Nadaljnje spremljanje otrok z izredno nizko porodno težo. Vaš otrok je bil rojen prezgodaj.
Oprostite za zmedo)
Tema prezgodnjih otrok je blizu mene od 10. razreda medicinske šole, ko sem se v praksi znašel v enoti za intenzivno nego novorojenčkov. Potem se mi je zdelo, da mi je to vesoljsko plovilo - bilo je tako veliko čudovite opreme ... Samo velika bolezen malih bolnikov me je žalovala, čeprav je bilo vse tukaj jasno - to je republiška bolnišnica, kar pomeni, da so ležale tam najtežje otroke iz vseh delov republike. Sestre so bile tudi neverjetno - so te lyalke negovali dobesedno kot svoje.
Na žalost, po tem, ko sem se zadržal v tej praksi, sem se odločil, da vstopim v pediatrijo in postanem odrasel zdravnik, ker sem videl bolečino in trpljenje tam, se mi je zdelo, da moje srce ne bo videlo bolečine otrok vsak delovni dan. Sedem let pozneje, ko sem se znašel na istem oddelku, ki je že na 6. letniku medicinske univerze, sem se razočaral od razočaranja, ker sem sedaj gledal to zelo bolečino z edino željo, da bi pomagal ...
Praktično v vsakem ciklusu oživljanja ali porodništva so naši profesorji in sodelavci profesorja oddelka zagovarjali idejo, da je varčevanje otrok z telesno maso manj kot 1000 gramov bogoslužno tako v zvezi z njimi kot tudi v odnosu do staršev in družbe kot celote, pri čemer navajamo kot primer visoko invalidnost, drago negovanje in genetsko breme (pravijo, koga bodo otroci rodili). In res, kakšni so podatki o financah
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, ki skrbi za otroka, ki tehta manj kot 1000 gramov, preden se izplača dom, stane vsaj 500.000 rubljev (upoštevajo se skoraj stroški zdravil). Še večje število so tuji avtorji: nego otroka, ki tehta manj kot 750 g, stane 273.900 $, otroka, ki tehta 750-999 g, stane 138.800 $. Na Švedskem je oskrba otroka z izredno nizko telesno težo v času umetnega dihanja stala 3000 evrov na dan, nadaljnja zdravstvena nega pred razrešnico pa stane še 40.000 evrov.
Tukaj so podatki o invalidnosti -
48% otrok s TNMT ima hudo nevrozenzorno ali psihomotorično motnjo.
Tako je po podatkih Kalifornijske univerze med otroki, rojenimi v 24. tednu brejosti, 28% bolnikov, ki so se rodili 25. teden brejosti, 47%, 26. teden nosečnosti, 63%. Vendar pa so pri izredno nizki porodni teži pogosti preživeli, ki nimajo invalidnosti, psihomotorne zavrnitve in intelektualne okvare.
Kar se tiče genetske obremenitve - tukaj ni statističnih podatkov, le da bodo ljudje v prihodnosti povečali tveganje za bolezni srca in ožilja
Izjemno nizka telesna masa pri rojstvu, opredeljena kot rojena masa manj kot 1000 g. Od vseh prezgodnjih dojenčkov so otroci z EBMT najzgodnejši v smislu gestacijske starosti, njihova gestacijska starost pa je 27 tednov ali manj.
Preživetje je povezano z gestacijsko starostjo (11,6% pri otrocih z< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
V porodnišničnih bolnišnicah Ruske federacije se vsako leto rodi več kot 3.000 otrok z izredno nizko porodno težo. (To je iz ruskega članka za leto 2005). Oskrba teh otrok zahteva najvišje kvalifikacije zdravstvenega in negovalnega osebja ter ogromne materialne in tehnične stroške. Otroci z izredno majhno porodno težo so vedno rojeni v zelo resnem stanju. So najbolj dovzetni za vse možne zaplete, povezane z prezgodnjim porodom, njihova negovalna dejavnost sodi v najbolj visokotehnološko nego, potrebujejo podporo vseh osnovnih življenjskih funkcij telesa. Tukaj
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Obstaja nekaj, kar delamo s temi otroci - jasen vodnik za neonatologe. Zame je to samo vesoljska tehnologija - vsi neonatologi in medicinske sestre delajo v oddelkih za takšne novorojenčke. Z eno besedo, nizko poklon jim za toliko truda)))) in s tako plačo (((((
Na splošno se izkaže, da vzgajanje takšnih dojenčkov ob hkratnem vzpodbujanju stanja dveh ptic hkrati z enim kamenjem - to so preživeli družbeni člani, ki morda celo delajo, drugi pa je, da se zdravje premika naprej, izboljšuje in razvija nego takšnih dojenčkov.
Če otroke obravnava kot ne-stvari - jih razdeli v okvarjene in dobre, potem preživeli lyalechki je res MIRAKLE!
Kako se počutite glede novega zakona o otrocih za nego otrok od 500gram? Če se je leta 2011 rodil otrok s telesno težo manj kot 1000 gramov, je bila registracija dejstva njegovega rojstva zakonita le, če je živel več kot 7 dni, zdaj pa se bo uporabljal za otroke z maso manj kot 500 gramov ... sama po sebi bo povzročila poslabšanje stopnje umrljivosti dojenčkov, po drugi strani pa bo spodbudila proračun, da subvencionira vprašanje nege predčasno ...
Terminologija. Predčasni porod (prezgodnji porod) je rojstvo, ki se je zgodilo pred koncem 37 tednov nosečnosti. Gestacijska starost (gestacijska starost) se običajno šteje od prvega dne zadnjega menstrualnega ciklusa.
Izraz postconceptual age je mogoče uporabiti - ocenjeno skupno (tj. Gestacijsko in postnatalno) starost prezgodnjega otroka v tednih od začetka zadnjega menstruacijskega ciklusa matere. Na primer, sedemnajstletni otrok (otrok 1 mesec 3 tedne), rojen 25. teden brejosti, se obravnava kot otrok s konceptualno starostjo 32 tednov. V takšni situaciji se termin postmenstrualne starosti včasih uporablja za opis iste kombinacije - obdobje brejosti in postnatalne starosti. Poznavanje postkonceptualne starosti prezgodnjega otroka v praktičnem delu je potrebno, zlasti v prvih mesecih življenja, da bi pravilno ocenili skladnost njegovega nevrološkega statusa (nujna in pomembna sestavina značilnosti splošnega stanja prezgodnjega novorojenčka) do resnične zrelosti otroka. Znano je, da je mišični ton, pojav brezpogojnih refleksov novorojenčkov, vedenjskih reakcij bistvene razlike glede na obdobje razvoja v tednih.
