руската федерация всяка година се раждат над 3 000 деца с изключително ниско тегло при раждане. (Това е от руската статия за 2005 г.). Кърменето на тези деца изисква най-високата квалификация на медицинския и медицинския персонал и огромните материални и технически разходи. Децата с изключително ниско тегло при раждане винаги се раждат в много тежко състояние. Те са най-податливи на всички възможни усложнения, свързани с недоносеност, кърменето им принадлежи към най-високотехнологичните грижи, те се нуждаят от подкрепата на всички основни жизнени функции на тялото. тук
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Има нещо, което правим с тези деца - ясно ръководство за неонатолози. За мен това е просто космическа технология - всичко, което неонатолозите и медицинските сестри правят в отделенията за такива новородени. С една дума, ниски лък за тях за толкова много усилия)))) и с такава заплата ((((
Обикновено се оказва, че отглеждането на такива бебета в състояние на едновременно убиване на две птици с един камък - това са оцелелите членове на обществото, които дори могат да работят, а другото е, че лекарството се движи напред, подобрява и развива кърменето на такива бебета.
Ако децата се третират като не-неща - разделяйки ги на дефектни и добри, тогава оцелелите лиалечки са наистина ОМРАЧА !!!
Как се чувствате за новия закон относно кърменето на деца от 500 грама? През 2011 г., ако детето е родено с телесно тегло по-малко от 1000 грама, регистрирането на факта на раждането му е законно, само ако той е живял повече от 7 дни, сега той ще се прилага за деца с телесно тегло по-малко от 500 грама ... това само по себе си ще доведе до влошаване на показателите за детската смъртност, но от друга страна, ще стимулира бюджета да субсидира въпроса за преждевременното кърмене ...
Терминология. Преждевременно раждане (преждевременно раждане) е раждане, което настъпва преди края на пълните 37 седмици от бременността. Гестационната възраст (гестационната възраст) обикновено се отчита от първия ден на последния менструален цикъл.
Може да се използва терминът следконцептуална възраст - прогнозната обща (т.е. гестационната и постнаталната) възраст на недоносеното бебе през седмици от началото на последния менструален цикъл на майката. Например, едно 7-седмично бебе (дете 1 месец 3 седмици), родено на 25-та седмица на бременността, се третира като дете с пост концептуална възраст 32 седмици. В такава ситуация терминът постменоструалната възраст понякога се използва за описание на същата комбинация - периодът на бременността плюс постнаталната възраст. Познаването на постконцептуалната ера на преждевременно бебе в практическа работа е необходимо, особено през първите месеци от живота, за да се направи правилна оценка на съответствието на неговия неврологичен статус (необходим и важен компонент на характеристиката на общото състояние на преждевременно новородено) на истинската зрялост на детето. Известно е, че мускулния тонус, появата на некондиционирани рефлекси на новороденото, поведенческите реакции имат фундаментални разлики в зависимост от периода на развитие през седмици.
Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 318 от 04.12.92 г. се препоръчва следната терминология:
всички бебета тежат<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - деца с ниско тегло при раждане (HMT);
1 5 0 0 - 1 0 0 0 g - с много ниска телесна маса (ONMT);
1 0 0 0 g - с изключително ниска телесна маса (допълнително телесно тегло).
За да може вътрешната статистика да бъде съвместима с международните критерии в областта на перинататологията, Русия, като вземе предвид препоръките на СЗО, премина към нови критерии, което се отразява в гореспоменатия ред. Здравните заведения трябва да регистрират всички деца, родени живи и мъртви, които имат тегло при раждане 500 грама или повече, с дължина 25 см или повече, с гестационен период от 22 седмици. и повече (индустриални показатели). Въпреки това, статистическите данни на държавата от родените живи вземат предвид само децата от 28-та седмица. бременност и др. (телесно тегло 1 0 0 0 g и повече, дължина 35 cm или повече). От тези, които са родени живи с телесно тегло 5 0 0 - 9 9 9 g, само новородените, които са живели 1 6 8 часа (7 дни), подлежат на регистрация в службите по гражданско състояние.
Класификация. Използването на класификация на степента на недоносеност, която преди това е съществувала във вътрешната литература, е непрактична, тъй като разделянето на децата на групи според телесното тегло в никакъв случай не отразява истинската степен на преждевременно раждане (телесното тегло може да не съответства на периода на бременност). Сред недоносените бебета в 18.6-25% от случаите (Dementieva GM, 1978; Medvedev MV, 1998) има вътрематочни забавяния на растежа в асиметрични и симетрични видове. Освен това е известно, че при групата деца с тегло под 2500 грама, всяко трето лице е новородено на пълно работно време.
Понастоящем, когато се установява диагнозата на преждевременно родено новородено, гестационната възраст на новороденото е показана в седмиците, в които е настъпило даденото раждане (гестационната възраст на новороденото). Това указва изходната ситуация, позволява да се направи точна оценка на недоносеното бебе и да се избере тактиката на неговото управление (пример за диагноза: преждевременно родено новородено - 28 седмици).
За да се оцени съответствието на всички параметри на развитието на преждевременно бебе, клиничното състояние на всичките му системи и органи, първо е необходимо да се знае гестационната му възраст. Методите за оценка на гестационната възраст са описани в глава III.
Съгласно съотношението между телесното тегло и гестационната възраст, както пълнолетните, така и недоносените бебета са разделени на три групи:
голям за дадена гестационна възраст (GBV);
подходяща гестационна възраст (GW);
малък за гестационна възраст (MGW).
Идеята за тази класификация не е чисто академичен интерес, тя има дълбоко клинично значение. Всяка група има типична патология в периода на новороденото. По този начин разпределението на децата в групи ви позволява да предскажете патологията за всяко дете непосредствено след раждането, което е особено важно при практическата работа с ниско тегло деца, при които клиничната картина на различни заболявания често е сходна. Изпускайки тази част от данните за новороденото, клиницистът може да предприеме погрешни стъпки към разбиране на патологията и диагнозата на заболяването. Най-типичен пример е за лечение на синдрома на възбуждане и / или конвулсии при деца SGA само като последица от postgi-poksicheskogo състояние без да се отчита възможността те имат метаболитни нарушения (хипогликемия, хипокалцемия), типични за деца, малки за гестационна възраст, които също могат да причиняват синдром на възбуда и изискват незабавно действие, за да се предотврати увреждането на централната нервна система. Ако се гради върху тази класификация (в света се използва винаги при диагностицирането на новородено във всеки етап от бременността), по-горе диагнозата се допълва и ще се формира по следния начин: недоносени деца - 28-та седмица, ПОА (или BGV, ГБС).
За постнаталната оценка на съответствието на физическото развитие на дете с неговата гестационна възраст се използват специални таблици (Таблица 8.1 и Таблица 3.16).
Честотата на преждевременно раждане е много променлива. В повечето индустриализирани страни през последните две десетилетия тя е доста стабилна и възлиза на 5-10% от броя на родените деца. Преждевременна честота
раждания в Санкт Петербург - 7.4-6.7% (1999-2002 г.). В Съединените щати, от 3,7 милиона родени годишно бебета, 10,8% са деца, родени с телесно тегло по-малко от 2500 грама, и 1, 1% се раждат по-рано от 32 седмици. и с телесно тегло по-малко от 1 2 5 0 g.
В неонатална смъртност при преждевременно родени бебета е много по-голяма от тази на родени на термина и до голяма степен зависи от ефективността на здравеопазването: наблюдение на жизнените функции правилно осъществени мониторинг на топлинния режим, като предоставя подпомагане на дишането, корекция на ацидоза и електролитен дисбаланс, въвеждане на адекватно хранене, рационалното предписване лекарствената терапия и профилактиката на инфекциите.
Нивото на преживяемост на недоносени бебета зависи пряко от продължителността на геостацията и от телесното тегло при раждането. Децата с тегло 1 500 g и по-малко (по-малко от 30-31 седмици на бременността) съставляват само 1% от всички живи раждания, но в същото време 70% от новородените смъртни случаи (с изключение на деца с вродени аномалии) тела до 1 5 0 0 г. С натрупването на опит в интензивното лечение на новородени преждевременно бебета се наблюдава постепенно намаляване на смъртността (Таблица 8.2).
Тази таблица понастоящем е от историческо значение, но е интересно да се проследи темпът на спад в смъртността на недоносени бебета в САЩ (Таблица 8) и да се сравни този показател с данните на национално ниво (Таблица 8.3).
При адекватно спонтанно дишане, назален CPAP с PEEP + 4-5 cm вода.
Подпомагането на дихателните пътища в режим на задържане (предотвратяване на хипервентилация и хипероксия), Р1Р, възникващ през първите дни от живота, е свързано с висок риск от инфекция. Затова всяка манипулация, засягаща кожата на бебе с EBMT, трябва да се прецени критично, за да се вземе предвид съотношението риск-полза.
Особености при лечение на кожата и пъпната връв на новородено с изключително ниска телесна маса в помещението за доставка
Оригиналната смазка върху кожата на дете с ENMT практически отсъства. За да се предотврати хипотермия и травма, лечението на кожата в стаята за доставяне е ограничено до внимателно внимателно изсъхване на кожата с мека стерилна кърпа. На остатъка от пъпната връв поставете скобата Kocher. Обработката на утайката от пъпна връв се извършва след транспортиране до ICU по време на катетеризацията на пъпната връв.
Използването на антисептици
Кожата от пъпната област трябва да бъде защитена от антисептици, съдържащи алкохол и йод. Контактът с етилов алкохол причинява химическо изгаряне на кожата на много преждевременно. За локална антисептична терапия на кожата, 0.01-0.05% воден разтвор на хлорхексидин се счита за предпочитано лекарство. експозиция
антисептик е 30 сек., приложението се извършва последователно два пъти. След приключване на процедурата, антисептикът трябва да се измие напълно със стерилна вода или солев разтвор, за да се предотврати по-нататъшно абсорбиране.
В европейските страни външното използване на емолиенти на базата на ланолин или вазелин е широко разпространено за грижата за кожата на много недоносено бебе. Вътрешният аналог е чист дехидратиран ланолин или дексантенол маз на база ланолин. Като се има предвид вероятността за системна абсорбция, лекарството не трябва да съдържа багрила, аромати и активни съставки. Препоръчително е да започнете приложението след първоначалната стабилизация на пациента, настройването на венозните и артериалните линии, фиксиране на сензорите. Редовното лечение трябва да се извършва през първите 10-14 дни от живота, докато кожата на детето е особено уязвима. В редица проучвания е доказано, че използването на този подход намалява загубата на вода през кожата и намалява риска от вътреболнични инфекции, изолираните проучвания съдържат информация за повишения риск от гъбични инфекции.
Закрепване на медицински изделия към кожата на бебетата с изключително ниско тегло при раждане
За да се запази целостта на кожата, е за предпочитане да се използват електроди върху нископрофилна основа на микропореста тъкан с твърд гел. При закрепване на температурни сензори, стомашни сонди, канализации и други устройства към кожата, както и на места с повишено триене е за предпочитане използването на въздухопропусклив полиуретаново-акрилен адхезивен филм или атраматична адхезивна мазилка. Преди да премахнете каквито и да е устройства с лепилна повърхност, те предварително се навлажняват с вода или стерилно растително масло. Нежелателно е да се използват писоари и други устройства с голяма площ на прикрепване (например, транкутанно проследяване на кръвните газове) при новородени, по-малки от 30-та седмица на бременността.
Особено важно при грижите за деца с ENMT е поддържането на адекватен баланс на течности и електролити. Тялото на дете с ENMT за 85-90% се състои от вода, повечето от които се намират в извънклетъчното пространство. През първата седмица от живота, обемът на извънклетъчната течност намалява поради отрицателното равновесие на водата и натрий. Отрицателното водно равновесие се дължи на факта, че количеството на течностите, отделяни от бъбреците, и "незначителните" загуби на вода надхвърлят количеството инжектирана течност. Задържането на вода и натрий в извънклетъчното пространство поради прекомерна инфузионна терапия увеличава риска от поддържане на хемодинамично значими PDA, NEC, BPD.
В същото време новородените с ENMT са склонни към значителни загуби на течност, дължащи се на повишено изпарение през кожата и дихателния тракт, ниска концентрация на бъбреците, намалена толерантност към инфузия на глюкозни разтвори, в резултат на което често се появяват хипергликемия и осмотична диуреза. Получената хипертонична дехидратация е един от основните рискови фактори за IVH.
Според литературните данни размерът на временната загуба на тегло при изключително преждевременно родени деца варира от 5-25% и не зависи толкова от степента на зрялост, колкото от условията на кърмене и обема на инфузионната терапия. В ежедневната практика трябва да се стремим да гарантираме, че максималната загуба на телесно тегло при деца с EBMT през първата седмица от живота не надвишава 10-15%.
Необходимият обем течност през първата седмица от живота на деца с EBMT се изчислява въз основа на очакваното количество незабележими загуби, диуреза, загуба на вода със стол. Приблизителните изисквания за течности на деца с ЕММТ през първата седмица от живота, чието сестринство се извършва в условията на инкубатора, са представени в Таблица. 41-3. Започвайки от 2-3 седмица от живота, към тези цифри се добавя 15-30 ml / kg, за да се осигури увеличаване на теглото.
Количеството изтеглено количество флуид, Количеството на течността, изисквано ml / No Ghssut)
1-ви ден 2-3-и ден 4-5-ти ден 6-7-ти ден от живота
Незначителна загуба на 40-170 течност
65-85 100-120 130-150 150-180
Основната причина за повишените нужди от течности при деца с ENMT през първите дни от живота е голямото количество незабележима загуба на течност, причината за която е увеличаването на съотношението на телесната повърхност към теглото и неадекватната бариера на епидермиса.
Мащабът на незабележимата загуба на течност директно зависи от гестационната възраст (колкото по-кратък е гестационният период, толкова по-незабележима загуба на течност) и от постнаталната епоха (тъй като бариерната функция на кожата узрее, количеството незабележима загуба на течност намалява).
Незначителните загуби на течности, дължащи се предимно на изпарението от кожата, в по-малка степен от лигавицата на дихателните пътища, могат да достигнат 5-7 ml / (kgkhch) през първата седмица от живота. Ежедневното изискване за течности се променя значително, ако:
Съществува допълнителен източник на патологична загуба на течност;
Съществуват фактори, които променят величината на незабележимата загуба на течност (Таблица 41-4);
Диурезата надхвърля 2.5-5 ml / (kgkh).
Таблица 41-4. Фактори, влияещи върху величината на незабележими загуби на течности при деца с HMWP
|
Както беше споменато по-горе, за да се намалят загубите на нечувствителни течности и адекватната терморегулация на дете с EBMT, е необходимо да се овлажнява околния въздух. Намаляването на незабележимата загуба на течност при влажност на околната среда в инкубатора от 85% ви позволява да намалите обема на течността в първия ден от живота до 65-85 ml / kg и да избегнете нарушения на електролита. При недостатъчна влажност на атмосферния въздух нараства необходимостта от течности и обема на необходимата инфузионна терапия при новородени с EBMT. От втората седмица на живота се наблюдава постепенно намаляване на влажността до 50% под контрола на динамиката на телесната маса. Тази тактика осигурява ускорено узряване на епидермалната бариера при деца с EBMT, без да предизвиква дехидратация и хиперосмоларността, свързана с нея. Въпреки, че узряването на епидермалната бариера при деца с EBMT се случи в рамките на 10-14 дни, дългосрочното поддържане на висока влажност в инкубатора забавя този процес и създава условия за колонизация на кожата от болнични микроорганизми.
Както и при другите категории новородени, за оценка на водния и електролитния баланс при деца с EBMT е задължително да се преценява почасовата диуреза, динамиката на телесната маса и нивото на серумния натрий (най-чувствителният показател за хипертонична дехидратация). През първата седмица телесното тегло на детето трябва да се измерва на всеки 12 часа, въпреки че в определени клинични ситуации (изключителна тежест на състоянието на детето в отсъствието на везни, вградени в барабанчето) може да доведе до отхвърляне на чести претегляния, при подходящо овлажняване на въздуха и контрол на часовата диуреза.
Нивото на серумния електролит при новородени с ENMT е подложено на резки значителни колебания, което изисква редовно (на всеки 24-48 часа) мониторинг и навременна корекция. Веднага след раждането, GFR и фракционната екскреция на натрий са намалени, което води до олигурия. През първите 24-48 часа новородените с EBMT по принцип не се нуждаят от предписване на калиеви, натриеви и хлорни препарати. При приемане в ORITN се извършва инфузия на 5-10% разтвор на глюкоза с начална скорост 6 mg / kghmin) и динамичен контрол на нивото на гликемия, глюкозурия и електролитен състав на кръвния серум.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ЕЛЕКТРОЛИТАЛНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ ДЕЦА С ИЗКЛЮЧИТЕЛНО НИСКО ТЯЛО ТЕГЛО
Най-честите електролитни аномалии при деца с ENMT са хиперкалиемия, хипернатриемия и хипонатремия (за лечение, виж съответните раздели на ръководството).
Хиперкалиемия е сериозен проблем за новородените с EBMT, който се проявява дори при адекватна бъбречна функция и нормално подаване на калий (неолигурна хиперкалиемия). Бързото увеличаване на серумния калий през първите дни от живота е характерно за изключително незрелите деца. Причината за това състояние може да бъде хипералдостеронизъм, незрялост дисталния тубулна ацидоза и метаболитен - изместване на вътреклетъчни калиеви йони в извънклетъчното пространство (намаляването на рН на ML увеличава нивата на калий в 0,30,6 ммол / л). Хиперкалиемия може да утежни освобождаването на калий от увредените клетки с масивна IVH, екстензивно увреждане на меките тъкани, интраваскуларна хемолиза.
Назначаването на калий при деца с ENMT е възможно, след като серумното ниво не надвишава 4.5 mmol / l (от установяването на адекватна диуреза на 3-4-ия ден от живота). Средната дневна нужда на калий при деца с ENMT бързо се увеличава и достига 3-4 mmol / kg до началото на втората седмица от живота.