V skladu s sklepom Ministrstva za zdravje Rusije št. 318 z dne 4.12.92 se priporoča naslednja terminologija:
vsi otroci tehtajo<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - otroci z nizko porodno težo (HMT);
1 5 0 0 - 1 0 0 0 g - z zelo nizko telesno maso (ONMT);
1 0 0 0 g - z izredno nizko telesno maso (dodatna telesna teža).
Da bi bila domača statistika združljiva z mednarodnimi merili na področju perinatologije, je Rusija ob upoštevanju priporočil Svetovne zdravstvene organizacije prešla na nova merila, kar se odraža v zgoraj navedenem vrstnem redu. Zdravstvene ustanove morajo registrirati vse otroke, rojene živo in mrtvo, ki imajo rojeno težo 500 gramov ali več, dolžino 25 cm ali več, z obdobjem brejosti 22 tednov. in še več (industrijski kazalniki). Vendar pa še vedno državna statistika tistih, ki so živi, upošteva samo otroke od 28. tedna. gestacije in več (telesna masa 1 0 0 0 g in več, dolžina 35 cm ali več). Od tistih, ki so bili rojeni živi s telesno maso 5 0 0 - 9 9 9 g, so samo matere, ki so živele 1 6 8 ur (7 dni), registrirane pri matičnih uradih.
Razvrstitev. Uporaba stopenjske razvrstitve predrtosti, ki je prej obstajala v domači književnosti, je nepraktična, saj razdelitev otrok v skupine glede na telesno maso nikakor ne odraža dejanske stopnje prezgodnje telesne mase (telesna masa morda ne ustreza obdobju brejosti). Med prezgodnjimi dojenčki v 18,6-25% primerov (Dementieva GM, 1978, Medvedev MV, 1998) so intrauterine zakasnitve rasti v asimetričnih in simetričnih tipih. Poleg tega je znano, da je v skupini otrok, ki tehtajo manj kot 2500 g, vsaka tretja oseba polno novorojenček.
Trenutno se pri ugotavljanju diagnoze prezgodnjega novorojenčka gestacijska starost novorojenca kaže v tednih, v katerih je nastalo dano rojstvo (gestacijska starost novorojenčka). To določa izhodiščno situacijo, omogoča pravilno oceno prezgodnjega otroka in izbira taktike svojega upravljanja (primer diagnoze: prezgodaj novorojenček - 28 tednov).
Za oceno skladnosti vseh parametrov razvoja prezgodnjega otroka, kliničnega stanja vseh njegovih sistemov in organov, je najprej treba poznati svojo gestacijsko starost. Metode za ocenjevanje gestacijske starosti so opisane v poglavju III.
Glede na razmerje med telesno maso in gestacijsko starostjo so tako polnoletni kot prezgodnji otroci razdeljeni v tri skupine:
velik za določeno gestacijsko starost (GBV);
ustrezno gestacijsko starost (GW);
majhna za gestacijsko starost (MGW).
Zamisel o tej razvrstitvi ni zgolj akademski interes, ima globok klinični pomen. Vsaka skupina ima tipično patologijo v obdobju novorojenčka ™. Tako razdeljevanje otrok v skupine omogoča napovedovanje patologije za vsakega otroka takoj po rojstvu, kar je še posebej pomembno pri praktičnem delu z majhnimi otroki, pri katerih je klinična slika različnih bolezni pogosto podobna. Z izpuščanjem tega dela podatkov o novorojenčku lahko zdravnik sprejme napačne ukrepe za razumevanje patologije in diagnoze bolezni. Najbolj tipičen primer je zdravljenje sindroma vzburjenja in / ali konvulzivnega sindroma pri otrocih z MHV le kot posledica stanja po poškodbah, ne da bi upoštevali morebitne presnovne motnje (hipoglikemijo, hipokalcemijo), značilne za otroke majhne do gestacijske starosti, ki lahko tudi povzroči vzburjen sindrom in zahteva takojšnje ukrepanje za preprečitev poškodb centralnega živčnega sistema. Če temeljimo na tej razvrstitvi (v svetovni praksi se vedno uporablja pri postavljanju diagnoze za novorojenčka ob kateremkoli času nosečnosti), bo zgornja diagnoza dopolnjena in bo oblikovana tako: prezgodaj novorojenček - 28 tednov, MHV (ali HBV, HBV).
Za postnatalno oceno skladnosti fizičnega razvoja otroka s svojo gestacijsko starostjo se uporabljajo posebne tabele (tabela 8.1 in tabela 3.16).
Pogostost prezgodnjega poroda je zelo spremenljiva. V večini industrializiranih držav v zadnjih dveh desetletjih je precej stabilna in znaša 5-10% števila rojenih otrok. Predčasna frekvenca
rojstva v St. Petersburgu - 7,4-6,7% (1999-2002). V Združenih državah se od 3,7 milijona dojenčkov, rojenih letno, 10,8% otroci, rojeni s telesno maso manj kot 2500 g, in 1, 1% se rodijo prej kot 32 tednov. in s telesno maso manj kot 1 2 5 0 g.
Stopnja umrljivosti novorojenčkov pri nedonošenčkih je precej višja kot pri novorojenčkih in je v veliki meri odvisna od učinkovitosti zdravstvene oskrbe: spremljanje vitalnih funkcij, ustrezno spremljanje toplotnega režima, zagotavljanje respiratorne podpore, odpravljanje acidoze in elektrolitskih motenj, uvajanje ustrezne prehrane, racionalno predpisovanje terapija z zdravili in preprečevanje okužb.
Stopnja preživetja prezgodnjih dojenčkov je neposredno odvisna od trajanja geostacije in telesne mase ob rojstvu. Otroci, ki tehtajo 1500 g ali manj (manj kot 30-31 tednov gestacije), predstavljajo le 1% vseh živorojenih, hkrati pa pri otrocih z otroki s 70% umrljivosti pri novorojenčkih (razen pri otrocih s kongenitalnimi anomalijami) telesa do 1 5 0 0 g. Z zbiranjem izkušenj pri intenzivnem zdravljenju prezgodnjih dojenčkov pri novorojenčkih so opazili postopno zmanjšanje smrtnosti (preglednica 8.2).