Хипернатриемия е характерна за децата с ENMT през първите години от живота им поради големи загуби на вода при изпаряване. По-рядка причина е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други натриеви препарати. Корекцията, като правило, се състои в премахване на причината за хипернаторемия.
Хипонатремията най-често се проявява при деца с ENMT в полиуричната фаза (започвайки от 3-4 дни от живота) и може да бъде причинена от значителна загуба на натрий вследствие на нарушена канална ре-абсорбция. Друга честа причина за хипонатремия е диуретичната терапия. Планирано задание
натрият започва от 3-4 дни от живота, като същевременно намалява серумното съдържание на натрий под 140 mmol / l и има за цел да предотврати хипонатриемия. За тази цел към инфузионната среда се прибавя изотоничен разтвор на натриев хлорид. Необходимостта от натрий при деца с ENMT се увеличава от 2-3 mmol / kg на възраст от 48 часа до 6-8 mmol / kg до края на първата седмица от живота.
Хипонатремията, която настъпи през първите 2 дни на фона на необичайно наддаване на тегло и синдром на едем, се нарича хипонатриемия при разреждане. При такава ситуация обемът на течността трябва да бъде преразгледан. В други случаи е показано допълнително приложение на натриеви препарати с намаляване на серумната му концентрация под 125 mmol / l.
НУТЕТИВЕН СТАТУТ И РОДИТЕЛНА ХРАНА НА ДЕЦА С НИВОТО НАЛЯГАНЕ НА ТЯЛОТО
Проблемът с хранителния статус на новородените с EBMT заслужава специално внимание, тъй като ниската толерантност към EF и недостатъчният прием на хранителни вещества през първите дни и седмици от живота водят до застой и растеж на детето. Следващите факти показват важността на решаването на този проблем. При раждането едва 16% от децата с EBMT изостават от необходимото (за определен период на бременност) телесно тегло с две или повече стандартни отклонения, към 36-тата седмица на коригираната възраст - 89%. Наблюденията върху децата, родени с ENMT на възраст от 18-22 месеца, навършили възрастта, показват, че 40% от тях все още имат дебелина, височина и обиколка на главата под десетия перцентил.
Данните, получени през последните години, доказват, че нуждата от деца с EBMT в основните хранителни вещества е по-висока, отколкото се предполагаше преди това. Въз основа на получената информация се предлагат алгоритми за ранни ПП и ЕП, които са оптимални от гледна точка на поносимост и отговарят на високите физиологични нужди на изключително незрели организми на новородени с ECMT.
Използване на аминокиселини
Нуждите от протеин на новородените с ENMT се определят подобно на нуждите на растящия плод от съответната гестационна възраст (3.6-4.8 g / kghsut) и се считат за равни на 4 g / kghsut. Абсорбцията на протеин под формата на интравенозни аминокиселини зависи от осигуряването на небелтъчни хранителни вещества. Обаче, отлагането на въвеждането на аминокиселини, практикувано в много НИК наскоро, води до увеличаване на белтъчния дефицит с 25% от общото съдържание на протеин в тялото на детето. Енергийната стойност от 60-80 kcal / kg при деца с EBMT е необходима, за да се осигури основната метаболитна скорост. Назначаването на 1.5-2 g / kghsut) аминокиселини, при условие, че 35-50 kcal / kg небелтъчни хранителни вещества помага за предотвратяване на катаболизма и води до слабо положителен азотен баланс. Използването на 3.5 g / kg аминокиселини и 90 kcal / kg небелтъчни хранителни клетки е в състояние да осигури вътрематочни скорости на растеж и положителен азотен баланс. Средните протеинови изисквания на новородените с HMWT, изчислени и експериментално проверени, са 3,5-4 g / kg). Протеиновото натоварване над 4 g / kghsut) е непрактично, тъй като се комбинира с неблагоприятни метаболитни ефекти.
Началната доза на аминокиселините и скоростта на увеличаване на протеиновото натоварване се изследват и обсъждат досега. Изследователите препоръчват да се започне въвеждането на 1-1.5 g / kgxut аминокиселини от края на първите дни от живота, постепенно (0.5 g / дневно) да се увеличи дозата.
При критично състояние - сепсис, ентероколит, тежки RDS - поносимост към протеиновото натоварване намалява; е необходимо изключително внимателно администриране на аминокиселини, чиято адекватност се следи чрез редовна оценка
ниво на уреята в кръвта и параметри KOS. Увеличаването нивото на азотни вещества (карбамид и амоняк) в кръвния серум се счита за признак на протеинов катаболизъм или прекомерно натоварване с протеин. Увеличаването на нивото на серумния амоняк е по-неблагоприятно, тъй като амонякът е много по-токсичен от уреята, синтезирана от него от бъбреците.
Сред лекарствата, които имат неблагоприятен ефект върху използването на протеини, трябва да се отбележи глюкокортикоидите. Статистически значимото увеличение на протеиновия катаболизъм и значителното увреждане на растежа и невропсихичното развитие на недоносени деца доведе до рязко ограничаване на индикациите за употребата на тези лекарства при недоносени бебета.
Използване на глюкозни разтвори
Важна анатомична и физиологична особеност на децата с ENMT е липсата на гликогенни хранилища, чийто синтез в плода започва в третия триместър на бременността. В комбинация с високи енергийни нужди и относителна инсулинова резистентност, това предразполага новородените към появата на хипогликемични и хипергликемични състояния.
За да се отговори на основните метаболични нужди, необходимостта от глюкоза, изчислена от степента на използване на ендогенната глюкоза, е 6-8 mg / kghmin). Хипергликемия в отговор на инфузията на разтвор на глюкоза през първата седмица от живота при деца с EBMT се наблюдава в 20-85% от случаите. Въпреки факта, че хипергликемията се счита за ниво на глюкоза в серума над 6,9 mmol / l (125 mg / dl), намаляването на съдържанието на глюкоза се извършва при превишаване на бъбречния праг, което при деца с ENMT е 8.5-8.9 mmol / l (около 150 mg / dl). През последните години се установи пряка връзка между честотата и продължителността на хипергликемията и честотата и тежестта на РН при деца с HBMT. Дългосрочната гликемия не трябва да се допуска над 8,5 mmol / l.
Има три основни подхода за коригиране на хипергликемията при новородени, използвани самостоятелно или в комбинация:
Намаляване на скоростта на инжектиране на глюкоза;
Ранно прилагане на интравенозна инфузия на разтвор на аминокиселини, който ефективно намалява съдържанието на серумна глюкоза при деца с EBMT поради стимулиране на производството на ендогенен инсулин;
Цел на инсулина в доза, която ви позволява да нормализирате глюкозата, без да променяте скоростта на приложение. В някои случаи инсулинът се предписва паралелно с увеличаване на скоростта на приложение на глюкоза, за да се подобри нейното използване.
Въз основа на опита на успешно селектируемите деца с EBMT може да се предложи следната последователност от действия. Първоначалната скорост на глюкоза в тялото на дете с EBMT в първия ден от живота трябва да бъде 6 mg / (kg mh). При добра толерантност скоростта може постепенно да се увеличи до 10-12 mg / (kghmin). В случай на хипергликемия, скоростта на вливане е намалена до 3-4 mg / (kghmin). Ако хипергликемията персистира, продължителното прилагане на инсулин се предписва със скорост от 0.05-0.1 U / (kgkh), последвана от чести (веднъж на всеки 30-60 минути) и постепенно повишаване на скоростта на инфузия на глюкозен разтвор до серумна концентрация от 4.4- 8.9 mmol / l. (Трябва да се има предвид, че инсулинът частично се абсорбира от пластмасови тръби, използвани за инфузия. За да се предотврати неконтролирана загуба на лекарства, препоръчително е да изплакнете системата с инсулинов разтвор преди употреба.)
Важно е да се отбележи, че дългосрочните ефекти на инсулиновата терапия при деца с EBMT не са проучени в рандомизирани проучвания, употребата на инсулин в тази категория деца трябва да се извършва изключително внимателно.
Максималната допустима доза глюкоза с пълна РР е ограничена до способността на тялото да окислява този субстрат и е 12-13 mg / (kghmin) или 18 g / (kghsut). Приблизително половината от вложената в тялото глюкоза се окислява с образуването на въглероден диоксид, а останалата половина отива за синтеза на гликоген и мазнини. Трансформацията в мазнини е нежелана, тъй като е енергийно неблагоприятна и води до увеличаване на използването на кислород и прекомерно производство на въглероден диоксид.
Предотвратяване и коригиране на неонаталната хипогликемия
Към днешна дата няма ясен праг на глюкоза, която характеризира хипогликемията при деца с EBMT. Повечето неонатолози считат, че в плазмата има праг от 2,0-2,2 mmol / l (36-40 mg / dl) в цяла кръв и 2,5-2,8 mmol / l (45-50 mg / dl). Клиничните прояви на хипогликемия при деца с екстракорпорални хеморагични неоплазми не са специфични и не могат да бъдат открити на фона на крайната степен на морфофункционална незрялост. Като се има предвид, че хипогликемията е свързана с висок риск от мозъчно увреждане, корекцията трябва да се извърши незабавно.