Ta tabela je trenutno zgodovinsko pomembna, vendar je zanimivo slediti stopnji upadanja smrtnosti prezgodnjih dojenčkov v Združenih državah (tabela 8.2) in primerjati ta kazalnik z domačimi podatki (tabela 8.3).
Z zadostno spontano dihanje, nazalni CPAP z PEEP + 4-5 cm vode.
Dihal podporo v načinu varčevanja z energijo (preprečevanje hiperventilacijo in hyperoxia) R1R pojavi v prvih dneh življenja, nosi visoko tveganje za okužbo, tako da vsako manipulacijo, ki vpliva na kožo novorojenčka s ELBW treba kritično oceniti obračunavanje razmerja med koristjo in tveganjem.
Posebnosti zdravljenja kože in popkovine novorojenčka z izredno nizko telesno maso v sobi za poroko
Izvirno mazivo na koži otroka z ENMT je praktično odsotno. Da bi preprečili hipotermijo in travme, je zdravljenje kože v sobi za dostavo omejeno na skrbno nežno sušenje kože z mehko sterilno krpo. Na preostalem delu popkovine vstavite objemko Kocher. Obdelava ostankov popkovine se opravi po prevozu na ICU med kateterizacijo popkovnic.
Uporaba antiseptikov
Kožo popkovine je treba zaščititi pred alkoholom in jodom, ki vsebuje antiseptike. Stik z etil alkoholom povzroča kemično opekline kože zelo prezgodaj. Za lokalno antiseptično zdravljenje kože velja 0,01-0,05% vodna raztopina klorheksidina za izbrano zdravilo. Izložba
antiseptik je 30 s, aplikacija se izvede zaporedno dvakrat. Po zaključku postopka je antiseptik popolnoma opran s sterilno vodo ali fiziološko raztopino, da se prepreči nadaljnja absorpcija.
V evropskih državah je zunanja uporaba emolijentov na osnovi lanolina ali vazelina zelo razširjena za nego kože zelo prezgodnjega otroka. Domači analog je čista dehidrirana mazila lanolina ali dekspanthola na osnovi lanolina. Ob upoštevanju verjetnosti sistemske absorpcije zdravilo ne sme vsebovati barvil, dišav in aktivnih sestavin. Priporočljivo je, da začnete aplikacijo po začetni stabilizaciji bolnika, določite venske in arterijske linije, pritrdite senzorje. Redno zdravljenje je treba izvesti v prvih 10-14 dneh življenja, medtem ko je koža otroka še posebej ranljiva. V številnih študijah je bilo dokazano, da z uporabo tega pristopa zmanjša izgubo vode skozi kožo in zmanjša tveganje za nastanek nosokomialnih okužb, izolirane študije vsebujejo informacije o povečanem tveganju za glivične okužbe.
Pritrditev medicinskih pripomočkov na kožo izredno majhnih dojenčkov rojstne mase
Da bi ohranili celovitost kože, je bolje uporabiti elektrode na mikroporoznem tkivu z nizkim profilom s trdim gelom. Pri pritrjevanju temperaturnih senzorjev, želodčnih sond, odtokov in drugih naprav na kožo in na mestih povečanega trenja je priporočljiva uporaba zračno prepustnega poliuretansko-akrilnega lepilnega filma ali atropatskega lepilnega ometa. Preden odstranite vse naprave z lepilno površino, jih predhodno navlažite z vodo ali sterilnim rastlinskim oljem. Neželeno je, da uporabite pisala in druge pripomočke z veliko površino pritrditve (na primer, čezmerno spremljanje plinov v krvi) pri novorojenčkih, mlajših od 30 tednov brejosti.
Posebno pomemben pri oskrbi otrok z ENMT je vzdrževanje ustrezne ravnovesja tekočin in elektrolitov. Telo otroka z ENMT za 85-90% je sestavljeno iz vode, večina je v zunajceličnem prostoru. V prvem tednu življenja se prostornina zunajcelične tekočine zmanjša zaradi negativnega ravnovesja vode in natrija. Negativna vodna bilanca je posledica dejstva, da količina tekočine, ki jo izločajo ledvice, in "nezanesljive" izgube vode presegajo količino vbrizganega tekočine. Ohranjanje vode in natrija v zunajceličnem prostoru zaradi čezmernega infuzijskega zdravljenja povečuje tveganje za vzdrževanje hemodinamsko pomembnega PDA, NEC, BPD.
Hkrati novorojenčki z ENMT nagnjeni k znatnim izgubam tekočine zaradi povečanega izhlapevanja skozi kožo in dihalnega trakta, nizke koncentracije ledvic, zmanjšane tolerance za infundiranje raztopin glukoze, zaradi česar pogosto pride do hiperglikemije in osmotske diureze. Nastala hipertonska dehidracija je eden glavnih dejavnikov tveganja za IVH.
Glede na literarne podatke se velikost prehodne izgube mase pri zelo prezgodnjih dojenčkih spreminja od 5 do 25% in je odvisna ne toliko od stopnje zrelosti kot pri bolnišničnem zdravljenju in obsegu infuzijske terapije. Pri vsakodnevni praksi si je treba prizadevati za zagotovitev, da največja izguba telesne mase pri otrocih z EBMT v prvem tednu življenja ne presega 10-15%.
Potreben volumen tekočine v 1. tednu življenja otrok z EBMT se izračuna na podlagi ocenjene količine nezaznavnih izgub, diureze, izgube vode s stolom. Približne potrebe po tekočinah pri otrocih z ENMT v prvem tednu življenja, katerih negovanje poteka v pogojih inkubatorja, so predstavljene v tabeli. 41-3. Od 2. do 3. tedna življenja se na te številke doda 15-30 ml / kg, da se zagotovi povečanje telesne mase.
Količina odvzete tekočine, količina zahtevane tekočine ml / št. Ghssut)
1. dan 2-3. Dan 4-5. Dan 6-7. Dan življenjske življenjske dobe
Nepojasljiva izguba tekočine 40-170
65-85 100-120 130-150 150-180
Glavni razlog za večje zahteve glede tekočine pri otrocih z ENMT v prvih dneh življenja je velika količina nezaznavne izgube tekočine, katere vzrok je povečanje razmerja telesne površine do teže in neustrezne pregradne funkcije epidermisa.