Цел на мастните емулсии
Особеността на децата с ENMT е изключително нисък енергиен резерв на организма, поради невъзможността за липолиза поради отсъствието на мастна тъкан.
В сравнение с други хранителни вещества данните за дозите и потенциалните странични ефекти на мастните емулсии са най-спорните. Показано е, че въвеждането на мазнини в доза от 3 g / kg деца с EBMT е добре поносима (без повишаване на съдържанието на серумни триглицериди или свободни мастни киселини). Определянето на 20% мастни емулсии е по-предпочитано, тъй като съставът на 10% мастна емулсия забавя елиминирането на плазмените триглицериди и холестерола в плазмата.
Минималното количество липиди, което може да предотврати дефицита на полиненаситени мастни киселини, необходим за развитието на мозъка (0,5-1 g / kghsut). Изключително незрелите новородени почти не могат да отстранят интравенозната мастна тъкан от серума, тъй като се намалява активността на необходимите ензими. Съдържанието на серумни триглицериди по-малко от 2.26 mmol / l (200 mg / dl) показва нормална поносимост към мастните емулсии. Ако е необходимо (с повишаване на съдържанието на триглицериди в кръвния серум), активността на липазите може да се индуцира чрез добавяне на ниски дози хепарин към инфузията (1 U от препарата на 1 ml инфузия).
Страничните ефекти и усложненията на интравенозното приложение на липиди, включително хипергликемия, се проявяват при скорост на прилагане над 0.15 g / kgkg.
Ентерално хранене
Когато се кърмят деца с ENMT, се приема ранна стратегия (за предпочитане през първите 24 часа) на ЕП в обем, който не надвишава 5-25 ml / (kgshut). Доказано е, че дори малки количества храна могат да имат положителен ефект върху функционалното съзряване на стомашно-чревния тракт, без да се увеличава риска от развитие на ентероколит. Предимствата на ранния ЕП преди края: намаляване на продължителността на пълен ПП, регресия на симптомите на холестаза, подобряване на толерантността на новороденото към хранителното натоварване през новородения период. Признаци, показващи готовността на дете с ЕБТ към ЕП, не включват подуване, подвижност, липса на жлъчка в стомашното съдържимо, липса на признаци на стомашно кървене.
Оптималният субстрат за EF на децата с ENMT е естествено кърмено мляко, което осигурява бърза евакуация от стомаха, добро усвояване на мазнините,
редовни изпражнения, намалявайки риска от сепсис и НЕК, нормалното психомоторно и интелектуално развитие на новородените.
Дете с EBMT на възраст над 2-3 седмици, когато се хранят с кърма, трябва да се обогатява с протеини, калций, фосфор, натрий и витамин Е чрез добавяне на балансирани форстификатори. Засилващите индустриалната продукция все още не са налични в Русия. Понастоящем в Руската федерация липсва регулаторна рамка, регулираща процедурата за изстискване, транспортиране и съхранение на местно мляко за хранене на недоносени деца в специализирана болница, в резултат на което тези въпроси трябва да бъдат координирани с местните власти по санитарно и епидемиологично наблюдение. Алтернативата е да се хранят с пастьоризирано мляко и специализирани смеси за недоносени деца.
Важно е да се отбележи, че за повечето новородени с ENMT пълният обем на EF не е достигнат преди 20-30-ия ден от живота; Целият период от време е необходим, за да се гарантира частично ПП.
Възстановяването на телесното тегло при раждането настъпва до края на втората седмица от живота. Целево повишаване на теглото от края на второто
Началото на третата седмица от живота (след възстановяване след раждане) е около 1,5% на ден или 15 g / ден.
ЗАЩИТНИЯТ РЕЖИМ И РАЗРАБОТВАНЕ НА ГРИЖА, КОГАТО ПОДОБРЯВАТ НОВИТЕ РАБОТИ С НОРМАЛНО НИСКО ТЕГЛО НА ТЯЛОТО
През последните години все повече внимание се отделя на превенцията на отдалечени неврологични, когнитивни и поведенчески нарушения при деца с ENMT в ранните стадии на кърмене (табл. 41-5).
Комплексът от превантивни мерки включва:
Намаляване на болката;
Намалено сензорно натоварване (светлина, шум);
Грижа за развитието;
Неинвазивно наблюдение.
Програмата MESAR е широко разпространена в западните перинатални центрове (K - neopa! A1, I - shekuSiaNtey, B - yoweiorchep! A1, C - saga, A - a888888tep, P - nemus)
грижа за развитието и оценка на поведенческите реакции на новороденото, разработена през 1984 г. Същността на програмата е, че мерките за защитния режим се основават на правилната оценка на поведението на детето.
Програмата предвижда активното участие на медицинския персонал и родителите на детето. Последният е особено важен, тъй като повечето от тях изпитват сериозен психологически стрес и се нуждаят от подкрепа за установяване на семейното взаимодействие.
Таблица 41-5. Основните дейности на грижата за развитието в RITT
|
 |
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ОТДЕЛНИТЕ ПАТОЛОГИЧНИ УСЛОВИЯ
В раздела. 41-6 представя патологичните състояния, характерни за новородените с ENMT, техните непосредствени и дългосрочни последици.
Таблица 41-6. Основните патологични състояния, характерни за новородените с ENMT
|
| конвулсии | Загуба на слуха | |
| очен | RN | Слепота, отделяне на ретината кривогледство |
| сърдечносъдов | ОСП | Циркулационна недостатъчност |
| бъбрек | Нарушения на електролита на водата | |
| баланс и CBS | Повишен риск от метаболитна нефропатия | |
| хематологични | Пост хеморагична анемия | |
| Анемия на недоносеност | анемия | |
| ендокринен | Преходна хипотироксинемия | |
| Сплескване на черепа (скефацефалия) | Забавяне в моторното и умствено развитие | |
| В двигателната система | Деформации на гръбначния стълб | |
| машини | крака и т.н. | Нарушения на позата и походката |
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ДИЗАЙНЕРСКАТА ТЕРАПИЯ В НОВИНИ С НИСКО НИСКО ТЯЛО МАСА
Преобладаващото мнозинство от новородените с EBMT се нуждаят от продължителна дихателна подкрепа, дължаща се на изразена морфофункционална незрялост на белите дробове и развитието на RDS.
Особеността на съвременните респираторни стратегии за деца с ENMT е фокусът върху предотвратяването на увреждане на белите дробове поради нарушена вентилация, която играе важна роля в патогенезата на BPD. Като начален метод на дихателната подкрепа при такива деца се използва методът на спонтанно дишане при постоянно положително налягане чрез назални канюли (с променлив дебит). Теоретичната предпоставка за използване на този метод е защитен ефект на постоянно положително налягане върху незрели белодробни тъкани, дължащи се на поддържането на функционален остатъчен капацитет, предотвратяване на алвеоларен колапс, подобряване на функцията на повърхностноактивното вещество и отношения на вентилация-перфузия. Както е показано в многобройни проучвания, ранната назална CPAP (+ 4-6 cm вода), използвана в стаята за доставяне, намалява необходимостта от последваща механична вентилация и терапия с повърхностно активни вещества, както и намалява честотата на BPD.
Терапията с екзогенни сърфактанти е един от основните методи за лечение, който позволява намаляване на смъртността от RDS при деца с EBMT, особено тези, родени преди седмица 27 от бременността. Бързите промени в белодробната дискретност, настъпили непосредствено след въвеждането на сърфактант, могат да доведат не само до механично увреждане на белия дроб и пневмоторакс, но и до рязка промяна в кръвообращението, която предразполага към белодробна или интравенозна инфекция. Бързото увеличение на кислородната кръв е рисков фактор за рН, така че използването на терапия с ПАВ изисква висококвалифициран персонал, внимателно проследяване на основните параметри на централната хемодинамика и оксигенацията на кръвта.
Към днешна дата няма консенсус по отношение на времето и индикациите за начало на подпомаганата вентилация при деца с EBMT. Целесъобразността на профилактичното прилагане на екзогенно повърхностно активно вещество при всички деца с EBMT в стаята за доставка (подход, който е общ в САЩ) също е под въпрос. Във водещите руски перинатални центрове се предпочитат по-малко агресивната тактика за осигуряване на първична и реанимационна грижа за новородени с екстракраниален край, практикувана в повечето скандинавски страни. Респираторната терапия започва с маскирана вентилация на белите дробове със създаването на PEEP от първите минути от живота. В случай на установяване на устойчиво спонтанно дишане в стаята за дозиране, носната CPAP се коригира. Въвеждането на повърхностноактивно вещество в стаята за доставка се извършва само за деца с клинично изразени признаци на RDS.
Широкото в северните страни има техника SH8BKE (ShShayop-ZBg & sShpG кари-EhShayop) осигуряване на краткосрочна интубация за прилагане на повърхностно активно вещество и краткосрочно механична вентилация, последвано от прехвърляне на спонтанно дишане с СРАР.