Velikost zaznavne izgube tekočine je neposredno odvisna od gestacijske starosti (krajši je gestacijski čas, bolj nezanesljiva izguba tekočine) in od postnatalne starosti (z zorenjem kožne barije, se zmanjša nezaznavna izguba tekočine).
Neprijetne izgube tekočine, predvsem zaradi izhlapevanja iz kože, v manjši meri od sluznice dihalnega trakta, lahko dosežejo 5-7 ml / (kgkhch) v prvem tednu življenja. Dnevna potreba po fluidu se znatno spremeni, če:
Obstaja dodaten vir patološke izgube tekočine;
Obstajajo dejavniki, ki spreminjajo velikost nezanesljive izgube tekočine (tabela 41-4);
Diureza presega 2,5-5 ml / (kgkh).
Tabela 41-4. Dejavniki, ki vplivajo na velikost nezaznavne izgube tekočine pri otrocih s HMWP
|
Kot je bilo omenjeno zgoraj, za zmanjšanje nezanesljivih izgub tekočine in ustrezne termoregulacije otroka z EBMT je potrebno vlažiti okoliški zrak. Zmanjšanje nezaznavne izgube tekočine pri zunanji vlažnosti v inkubatorju 85% omogoča zmanjšanje volumna tekočine v prvem dnevu življenja na 65-85 ml / kg in preprečite elektrolitske motnje. Z nezadostno vlažnostjo zunanjega zraka se povečuje potreba po tekočini in obsegu potrebne infuzijske terapije pri novorojenčkih z EBMT. Od 2. tedna življenja je pod nadzorom dinamike telesne mase prikazano postopno zmanjšanje vlažnosti do 50%. Ta taktika zagotavlja pospešeno zorenje epidermalne pregrade pri otrocih z EBMT, ne da bi pri tem povzročila dehidracijo in hiperosmolarnost, povezano z njo. Čeprav zorenje epidermalne pregrade pri otrocih z EBMT poteka v 10-14 dneh, dolgoročno vzdrževanje visoke vlažnosti v inkubatorju upočasni ta proces in ustvarja pogoje za kolonizacijo kože s strani bolnišničnih mikroorganizmov.
Kot pri drugih kategorijah novorojenčkov je treba oceniti ravnovesje vode in elektrolitov pri otrocih z EBMT, zato je obvezno oceniti urno diurezo, dinamiko telesne mase in serumski nivo natrija (najbolj občutljiv kazalnik hipertenzivne dehidracije). V prvem tednu je treba otrokovo telesno težo meriti vsakih 12 ur, čeprav v določenih kliničnih situacijah (izjemna resnost otrokovega stanja brez odsotnosti lusk, vgrajenih v stikalno mizico) lahko zavrne pogoste tehtanje, če je ustrezno vlaženje zraka in nadzor urne diureze.
Raven elektrolitov v serumu pri novorojenčkih z ENMT je podvržena močnim nihanjem, kar zahteva redno (vsakih 24-48 ur) spremljanje in pravočasno korekcijo. Takoj po rojstvu se zmanjša GFR in delno izločanje natrija, kar ima za posledico oligurijo. V prvih 24-48 urah novorojenčki z EBMT praviloma ne potrebujejo recepta kalijevega, natrijevega in klorinega pripravka. Ob vstopu v ORITN se izvede infuzija 5-10% raztopine glukoze z začetno hitrostjo 6 mg / kghmin) in dinamično uravnavanje ravni glikemije, glikozurije in elektrolitne sestave krvnega seruma.
ZNAČILNOSTI ELEKTROLITNIH BOLEZNIŠKIH OTROK pri otrocih z zelo nizko telesno težo
Najpogostejše motnje elektrolitov pri otrocih z ENMT so hiperkalemija, hipernatremija in hiponatremija (za zdravljenje glejte ustrezne dele priročnika).
Hiperkalemija je resen problem novorojenčkov z zdravilom EBMT, kar se pojavlja tudi pri ustrezni ledvični funkciji in normalni oskrbi s kalijem (neoligurična hiperkalemija). Hitro povečanje kalija v serumu v prvih dneh življenja je značilno za zelo nezrele otroke. Hiperaldosteronizem, vzrok tega stanja je lahko tudi nezrelost distalnih ledvičnih tubulov, pri prehodni metabolni acidozi prehod kalijevih ionov iz znotrajceličnega v zunajcelični prostor (zmanjšanje pH za OD povečuje raven kalija za 0,30,6 mmol / l). Hiperkalemija lahko poslabša sproščanje kalija iz poškodovanih celic z masivno IVH, obsežno poškodbo mehkega tkiva, intravaskularno hemolizo.
Imenovanje kalija pri otrocih z ENMT je možno, potem ko nivo seruma ne presega 4,5 mmol / l (od vzpostavitve ustrezne diureze na 3-4. Dne življenja). Povprečna dnevna potreba po kalijah pri otrocih z ENMT se hitro povečuje in doseže 3-4 mmol / kg do začetka drugega tedna življenja.
Hipernateremija je značilna za otroke z ENMT v prvih letih življenja zaradi velikih izgub vode z izhlapevanjem. Redkejši vzrok je prekomerna intravenska uporaba natrijevega bikarbonata ali drugih natrijevih pripravkov. Popravek je praviloma sestavljen iz odpravljanja vzroka hipernatremije.
Hiponatremija se najpogosteje pojavi pri otrocih z ENMT v poliurijski fazi (od 3-4 dni po življenju), kar lahko povzroči znatno izgubo natrija v ledvicah zaradi slabše kanilarne reabsorpcije. Drug pogost vzrok za hiponatremijo je diuretična terapija. Načrtovana naloga
natrij se začne od 3-4 dni življenja in hkrati zmanjša vsebnost natrija v serumu manj kot 140 mmol / l in je namenjen preprečevanju hiponatremije. V ta namen se v infuzijski medij dodaja izotonična raztopina natrijevega klorida. Potreba po natrija pri otrocih z ENMT se poveča od 2-3 mmol / kg pri starosti 48 ur do 6-8 mmol / kg do konca prvega tedna življenja.
Hiponatremija, ki se je pojavila v prvih dveh dneh v ozadju nenormalnega povečanja telesne mase in edemovega sindroma, se imenuje hiponatremija za redčenje. V takem primeru je treba pregledati količino tekočine. V drugih primerih je prikazana dodatna uporaba natrijevih pripravkov z zmanjšanjem koncentracije v serumu pod 125 mmol / l.