И в страната, и в чужбина изкуствената пулмонарна вентилация е най-широко използваният метод за дихателна терапия на деца с EBMT. Ключовата точка на традиционната механична вентилация при тези деца е намаляването на инвазивността на механичната вентилация на белите дробове. Данните, получени по експериментални модели на RDS при животни, показват, че изкуствената вентилация под положително налягане с голям респираторен обем уврежда ендотела на белодробните капиляри, алвеоларната мембрана и епителната обвивка на дихателните пътища. Това механично увреждане води до изпотяване на течности, протеини и кръв в алвеоларното и интерстициалното пространство, което инициира все повече и повече увреждания и инактивиране на повърхностноактивното вещество. Въпреки различията в протоколите на респираторно терапевт, общия принцип на механична вентилация при деца с ELBW има за цел да се използват минимален режим на респираторна подкрепа, достатъчно, за да се осигури стабилна кислород и предотвратяване ate- lektotravmy, баротравма, volyutravmy и токсично действие на кислород в белодробната тъкан.
Приета за широко разпространено клинично приложение стратегията "минимална вентилация" включва:
Използване на ниско дихателен обем (4-6 ml / kg);
Поддържане на адекватно "изправяне" налягане (+ 4-6 cm воден стълб);
Използване на физиологичната честота на дихателните дихателни цикли (65-75 / min);
Използвайте скорост на потока 3-5 л / мин;
Поддържане на кислородно напрежение в рамките на 45-50 mm Hg, рН\u003e 7.25, напрежение на въглеродния диоксид в рамките на 45-55 mm Hg, насищане на кислород на хемоглобин в рамките на 88-92% (долната и горната граница на алармата на монитора трябва да бъдат настроени съответно с 85 и 95%).
За новородени с ELBW над седмици от живота се характеризира с промени в белите дробове механика, се равнява на първите признаци на BPD - висока устойчивост на дихателните пътища и намалява еластичност на белите дробове, което изисква по-високи стойности MAP R1R, Peep и вдишания време, отколкото в началото.
Според повечето неонатолози употребата на ниско налягане върху вдъхновението и сравнително високата честота на дихателните цикли намалява риска от баротрамус и адектен натиск в края на издишането предотвратява ателектазата. По този начин се намалява рискът от увреждане на белите дробове, свързан с нарушена вентилация. Високата честота на респираторните цикли улеснява синхронизацията на детето и апарата, намалява нуждата от медицинска седация и ви позволява да увеличавате MAP без да се налага да повдигате P1P при вдишване, което спомага за подобряване на обмяната на газ в зоните, без да се натоварват зоните с нормална вентилация.
Важно е да се има предвид, че хипервентилацията (налягането на въглероден двуокис е 7.25.) Епидемиологичните изследвания, потвърдени при опитите с животни, показват, че дихателната ацидоза, за разлика от метаболитната ацидоза, не е свързана с лош неврологичен изход.
Понастоящем няма доказателства за ползите от допустимия метод на хиперкания, но е ясно, че хипокарбията и хипервентилацията са много по-опасни като рискови фактори за IVH и белодробно увреждане, свързано с нарушена вентилация на белодробната тъкан. Повечето клиницисти предпочитат да поддържат налягането на въглероден диоксид в рамките на 45-55 mm Hg, главно чрез намаляване на Р1Р и след това чрез намаляване на честотата на респираторните цикли.
Предотвратяване на апнея при недоносеност
За да се предотврати баротраума, еукубацията на деца с EBMT трябва да се извърши в най-ранните периоди (за предпочитане в рамките на първата седмица от живота), което неизбежно води до увеличаване на апнея. Основните методи за предотвратяване на апнея - назален CPAP и лечение с метилксантини. Зареждащата доза за кофеин в първия ден е 20 mg / kg, от 2 дни преминават на поддържаща доза от 5 mg / (kg дневно).
Тъй като апнея често се свързва с препятствие на горните дихателни пътища, позицията на детето на корема често намалява честотата и дълбочината на забавяне на дишането.
Превенция и лечение на бронхопулмонална дисплазия
BPD е специфично усложнение на състоянието на новородените с ENMT, чийто основен диагностичен критерий се счита за нуждата от допълнителен кислород от 36-тата седмица на постконцептуалната възраст (възраст, която обобщава периода на бременност и извънтуморния живот в седмици).
За разлика от "класическия" БЛД, заболяването при деца с АСС се характеризира със следните признаци:
Възможно е да се случи без предварително RDS;
Развива се въпреки терапията със сърфактант и нежен вентилатор;
Зависимостта от кислород продължава дълго;
Бронхо-обструктивният синдром се среща относително рядко;
Рядко се наблюдава белодробна хипертония (епизоди на цианоза);
Радиографски характеризиращ се с дифузно потъмняване, минимален цистичен емфизем или реинфузия на белия дроб.
Развитието на заболяването при деца с EBMT е свързано със забавено развитие на белите дробове поради ефекта на голям брой пренатални (вътрематочни възпаления) и постнатални (кислород, баротрамус) фактори.
Предотвратяване и лечение на BPD:
Използване на пестящи методи за респираторна терапия (CPAP с променлив дебит, ранно сърфактантно лечение, пропорционална подпомагана вентилация, високочестотна осцилаторна вентилация);
Прилагането на минимална кислородна терапия. В първия етап от лечението на деца с екстреузно нараняване, кислородът трябва да се разглежда като увреждащ фактор. През първите седмици от живота е необходимо и достатъчно да се поддържа нивото на кисело насищане на хемоглобина в диапазона 88-92%. В същото време, при навършване на 36-та седмица след концептуалната възраст, кислородната терапия се превръща в основен компонент на лечението на разработения BPD. В такива случаи е необходимо да се поддържа нивото на насищане на кислород на хемоглобин на ниво 90-95% (за да се предотврати образуването на консенсус);
Предотвратяване на претоварването с течност, постигнато чрез ограничаване на обема на инжектираната течност до 150 ml / kg (в някои случаи до 120-130 ml / kg) и ранно медицинско или хирургично затваряне на дуктус артериос;
Употребата на диуретична терапия (най-ефективната комбинация от хидрохлоротиазид в доза 1 mg / kg в комбинация със спиронолактон 1 mg / kg на всеки 12 часа) помага да се намали нуждата от допълнителен кислород, да се подобрят белодробните функции и да се намали честотата на дишането. След оттеглянето на диуретичната терапия се появяват респираторни нарушения. Индикацията за употреба на диуретици е нуждата на дете с нискотемпературен кислород при концентрация на кислород в инхалираната смес от повече от 40%. Страничните ефекти на диуретичната терапия са хипонатремия и забавено наддаване на тегло;
Осигуряване на хранителна подкрепа. Енергийните нужди на новородените с BPD са големи и енергийната стойност на ЕП е недостатъчна. Оптималната енергийна стойност на храненето с BPD е 130-140 kcal / kg (20% по-висока от базовата стойност);
Назначаване на глюкокортикоиди за системна употреба. Обширното използване на дексаметазон при комплексно лечение на BPD е много ефективно, но е установено, че системната терапия с дексаметазон причинява катаболна ориентация на метаболизма, забавен мозъчен растеж и церебрална парализа. Предвид сериозните усложнения, използването на глюкокортикоиди е ограничено, вместо дексаметазон и преднизон, по-добре е да се използва хидрокортизон;
Използването на бронходилататори за облекчаване на остри епизоди на бронхо-обструкция. Като терапия с небулизиращ бронходилататор използвайте салбутамол в доза от 1,25 mg, разредена в 2,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид;
Употребата на ретинол интрамускулно в доза 5000 IU 3 пъти седмично в продължение на 4 седмици е един от най-ефективните и безопасни методи за лечение на BPD, което има значително клинично значение. Имайки предвид болезнената и потенциална опасност от интрамускулни инжекции при деца с екстреузно увреждане, употребата на разтвор на ретинол в комплексната терапия на BPD не се препоръчва.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ПЕРИНАТАЛНИТЕ ГРЕШКИ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА И СЕНЗОРИ
Списък на диагностичните мерки, насочени към ранното откриване на перинатални лезии на централната нервна система и сетивните органи при деца с EBMT, е представен в таблица. 41-7.
Таблица 41-7. Скринингови проучвания, препоръчани за новородени с извънредно нормално мозъчно увреждане за откриване на перинаталната патология на централната нервна система и сетивните органи
| Кръвоизлив в вентрикулите на мозъка без вентрикулемегалия | NSG на всеки 3-7 дни, за да се стабилизира |
| Церебрален кръвоизлив | NSG на всеки 3-7 дни до стабилизиране / |
| мозък с вентрикулемегалия | Мозъчни съдове на ГД |
| PVL. | NSG на 30-ия ден от живота, отново на 36-та седмица следконцептуална възраст или преди освобождаване от отговорност Ако тези ехограми са несъвместими, трябва да се извърши магнитно-резонансно сканиране. |
| PH скрининг | Офталмологично изследване на 4-6 седмици от живота (31-32 седмици след концептуалната възраст) |
| Аудиологичен скрининг | Преди освобождаването от болницата (не по-рано от 34-тата седмица на постконцептуалната възраст) |
Предотвратяване на интравентрикуларен кръвоизлив и PVL
Въпреки съвременните превантивни подходи, интравентрикуларните хеморагии при новородени с тегло под 1000 г са регистрирани в 40% от случаите. С добра грижа повечето от тях не надвишават I и II степен.