NUTRITIVNI STATUS IN RODNA HRANA OTROK Z ZELO NIZKO NIZO TELO
Problem prehranjevalnega statusa novorojenčkov z EBMT si zasluži posebno pozornost, saj nizka toleranca na EF in nezadostna poraba hranil v prvih dneh in tednih življenja pripelje do omejevanja rasti in razvoja otroka. Naslednja dejstva kažejo na pomen reševanja tega problema. Pri rojstvu le 16% otrok z EBMT zaostaja za potrebnim (za dano obdobje gestacije) telesno težo z dvema ali več standardnimi odkloni, do 36. tedna prilagojene starosti - 89%. Opazovanja o otrocih, rojenih z ENMT, v starosti 18-22 mesecev prilagojene starosti, kažejo, da je 40% še vedno težo, višino in obseg glave pod desetim percentilom.
Podatki, pridobljeni v zadnjih letih, dokazujejo, da je potreba po otrocih z EBMT v glavnih hranilih višja kot je bilo prej. Na podlagi pridobljenih informacij so predlagani algoritmi zgodnjega PP in EP, ki so optimalni s stališča tolerance in ki ustrezajo visokim fiziološkim potrebam izjemno nezrelega organizma novorojenčka z ECMT.
Uporaba aminokislin
Potreba beljakovin pri novorojenčkih z ENMT je določena podobno potrebam rastočega ploda ustrezne gestacijske starosti (3,6-4,8 g / kghsut) in velja, da je enaka 4 g / kghsut). Absorpcija proteina v obliki intravenskih aminokislin je odvisna od zagotavljanja hranilnih snovi, ki niso beljakovine. Vendar pa je odlaganje uvedbe aminokislin, ki se v zadnjem času izvaja v številnih NICU, povzročilo povečanje pomanjkanja beljakovin za 25% celotne vsebnosti beljakovin v telesu otroka. Energijska vrednost 60-80 kcal / kg pri otrocih z EBMT je potrebna za zagotovitev bazalne hitrosti presnove. Imenovanje 1,5-2 g / kghsut) aminokislin, pod pogojem, da 35-50 kcal / kg beljakovin, ki niso beljakovine, pomaga preprečiti katabolizem in povzroči slabo šibko ravnovesje dušika. Uporaba 3,5 g / kg aminokislin in 90 kcal / kg celic hranil, ki niso beljakovine, lahko zagotavlja intrauterino rast in pozitivno ravnovesje dušika. Povprečne zahteve beljakovin pri novorojenčkih s HMWT, izračunane in eksperimentalno preverjene, so 3,5-4 g / kgght). Obremenitev beljakovin nad 4 g / kghsut) je nepraktična, ker je kombinirana z neugodnimi presnovnimi učinki.
Začetni odmerek aminokislin in hitrost povečanja obremenitve beljakovin so preučevali in do zdaj razpravljali. Raziskovalci priporočajo začetek uvedbe 1-1,5 g / kgxut aminokislin od konca prvih dni življenja, postopoma (0,5 g / dan), ki povečuje odmerek.
V kritičnem stanju - sepso, enterokolitis, hudo RDS - toleranco na obremenitev beljakovin se zmanjša; nujno je skrbno upravljanje aminokislin, katerega ustreznost spremljamo z rednim vrednotenjem
raven sečnine v krvi in parametrov KOS. Povečanje ravni dušičnih snovi (sečnine in amoniaka) v serumu v krvi se šteje kot znak proteinske katabolizma ali prekomerne obremenitve beljakovin. Povečanje ravni serumskega amoniaka je bolj neugodno, ker je amoniak veliko bolj strupen kot sečnina, ki jo iz nje izločajo ledvice.
Med zdravili, ki negativno vplivajo na izkoriščanje proteinov, je treba opozoriti na glukokortikoide. Statistično značilno povečanje katabolizma proteinov in znatno poslabšanje rasti in nevropsihičnega razvoja prezgodnjih dojenčkov sta povzročila močno zmanjšanje indikacij za uporabo teh zdravil pri nedonošenčkih.
Uporaba raztopin glukoze
Pomembna anatomska in fiziološka značilnost otrok z ENMT je pomanjkanje zalog glikogena, katere sinteza se v plodu začne v tretjem trimesečju brejosti. V kombinaciji z visokimi energetskimi potrebami in sorazmerno odpornostjo proti inzulinu, to novonamede povzroča pojav hipoglikemičnih in hiperglikemičnih stanj.
Da bi zadovoljili osnovne potrebe metabolizma, je potreba po glukozi, izračunana iz stopnje endogene uporabe glukoze, 6-8 mg / kghmin). Hiperglikemija kot odziv na infuzijo raztopine glukoze v prvem tednu življenja pri otrocih z EBMT se pojavi v 20-85% primerov. Kljub dejstvu, da se hiperglikemija šteje kot nivo glukoze v serumu nad 6,9 mmol / l (125 mg / dl), se zmanjša vsebnost glukoze, ko je prekoračen ledvični prag, kar pri otrocih z ENMT znaša 8,5-8,9 mmol / l (približno 150 mg / dl). V zadnjih letih je bila ugotovljena neposredna korelacija med pogostnostjo in trajanjem hiperglikemije ter pogostnostjo in resnostjo PH pri otrocih z HBMT. Dolgoročna glikemija ne sme biti večja od 8,5 mmol / l.
Obstajajo trije glavni pristopi k odpravi hiperglikemije pri novorojenčkih, ki se uporabljajo samostojno ali v kombinaciji:
Zmanjšanje stopnje injekcije glukoze;
Zgodnje dajanje intravenske infuzije raztopine aminokislin, ki učinkovito zmanjša vsebnost serumske glukoze pri otrocih z EBMT zaradi stimulacije endogene proizvodnje insulina;
Namen insulina v odmerku, ki vam omogoča, da normalizirate glukozo, ne da bi spremenili hitrost dajanja. V nekaterih primerih je vzporedno s predpisovanjem insulina predpisano povečanje stopnje uporabe glukoze, da se poveča njegova uporaba.