Основните дейности, насочени към предотвратяване появата на високи мастни киселини при деца с TNMT:
Бърза стабилизация след раждането;
Предотвратяване на колебания в газовия състав на кръвта;
Поддържане на нормогликемия;
Поддържане на висока относителна влажност през първата седмица от живота (предотвратяване на дехидратация, хипернатремия, хиперосмоларност);
Използването на неинвазивна дихателна подкрепа;
Ограничаване на употребата на плазмен експандер (само за хиповолемичен шок и остър кръвоизлив);
Ранно затваряне на дуктус артериос;
Употреба на успокоителни и аналгетични средства;
Предотвратяване и лечение на апнея (назален CPAP, метилксантини);
Ранна диагностика и лечение на инфекциозни процеси, хипогликемия, хипокалцемия и др.
Клиничната картина на IVH може да се прояви, което води до фатален шок или латентен. Най-често високите мастни киселини при деца с екстраваскуларно налягане се проявяват чрез сърдечно-респираторна нестабилност, влошаване на параметрите на оксигенацията. Времето за IVH е добре проучено: 50% от кръвоизликите се появяват в първия ден от живота, 25%
На 2-ри ден, 15% - за 3 дни, доста рядко - след 7 дни. В случай на забавено начало на IVH, трябва да се мисли за вторични нарушения на системата за коагулация на кръвта, свързана с късен неонатален сепсис.
Прогнозата за живота и развитието на децата с екстракорпорални инфекции на тънките черва корелира със степента на увреждане в зависимост от величината и степента на кръвоизлив. Тежката IVH с перивентрикуларна пост-хеморагична исхемия е в много случаи фатална и води до прогресивно вентрикулодилация при повече от половината от оцелелите деца. Много проучвания доказват причинната връзка между наличието на IVH степен III-IV, PVL, вентрикуломегалия и церебрална парализа.
PVL е тежко хипоксично-исхемично увреждане на бялото вещество на незрелия мозък, което се наблюдава при деца с ENMT в 4-15% от случаите. PVL може да възникне изолирано или с IVH, както в постнаталния период, така и в утробата.
Рискови фактори за PVL при деца с ENMT:
Инфекция (хориоанионит, сепсис);
Мъж секс;
Дихателна алкалоза;
Хемодинамична нестабилност (колебания в кръвното налягане). Типичната ехографска картина на муковисцидозата се развива с 3-6 седмици.
Като се има предвид късната поява на муковисцидогенни промени в мозъка и пасивна вентрикуломегалия, възникваща след резорбция на киста, е важно да се повтори ехографското изследване, проведено на 36-ата 40-та седмица след концептуалната възраст. Ултразвуковото изследване на мозъка, проведено в тези термини, има важна прогностична стойност. Кистичната форма на PVL в 62-100% от случаите води до образуване на церебрална парализа.
Предотвратяване на ретинопатия при недоносеност
РН е често срещано заболяване при деца с ENMT, чийто резултат може да бъде зрително увреждане, вариращо от коригирана миопия до двустранна слепота. Тежестта на лезията е обратно пропорционална на телесното тегло при раждането и периода на бременността. Честотата на откриване на тежка ретинопатия корелира с увеличаване на преживяемостта при групата с деца с EBMT и е особено висока сред родените в 23-24-та седмица. Тежките се считат за IV и V етап на заболяването, изискващи бърза корекция. В развитите страни, въпреки високата честота на ретинопатия при деца с EBMT, което е около 60%, около 6% изискват лазерна корекция и слепота в резултата се наблюдава в 2% от случаите. Рисковите фактори за ретинопатията са високото кислородно напрежение, непълната васкуларизация на ретината, корелирана със степента на недоносеност, особено в комбинация с IUGR.
Общите превантивни подходи включват:
Строг контрол на напрежението на кислорода (седмици следконцептуална възраст не може да се счита за надежден.
Тактика на лечение на деца с екстремна маса на тялото с ниска телесна маса с отворен артериален поток
Една от патологиите, които влошават сериозността на състоянието на децата с EBMT, е функционирането на ААП чрез заобикалянето на кръвта от аортата в белодробната артерия (от ляво на дясно). Честотата на възникване на хемодинамично значимо ПНД е обратно свързана с гестационната възраст. Клинични признаци на PDA са съобщени при 55-70% от децата с извънкзорективни движения на червата. Това се дължи на факта, че при кърмачета с ENMT има нарушение на механизмите за затваряне на артериалния канал (вж. Съответната част на ръководството).
Характеристики на управлението на деца с изключително ниско телесно тегло с отворен артериален канал
Ако хемодинамично значимото PDA се открие при дете с EBMT, дневният обем на инжектираната течност трябва да бъде ограничен до 80%. Желателно е впоследствие този показател да не надвишава 130-150 ml / kg на ден. За да се предотврати прекомерното пълнене на белите дробове в кръвта и прекомерното натрупване на белодробните съдове, параметрите на механичната вентилация трябва да се променят в посока на увеличаване на постоянната PEER с най-малко +5 mm воден стълб. и да намали продължителността на инхалацията. В допълнение, в някои случаи увеличаването на PEER, дължащо се на понижаване на натоварването, спомага за подобряване на контрактилната способност на лявата камера и увеличаване на сърдечния дебит.
В случай на развитие на системна хипотония, употребата на допамин е оправдана. В случай на сърдечно-съдова недостатъчност, причинена от остро нарушение на контрактилната функция на миокарда, е показан dobutamine. Възможността за предписване на дигоксин за сърдечна недостатъчност, свързана с хемодинамично значимо PDA до момента
времето не е доказано. Необходима терапевтична мярка е навременната корекция на метаболитната ацидоза.
Ефективността на описаното по-горе консервативно лечение на PDA при деца с екстреузно увреждане е ниска и е пряко пропорционална на гестационната възраст на пациентите (според някои данни ефикасността при деца под 25-годишна гестация е 14%, 25-28 седмици - 20%). Следователно фокусът на откриването на хемодинамично значим PDA трябва да бъде даден на ранното фармакологично затваряне на дефекта. През последните десетилетия за тази цел са използвани нестероидни противовъзпалителни лекарства, чийто ефект е да инхибират синтеза на простагландини. Парентералните форми на индометацин и ибупрофен се считат за най-изучаваните и ефективни при деца с ENMT (виж съответните раздели на ръководството).
РЕЗУЛТАТИ ОТ ОСВОБОЖДАВАНЕТО НА NEWBORNS С ENMT
Преживяемостта на децата с EBMT зависи от нивото на развитие на медицинските технологии и варира в различните региони в рамките на 10-85%. В развитите страни степента на преживяемост на много недоносени деца през последното десетилетие се е увеличила от 40-45% на 50-57% при телесно тегло 501-750 g и от 80% до 82-86% при телесно тегло 751-1000 g. Анализ на смъртността, като се вземе предвид гестационната възраст демонстрира значителни различия в резултатите: степен на преживяване при новородени
СПЕЦИФИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА NEWBORN ЗАБАВЯНЕ С ИЗКЛЮЧИТЕЛНО НИСКО МАСА
21-ата 23-та седмица е 28%, на 24-та седмица - 48%, на 25-та седмица -26-та седмица - 75%, на 27-та седмица - 85%.
Сред причините за смъртта на деца с ENMT, сърдечно-респираторни разстройства (27-58%), HLB-1U степени (17-33%), сепсис (8-44%) играят водеща роля.
През последното десетилетие успоредно с нарастването на преживяемостта на новородените с EBMT, структурата на заболеваемостта сред оцелелите също се промени. Най-типичният модел за развитите страни за честотата на неонаталния период и непосредствените резултати с EBMT е представен в Таблица. 41-8.
Таблица 41-8 Честота на специфични заболявания, интервенции и резултати от новородени с EBMT
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
По принцип честотата на откриване при деца с ENMT на основната патология, като например високи мастни киселини и BPD, е 20-27% при новородени с тегло 501-750 g, 30-40% при новородени с тегло 751-1000 g
Най-тревожна е тенденцията за увеличаване на честотата на BPD, което е в съответствие с увеличаването на преживяемостта в групата на най-леките деца. Средно, при деца с ENMT, честотата на BPD варира между 14-52%. Около 6% от новородените с ENMT на възраст 40 седмици след концептуалната възраст все още се нуждаят от кислородна терапия.
През първите 2 години от живота повече от половината от децата с ENMT изискват повтарящи се хоспитализации за бързо коригиране на очни заболявания, ингвинална херния, възпалителни заболявания на средното ухо, повтарящи се екзацербации на бронхиолит и пневмония.
Отделно внимание се отделя на отдалечените неврологични резултати, като например степента на социална адаптация, качеството на живот и уврежданията. На възраст от 2-3 години, честотата на откриване на тежки форми на церебрална парализа е от 1025%, когнитивно увреждане с различна тежест - 10-42%, слепота и глухота - 1-15%. В по-късните етапи от живота на децата с ENMT съществува висок риск от развитие на забавено говорене, поведенчески разстройства (хиперактивност, дефицит на вниманието), което води до трудности при ученето. Според проучване, проведено в Канада, IQ в групата на децата с EBMT на възраст 16-21 години съответства на степента на интелектуалното развитие (95 ± 11), но е по-ниска в сравнение с контролната група (107 ± 14).
Тежестта на неврологичните нарушения корелира с гестационната възраст. Въпреки регионалните различия, ретроспективен анализ показва, че повечето от новородените с EBMT, родени след 25-та седмица от бременността, при условие, че се осигурява адекватна помощ, имат благоприятна неврологична прогноза. През 1993 г. Ellen et al. че от 15% от новородените, които са преживели 23-та седмица на бременността, само 2% не са имали сериозни неврологични заболявания. От родените на 24-та седмица на бременността не са открити тежки неврологични аномалии при 21% от 56% от оцелелите, на 25-та седмица при 69% от 80% от оцелелите. В редица развити страни подобни резултати са послужили като основа за разглеждането на 25-седмичния период като "праг" по отношение на съотношението на шансовете за прилагане на деактивираща патология на централната нервна система при деца с AISI. В редица страни по света е разработен диференциран подход за осигуряване на грижи за реанимация при деца с екстрасоларно главоболие, тези, които са родени в тежко състояние или имат клинична картина на тежко увреждане на ЦНС през гестационната възраст от 23-24 седмици. В такива случаи решението за целесъобразността на реанимацията или палиативните грижи се определя чрез консултация с неонатолозите заедно с родителите на детето. В нашата страна този проблем понастоящем не е решен. Всяко дете, родено след 22-та гестационна седмица с телесно тегло над 500 грама и имащо признаци за раждане на живо, има същите права като новородено или възрастен на пълно работно време.
Бебетата, родени преждевременно на 37 гестационна седмица, се наричат недоносени бебета. Те могат да имат по-малко тегло при раждането. При тройна или двойна бременност, теглото на новороденото също може да е недостатъчно.
В тази статия ще разгледаме бременността с едно дете, родено с намалено тегло. Бебета с тегло при раждане по-малко от 2,5 kg се определят като кърмачета с ниско тегло при раждане, с тегло по-малко от 1,5 kg - с много ниско тегло, по-малко от 1,0 kg - изключително ниско тегло при раждане. Тегло 2,5-4,20 kg се счита за нормално.
Защо някои бебета имат ниско тегло при раждане ще бъдат разгледани по-долу.
Причини с ниско тегло
При недоносени бебета ниското тегло при раждане е резултат от преждевременно раждане. Зародишите се нуждаят от достатъчно време да растат. Това важи и за близнаците и тройките. Те също се раждат преждевременно. Освен това липсата на пространство в утробата значително влияе върху растежа им. Но защо много бебета се раждат с намалено тегло с пълен срок на бременност?
Има няколко причини, най-очевидни от които са недохранването или хранителните недостатъци в диетата на майката. Майката по време на бременност трябва да включва здравословни органични храни в диетата си, като избягва използването на нездравословни храни, съдържащи големи количества консерванти.
Въпреки доброто хранене, детето може да се роди с поднормено тегло, ако майката страда от високо кръвно налягане или прееклампсия, което може да доведе до намаляване на притока на кръв към плода. Липсата на кръв води до недостатъчно насищане на организма на плода с кислород и хранителни вещества, което води до отрицателно въздействие върху развитието на ембриона.
Също така ниското тегло при раждане може да бъде предизвикано от аномалии в развитието на матката или шийката на матката, проблеми, свързани с бъбреците, белите дробове и сърцето. Диабетът и анемията също имат отрицателен ефект. Проблемите с плацентата водят до слабо кръвоснабдяване и недостиг на хранителни вещества. Инфекциите на майката или детето, хромозомните аномалии са често срещани причини за ниско тегло при раждане.
Рискове, свързани с поднормено тегло
Средното тегло зависи от различни фактори, като например пола на детето, здравословното състояние, начина на живот на родителите, етническата принадлежност. Извършени са различни проучвания за изследване на ефекта от недостатъчно тегло върху развитието на възрастен. Деца, родени с ниско тегло при раждане, обикновено страдат от сериозни здравословни проблеми, като затруднено дишане, сърдечни проблеми, жълтеница и др., И изискват мониторинг от лекарите в интензивното отделение.
Смъртността при кърмачета с ниско тегло при раждане е по-висока в сравнение с новородените с нормално тегло. Проучванията показват, че има голяма вероятност за развитие на диабет тип 2 и проблеми със затлъстяването, зрението и стомашно-чревния тракт в зряла възраст.
Жените, които планират да имат дете, трябва да се консултират с лекар. Преминете всички необходими изследвания и преминавайте тестове преди началото на бременността. Ранното откриване на проблема ще избегне сериозни усложнения в бъдеще.
Тази статия е предназначена да обхване темата " Класификация за раждане"Според какви критерии те се разделят, кои периоди на раждане се различават и как се характеризира всеки от тях.
раждане са логичното заключение на процеса на бременност и неговия връх. Според общоприетата дефиниция, това е естествен физиологичен процес, завършващ с раждането на дете. Като правило, те започват със силни периодични контракции на матката (или изтичане на амниотична течност), последвано от пълно раздуване на шийката на матката и излизането на главата на бебето от таза, последвано от раждането на цялото тяло на плода. 15-20 минути след раждането на детето, плацентата (плацентата) излиза.
Както е определено от СЗО, " нормална доставка - тези, които започват спонтанно при жени с нисък риск при настъпване на раждането и остават така за всички раждания: едно дете се ражда спонтанно при главоболие между 37 и 42 пълни седмици, след което майката и детето са в добро състояние. Този процес се осъществява главно инстинктивно и се контролира на хормонално и неврологично ниво.
Навременна, преждевременна (PR) и късна доставка
До момента на настъпване на труда, трудът е разделен на навременни, преждевременно и късно. Те имат свои физиологични характеристики на курса, така че е невъзможно предварително да се предскаже как този процес ще се осъществи в дадена жена.
Навременна доставка (навреме) - настъпват, когато гестационната възраст е от 38-та до 42-та седмица. Средното тегло на новороденото на пълно работно време е 3300 ± 200 g, а дължината му е 50-55 cm. Преждевременно раждане (OL)това е преди крайния срок - се проявява в периода на бременност, по-кратък от 37 седмици. И накрая късно доставяне (след крайния срок) -с гестационен период от 42 седмици или повече (с бременност след раждане).
Класификация на PR
По отношение на:
- много рано (от 22 до 27 седмици от бременността с телесно тегло от 500 до 1000 g);
- рано (от 28 до 33 седмици с тегло на дете от 1000 до 2000 g);
- преждевременно (от 34 до 37 седмици с телесно тегло от 2000 до 2500 g).
Най-често CR (повече от 50% от всички случаи) се проявява в период от 34-37 седмици на бременността с най-благоприятен резултат и висок процент на оцеляване на плода.
OL за период от 22-27 седмици с 7-дневна жизнеспособност на бебето се счита за преждевременно ранен, в противен случай се счита за късно спонтанен аборт.
без посока разграничават между:
- спонтанен PR (около 80% от всички PR);
- изкуствено предизвикани (индикации - сериозни заболявания и състояния, които застрашават живота на жената, смърт на плода, дефекти в развитието на плода, несъвместими с живота).
Поетапно развитие разграничаване на PR:
- заплашване (придружено от издърпване на болка в долната част на гърба и долната част на корема, тонус или контракции на матката, шийката на матката е затворена);
- начало (характеризира се с ясно изразени болки в краката, сукцинни секрети, изпускане на коркови лигавици, разширение на шийката на матката 1-2 cm, възможно изливане на вода);
- започна (при наличие на редовни контракции с разлики между тях по-малко от 10 минути, разкъсване на мембрани, изпускане на амниотична течност, отваряне на шийката на матката над 2 см, изтичане на кръв от гениталния тракт, представяща част от плода при входа на таза).
При заплашване и започване на PR е възможно да се проведе лечение, целящо запазване на бременността. В случая на тези, които са започнали, се извършва цялостно изследване на състоянието на майката и детето, за да се определят по-нататъшните тактики на доставката.
Преждевременните бебета представляват 60-70% от ранната неонатална смъртност и 65-75% от детската смъртност.
Физиологичен и оперативен труд
нормален физиологичен труд се появяват през родовия канал. Те се наричат и спонтанни. Физиологичните доставки като правило са придружени от силни усещания на болка с различна степен на интензивност. Интензивността на болката обикновено зависи от състоянието на цялата централна нервна система на половата жена, индивидуалните характеристики на прага на чувствителността към болката, общото състояние на тялото, както и емоционалното състояние. Тежката болка по време на раждането се причинява от отварянето на шийката на матката.
Хирургическата доставка се извършва чрез хирургия (например цезарово сечение)
Ако детето бъде отстранено с цезарово сечение или с акушерски форцепс или с други операции по доставяне, тогава раждането е оперативен - Това е хирургическа операция, при която плодът се отстранява чрез разрез на предната коремна стена и матката. Може да се планира цезарово сечение, когато датата на раждане е предварително определена и спешна, когато се появят внезапно признаците за цезарово сечение от страна на майката или плода. В част от родилните болници такива операции се извършват по искане на жената.