Na podlagi izkušenj uspešnih otrok z EBMT lahko predlagamo naslednje zaporedje ukrepov. Začetna hitrost glukoze v telesu otroka z EBMT na prvi dan življenja naj bo 6 mg / (kg mh). Z dobrim odstopanjem se lahko stopnja postopno poveča na 10-12 mg / (kghmin). V primeru hiperglikemije se hitrost infundiranja zmanjša na 3-4 mg / (kghmin). Če hiperglikemija traja, je dolgotrajno dajanje insulina predpisano s hitrostjo 0,05-0,1 U / (kgkh), čemur sledijo pogoste (enkrat na 30-60 minut) in postopno povečanje hitrosti infundiranja raztopine glukoze v serumsko koncentracijo 4,4- 8,9 mmol / l. (Ne pozabite, da se insulin delno absorbira s plastičnimi cevkami, ki se uporabljajo za infundiranje. Da bi preprečili nenadzorovane izgube zdravila, je priporočljivo, da se sistem pred uporabo raztopi z insulinom.)
Pomembno je opozoriti, da dolgoročnih učinkov zdravljenja z insulinom pri otrocih z EBMT niso bili raziskani v randomiziranih študijah, zato je treba z veliko pozornostjo uporabljati injekcijo insulina v tej kategoriji otrok.
Največji dovoljeni odmerek glukoze s polnim PP je omejen na sposobnost otrokovega telesa, da oksidira ta substrat in je 12-13 mg / (kghmin) ali 18 g / (kghsut). Približno polovica glukoze, ki vstopa v telo, se oksidira s tvorbo ogljikovega dioksida, preostala polovica pa gre za sintezo glikogena in maščob. Preoblikovanje v maščobo je nezaželeno, saj je energetsko neugodno in povzroči povečano porabo kisika in prekomerno proizvodnjo ogljikovega dioksida.
Preprečevanje in odpravljanje hipoglikemije pri novorojenčku
Do zdaj ni jasnega praga glukoze, ki je značilna za hipoglikemijo pri otrocih z EBMT. Večina neonatologov upošteva mejno vrednost 2,0-2,2 mmol / l (36-40 mg / dl) v polni krvi in 2,5-2,8 mmol / l (45-50 mg / dl) v plazmi. Klinične manifestacije hipoglikemije pri otrocih z zunajceličnimi hemoragičnimi neoplazmi niso specifične in jih ni mogoče zaznati glede na ekstremno stopnjo morfofunkcionalne nezrelosti. Glede na to, da je hipoglikemija povezana z visokim tveganjem za možgansko poškodbo, je treba takoj opraviti popravke.
Namen maščobnih emulzij
Posebnost otrok z ENMT je izjemno nizka zaloga energije v telesu zaradi nezmožnosti lipolize zaradi odsotnosti maščobnega tkiva.
V primerjavi z drugimi hranili so podatki o odmerkih in možnih stranskih učinkih maščobnih emulzij najbolj sporni. Dokazano je, da vnos maščobe v odmerku 3 g / kg otrok z EBMT dobro prenaša (brez povečanja vsebnosti serumskih trigliceridov ali prostih maščobnih kislin). Dodeljevanje 20% maščobnih emulzij je bolj prednostno, saj sestava 10% maščobne emulzije upočasni izločanje plazemskih trigliceridov in holesterola iz plazme.
Najmanjša količina lipidov, ki lahko prepreči pomanjkanje polinenasičenih maščobnih kislin, potrebnih za razvoj možganov (0,5-1 g / kghsut). Izredno nezreli novorojenčki skoraj ne morejo izločiti intravenoznih maščob iz seruma, saj se zmanjša aktivnost potrebnih encimov. Vsebnost serumskega triglicerida manj kot 2,26 mmol / l (200 mg / dl) kaže na normalno toleranco na maščobne emulzije. Če je potrebno (s povečanjem vsebnosti trigliceridov v krvnem serumu), lahko aktivnost lipaz povzroči z dodajanjem majhnih odmerkov heparina v infuzijo (1 ure pripravka na 1 ml infuzije).
Neželeni učinki in zapleti intravenoznega dajanja lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pojavijo pri hitrosti dajanja, ki presega 0,15 g / kghc.
Enteralna prehrana
Pri otrocih z ENMT je priporočljiva zgodnja strategija (po možnosti v prvih 24 urah) EP v prostornini, ki ne presega 5-25 ml / (kgshut). Dokazano je bilo, da lahko tudi majhne količine hrane pozitivno vplivajo na funkcionalno dozorevanje prebavil, ne da bi povečale tveganje za nastanek enterokolitisa. Prednosti zgodnjega EP pred poznim: zmanjšanje trajanja popolnega PP, regresija znakov holestaze, izboljšanje tolerance novorojenčkov na obremenitev hrane v obdobju novorojenčkov. Znaki, ki kažejo na pripravljenost otroka z EBT v EP, ne vključujejo napenjanja, motiliteta, žolča v želodčni vsebini, nobenih znakov želodčne krvavitve.
Najboljši substrat za EF otrok z ENMT je nativno materino mleko, ki omogoča hitro evakuacijo iz želodca, dobro absorbiranje maščobe,
redno blato, zmanjšanje tveganja za sepso in NEC, normalni psihomotorni in intelektualni razvoj novorojenčkov.
Otrok z EBMT, starejšim od 2 do 3 tedna starosti, ko ga hranite z materinim mlekom, je treba dodati uravnotežene trdilce beljakovine, kalcij, fosfor, natrij in vitamin E. Ojačevalci industrijske proizvodnje še niso na voljo v Rusiji. Trenutno tudi Ruski federaciji ni regulativnega okvira, ki ureja postopek za stiskanje, prevoz in shranjevanje domoročnega mleka za hranjenje globoko prezgodnjih dojenčkov v specializirani bolnišnici, zaradi česar je treba ta vprašanja usklajevati z lokalnimi organi za sanitarno in epidemiološko spremljanje. Druga možnost je krmljenje s pasteriziranim mlekom in specializiranimi mešanicami za prezgodnje dojenčke.
Pomembno je opozoriti, da za večino novorojenčkov z ENMT celoten obseg EF ni dosežen pred 20-30 dnevom življenja; Ta celoten čas je potreben za zagotovitev delnega PP.
Obnova telesne teže ob rojstvu pride do konca 2. tedna življenja. Ciljni prirast telesne mase od konca 2. stoletja
Začetek 3. tedna življenja (po ponovni oživitvi ob rojstvu) je približno 1,5% na dan ali 15 g na dan.