Цезарово сечение по планиран начин (преди началото на раждането) се извършва например с висока степен на миопия с промени на различни етажи, малформации на матката и влагалището, неправилни позиции на плода (напречно, наклонено), плацента превия, наличие на два или повече белези върху матката след цезарово сечение и т.н.
Продължителност на труда: продължителен, бърз и бърз
Нормалната продължителност на раждането може да варира леко. Обикновено втората и следващите раждания преминават по-бързо от първите.
По правило продължителността на труда е:
при рандомизираните жени в труда, средно 9-11 часа, максималната продължителност е 18 часа, повече от 18 часа - такива раждания се считат продължителни;
при жени с много раждания, средно 6-8 часа, максималната продължителност - 13-14 часа, повече от 14 часа - продължителна.
Ако раждането е приключило в период от 4-6 часа при нелипални (2-4 часа в многородени), тогава те се наричат бърз, Продължителността е по-малка от 4 часа при първични (2 часа в мултипарални) бърз.
Описахме каква е класификацията на родовете. Сега ще се занимаваме с техните периоди.
Периоди на раждане
Първият етап на труда - период на цервикална дилатация - Продължава от първите контракции до пълното разкриване на шийката на матката. За продължителността на това е най-дългият период. За primiparas, това е средно 8-10 часа, а за многовариантни - 6-7 часа. Първият етап на труда се състои от три фази. Първо, или латентна фаза периодът на цервикална дилатация започва с появата на редовни контракции (1-2 контракции в рамките на 10 минути) и завършва с изглаждане (или изразено съкращаване) на шийката на матката и разкриване на маточната шийка най-малко 4 см. Продължителността на латентната фаза на първия стадий на раждане е средно , 5-6 часа, освен това в нулипарий, винаги е по-дълга от тази на мултипаралните. Интензитетът и болезнеността на контракциите в този период, най-често, са слабо изразени. Поради това не се изисква намеса на лекарството в латентната фаза на раждането. При някои жени обаче, при наличието на усложняващи фактори, има смисъл да се стимулира дилатацията на шийката на матката и по-ниска сегментна релаксация с антиспазматични лекарства.
Когато шийката на матката се отвори с 4 см - започва втора или активна фаза период на цервикална дилатация. Тази фаза се характеризира с интензивен труд и бързо отваряне на фалопиевата фаринкса от 4 до 8 см. Средната продължителност на втората фаза е средно 3-4 часа и най-често една и съща при primiparas и повтарящи се жени. По това време, по правило, има 3-5 периода в рамките на 10 минути. Интензивността и болката на контракциите бързо нарастват. Поради тази причина в активната фаза на първия стадий на раждане е разрешено използването на лекарствена аналгезия в комбинация с антиспазматични лекарства. Когато шийката на матката се отвори 6-8 см под влиянието на интензивни контракции, феталният пикочен мехур се отваря (неволно или с медицинска помощ), което води до отделяне на 150-200 мл чиста и прозрачна амниотична течност. Когато шийката на матката се отвори, главата на фетуса преминава през родовия канал. Активната фаза на първия стадий на раждане завършва с пълно или почти пълно отваряне на маточната шийка. В този случай главата на плода пада до нивото на тазовия под.
Тогава идва трета или преходна фаза период на цервикална дилатация, наречен фаза на забавяне. Тази фаза продължава до пълното разширяване на шийката на матката с 10-12 см. По време на фазата на забавяне се появява илюзията, че трудовата активност е почти спряла. Продължителността на тази фаза е нулева от 20 минути до 1-2 часа, за многоварийни - по-малко от 20 минути, а понякога напълно липсва. Контракциите до края трябва да бъдат на всеки 3 минути за 50-60 секунди, докато главата на плода се понижава в тазовата кухина или дори се спуска до тазовото дъно.
Фиг. 1. Период на изгнание
период на експулсиране на плода
Вторият период започва с пълното разкриване на шийката на матката и завършва с раждането на дете. Този период е най-отговорен, тъй като главата на плода трябва да премине през затворен костен пръстен на таза, който е доста тесен за плода. След като представящата част от плода потъва в тазовия под, контракциите на коремните мускули са прикрепени към контракциите. Това води до появата на опити, поради които детето се движи през вулвата на таза и се ражда.
След като режете главата на плода, всичко трябва да бъде готово за раждането на детето. Веднага след като главата е отрязана и не попадне в дълбочина след опита, акушерката директно преминава към доставка на труд, опитвайки се да предотврати възможни разкъсвания на перинеума. Когато акушерските ползи предпазват перинеума от нараняване, внимателно отстранявайки плода от родовия канал. Необходимо е да се ограничи прекомерно бързото развитие на плода на главата. Ако е необходимо, е възможно разрязване на перинеума, за да се улесни раждането на дете. Това предотвратява провала на мускулите на тазовото дъно и понижаването на вагиналните стени поради прекомерно разтягане по време на раждането. Най-често раждането на дете се случва в 8-10 опита.
Продължителността на втория период на труд при нулипарий е средно 30-60 минути, а в многовариантни - 15-20 минути.
След раждането на бебето, ако пъпната връв не е захваната и се намира под нивото на майката, приблизително 60-80 ml кръв от плацентата до плода ще се върне обратно. Поради тази причина пъпната връв трябва да бъде пресичана само след спиране на пулсацията на съдовете.
Фиг. 2. Период на изгнание
Ако вторият период е прекалено забавен, рискът от недохранване с кислород на бебето се увеличава драстично, така че се предприемат бързи мерки под формата на дисекция на перинеума (епизиотомия) или друг метод за корекция на трудовата активност.
След раждането на дете започва трети етап на труда - последващ период, Няколко минути след раждането на дете, контракциите се възобновяват, допринасяйки за отделянето на плацентата от стените на матката и експулсирането на отделеното след раждане (плацента, мембрана, пъпна връв) от гениталния тракт.
След раждането на плода, матката намалява и се закръглява, дъното й се намира на нивото на пъпа. С последващите контракции цялата мускулатура на матката се намалява, включително и областта на закрепване на плацентата - мястото на плацентата. Плацентата не се редуцира и поради това се премества от по-малка плацентарна площадка. Плацентата образува гънки, които изпъкват в маточната кухина и накрая се излъчват от стената. Раждането на следрода, отделено от стените на матката, освен контракциите, се насърчава от опитите, които се появяват, когато следрода се премества във влагалището и дразни мускулите на тазовия под. След раждането на плацентата матката е рязко намалена.
При нормален труд отделянето на плацентата от маточната стена настъпва едва през третия период. През първите два периода няма отделяне, тъй като мястото на прикрепване на плацентата се намалява по-малко от другите части на матката, а вътрематочното налягане предотвратява отделянето на плацентата.
Фиг. 3. Период на изгнание
Третият период е с най-кратък срок. Последователните контракции обикновено не предизвикват дискомфорт. Умерено болезнените контракции са само в многообразни. В периода след нормалното раждане физиологичната загуба на кръв е около 200-300 ml.
С раждането на следрода, раждането се счита за завършено и започва следродилният период.
Новороденото се измива, изсмуква се слуз от устата, гърлото и носа, претегля и извършва други необходими процедури, както и оценява на скалата на Apgar. В тези родилни домове, където се практикува ранно прикачване, тя се прилага незабавно към гърдите.
Какво друго е раждането?
В зависимост от позицията на жената те могат да бъдат:
- вертикално (вертикално). Те са по-традиционна поза за народите в Северна, Азиатска и Африка. Предимството им е свободата на действие на жената в труда. В допълнение, гравитацията допълнително допринася за по-бързо раждане на дете;
- хоризонтално (легнало). Това е класическа поза, в съвременния свят повечето жени предпочитат да раждат, просто легнали на гърба си.
В зависимост от мястото на доставка:
- у дома (течаща у дома). Има акушерски или не акушерски грижи. Те са разнообразие от водни раждания - метод, при който жената в труда е потопена във вода;
- в специализирано лечебно заведение - в болница за майчинство.
Домашните раждания също се разделят на планирани, когато дадена жена, която ражда, планира да ражда у дома и непланирана, когато жената ражда у дома, защото няма време да отиде в болницата или болницата.
Класификация на новородените
От гледна точка на перинататологията е препоръчително да се класифицират новородените според телесното тегло при раждане:
- се приемат новородени с телесно тегло до 2500 g плодове с ниско теглопри раждане;
- до 1500 г - с много ниско телесно тегло;
- до 1000 g - изключително ниско телесно теглопри раждане.
Опитахме се да предоставим подробна информация за класификацията на ражданията и новородените. Майчинството се смята за един от най-мощните и емоционални преживявания в живота на жената. Положителните емоции от появата на детето покриват всички болки и помагат бързо да забравят за своя опит.
Английска азбука с транскрипция
Изборът на най-добрата микс за слаби и недоносени бебета
Астрономическите данни на Сатурн