ZAŠČITNI NAČIN IN RAZVOJNA NEGA, KI JIH ODSTRANITE NEWBORNS Z IZKLJUČNO MALO TEŽO
V zadnjih letih je bila v zgodnjih fazah zdravstvene nege (tab. 41-5) vedno več pozornosti namenjena preprečevanju oddaljenih nevrozenzornih, kognitivnih in vedenjskih motenj pri otrocih z ENMT.
Kompleks preventivnih ukrepov vključuje:
Zmanjšanje bolečine;
Zmanjšana senzorična obremenitev (svetloba, hrup);
Razvojna oskrba;
Neinvazivno spremljanje.
Program MESAR je bil razširjen v zahodnih perinatalnih centrih (K - neopa! A1, I - shekusiai, B - yoweiorchep! A1, C - saga, A - a888888tep, P - roggatgatta) - "
razvojne oskrbe in vrednotenja vedenjskih reakcij novorojenčka, ki so se razvili leta 1984. Bistvo programa je, da ukrepi zaščitnih režimov temeljijo na pravilni oceni vedenjskih odgovorov otroka.
Program predvideva aktivno sodelovanje zdravstvenega osebja in staršev otroka. Slednje je še posebej pomembno, saj večina med njimi doživi hude psihološke strese in potrebuje podporo za vzpostavitev družinske interakcije.
Tabela 41-5. Glavne dejavnosti razvojne oskrbe v RITT
|
 |
PREPREČEVANJE IN OBRAVNAVA POSEBNIH PATOLOŠKIH POGOJEV
V zavihku. 41-6 prikazuje patološke pogoje, značilne za novorojenčke z ENMT, njihove neposredne in dolgoročne posledice.
Tabela 41-6. Glavni patološki pogoji, značilni za novorojenčke z ENMT
|
| Krči | Izguba sluha | |
| Ophthalmic | PH | Blindness, odvajanje mrežnice Strabizem |
| Kardiovaskularni | OAP | Krvna okvara |
| Kidney | Motnje vodnega elektrolita | |
| ravnotežje in CBS | Povečano tveganje za presnovno nefropatijo | |
| Hematološko | Posthemoragična anemija | |
| Anemija prezgodnje telesne mase | Anemija | |
| Endokrini | Prehodna hipotiroksinemija | |
| Izravnavanje lobanje (scaphocephaly) | Zamuda pri motnjah in duševnem razvoju | |
| V lokomotornem sistemu | Spinalne deformacije | |
| stroj | stopalo itd. | Kršitve drže in hoje |
ZNAČILNOSTI RESPIRATORSKE TERAPIJE V NOVBORAH Z IZKUŠNJO ZELO LAHKO NOSILO
Velika večina novorojenčkov z EBMT zahteva podaljšano dihalno podporo zaradi izrazite morfofunkcionalne nezrelosti pljuč in razvoja RDS.
Posebnost sodobnih dihalnih strategij za otroke z ENMT je poudarek na preprečevanju poškodb pljuč zaradi slabega prezračevanja, ki igra pomembno vlogo pri patogenezi BPD. Kot izhodiščna metoda dihalne podpore pri teh otrocih se uporablja metoda spontanega dihanja pod stalnim pozitivnim pritiskom skozi nosne kanile (s spremenljivim tokom). Teoretični predpogoj za uporabo te metode je zaščitni učinek stalnega pozitivnega tlaka na nezrelo pljučno tkivo zaradi vzdrževanja funkcionalne preostale kapacitete, preprečevanja alveolarnega kolapsa, izboljšanja funkcije površinsko aktivnih snovi in ventilacijsko-perfuzijskih odnosov. Kot je bilo razvidno iz številnih študij, se zgodnji nazalni CPAP (+ 4-6 cm vode), ki se uporablja v posteljni sobi, zmanjša potrebo po naknadnem mehanskem prezračevanju in terapiji površinsko aktivne snovi ter zmanjša pojavnost BPD.
Terapija z eksogenimi surfaktantnimi zdravili je ena od glavnih načinov zdravljenja, kar omogoča zmanjšanje smrtnosti od RDS pri otrocih z EBMT, zlasti tistih, ki so se rodile pred 27. tednom nosečnosti. Vendar pa lahko hitre spremembe v pljučni razdražljivosti, ki se pojavijo takoj po uvedbi površinsko aktivne snovi, ne vodijo samo v mehanske poškodbe pljuč in pnevmatoreksa, temveč tudi do ostre spremembe v krvni obtok, kar povzroča pljučno ali IVH. Hitro povečanje oksigenacije v krvi je dejavnik tveganja za pH, zato je za uporabo terapije s površinsko aktivnimi sredstvi potrebno visoko usposobljeno osebje, skrbno spremljanje glavnih parametrov centralne hemodinamike in oksigenacije krvi.
Do zdaj ni soglasja glede časa in indikacij za začetek asistiranega prezračevanja pri otrocih z EBMT. Prav tako je vprašljiva primernost profilaktičnega vnosa eksogenega surfaktanta na vse otroke z EBMT v oddajnem prostoru (pristop, ki je pogost v ZDA). V vodilnih ruskih perinatalnih centrih se daje prednost manj agresivnim taktikam zagotavljanja primarne in oskrbne oskrbe novorojenčkov z ekstrakranialnim okončanjem, ki se izvajajo v večini skandinavskih držav. Terapija z dihanjem se začne z masko prezračevanje pljuč z ustvarjanjem PEEP od prvih minut življenja. V primeru vzpostavitve trajnostnega spontanega dihanja v posteljni sobi je prilagojen nosni CPAP. Uvajanje površinsko aktivne snovi v sobo za dostavo se izvaja samo za otroke s klinično izraženimi znaki RDS.
Široko razširjena v skandinavskih državah ima metodo SH8BKE (SHShayop-ZBg & sshg-KarI-YehShbyop), ki zagotavlja kratkoročno intubacijo za uvedbo površinsko aktivne snovi in kratko obdobje mehanskega prezračevanja z naknadnim prenosom na neodvisno dihanje s CPAP.
V naši državi in v tujini je umetno pljučno prezračevanje najbolj razširjena metoda respiratorne terapije otrok z EBMT. Ključna točka tradicionalnega mehanskega prezračevanja pri teh otrocih je zmanjšanje invazivnosti mehanskega prezračevanja pljuč. Podatki, pridobljeni na poskusnih modelih RDS pri živalih, kažejo, da umetno prezračevanje pod pozitivnim pritiskom z veliko količino dihanja poškoduje endotelij pljučnih kapilar, alveolarne membrane in epitelijske obloge dihalnega trakta. Ta mehanska poškodba vodi do znojenja tekočine, beljakovin in krvi v alveolarnem in intersticijskem prostoru, ki povzroča več škode in inaktivacije površinsko aktivnega sredstva. Kljub različnim protokolom dihalne terapije je splošno načelo mehaničnega prezračevanja otrok z ENMT namenjeno uporabi minimalnih režimov dihalne podpore, ki zagotavljajo stabilno oksigenacijo in preprečujejo bolečine v telesu, barotrauma, volutrauma in toksični učinek kisika na pljučno tkivo.
Strategija "minimalnega prezračevanja", sprejeta za razširjeno klinično uporabo, vključuje:
Uporaba volumna z nizkim dihanjem (4-6 ml / kg);
Vzdrževanje ustreznega "ravnanja" tlaka (+ 4-6 cm vodnega stebra);
Uporaba fiziološke frekvence respiratornih dihalnih ciklov (65-75 / min);
Uporabite pretok 3-5 l / min;
Ohranjanje napetosti kisika pri 45-50 mm Hg, pH\u003e 7,25, napetost ogljikovega dioksida v razponu 45-55 mm Hg, zasičenost kisika v hemoglobinu v 88-92% (nastavitev spodnje in zgornje meje alarma na monitorju za 85 in 95%).
Spremembe pljučne mehanike, ki ustrezajo začetnim znaccam BPD - odpornosti na visoko dihalne poti in zmanjšane razteznosti pljuč, ki zahtevajo višje vrednosti za MAP, P1P, PEEP in navdihujoči čas kot v začetni fazi, so značilne za novorojenčke z EBMT, starejšimi od tedna življenja.
Po mnenju večine neonatologov uporaba nizkega tlaka na navdih in sorazmerno visoko frekvenco dihalnih ciklov zmanjšuje tveganje barotrauma in ustrezen pritisk na koncu izdiha preprečuje atektazo. Tako se zmanjša tveganje za poškodbo pljuč, ki je povezana z okvarjenim prezračevanjem. Visoka frekvenca dihalnih ciklov olajša sinhronizacijo otroka in aparata, zmanjša potrebo po medicinskem sedationu in vam omogoča, da povečate MAP, ne da bi pri vdihu dvignili P1P, kar pomaga izboljšati izmenjavo plinov v hipoventiranih območjih, ne da bi prekritje območij z običajnim prezračevanjem.
Pomembno je vedeti, da je hiperventilacija (tlak ogljikovega dioksida 7,25. Epidemiološke študije, potrjene na poskusih na živalih, kažejo, da dihalna acidoza, za razliko od metabolične acidoze, ni povezana s slabim nevrološkim izidom.
Trenutno ni nobenih dokazov o koristih dovoljene metode hiperkanika, vendar je jasno, da so hipokarbija in hiperventilacija veliko bolj nevarni kot dejavniki tveganja za IVH in pljučne poškodbe, povezane z okvarjenim prezračevanjem pljučnega tkiva. Večina zdravnikov raje vzdržuje pritisk ogljikovega dioksida v 45-55 mm Hg, predvsem z zmanjšanjem P1P, nato pa z zmanjšanjem pogostosti respiratornih ciklov.
Preprečevanje apneje prezgodnosti
Za preprečitev barotraume je treba izločanje otrok z EBMT opraviti v najzgodnejših obdobjih (po možnosti v prvem tednu življenja), kar neizogibno povzroči povečanje apneje. Glavni načini preprečevanja apnea - nazalnega CPAP in terapije z metilksantini. Obremenitveni odmerek kofeina na prvi dan je 20 mg / kg, od 2 dni preide na vzdrževalni odmerek 5 mg / (kg-dan).
Ker je apneja pogosto povezana z zgornjo mejo dihalnih poti, položaj otroka na trebuhu pogosto zmanjša pogostost in globino dihalnih zamud.
Preprečevanje in zdravljenje bronhopulmonalne displazije
BPD je specifična zapletenost stanja novorojenčkov z ENMT, katerega osnovni diagnostični kriterij se šteje za potrebo po dodatnem kisiku do 36. tedna postkonceptualne starosti (starost, ki povzema obdobje gestacije in življenjsko dobo ekstrauterina v tednih).
V nasprotju s klasičnim BLD je bolezen pri otrocih z AST značilna za naslednje značilnosti:
Lahko se zgodi brez predhodnega RDS;
Razvija, kljub zdravljenju s površinsko aktivnim delom in neženim ventilatorjem;
Odvisnost od kisika traja dlje časa;
Bronhoobstruktivni sindrom se pojavlja relativno redko;
Redko se pojavi pljučna hipertenzija (epizode cianoze);
Radiografsko zaznamuje razpršeno zatemnitev, minimalni cistični emfizem ali ponovna inflacija pljuč.
Razvoj bolezni pri otrocih z EBMT je povezan z zapoznelim razvojem pljuč zaradi učinka velikega števila prenatalnih (intrauterinih vnetij) in postnatalnih (kisik, barotrauma) dejavnikov.
Preprečevanje in zdravljenje BPD:
Uporaba varčnih metod dihalne terapije (CPAP s spremenljivim pretokom, zgodnja površinska terapija, proporcionalno pomožno prezračevanje, visokofrekvenčno oscilacijsko prezračevanje);
Izvajanje minimalnega zdravljenja s kisikom. V prvi fazi zdravljenja otrok z poškodbami zaradi iztrebkov je treba kisik obravnavati kot škodljiv dejavnik. V prvih tednih življenja je potrebno in zadostno vzdrževati raven nasičenosti kisika s hemoglobinom v območju od 88-92%. Ob istem času, ko dosežejo 36-tedensko postkonceptno starost, postane kisikova terapija glavna sestavina zdravljenja razvitega BPD. V takih primerih je treba ohraniti stopnjo nasičenosti kisika s hemoglobinom na ravni 90-95% (da se prepreči oblikovanje soglasja);
Preprečevanje preobremenitve s tekočino, doseženo z omejevanjem prostornine vbrizgane tekočine na 150 ml / kg (v nekaterih primerih do 120-130 ml / kg) in zgodnjega zdravniškega ali kirurškega zaprtja ductus arteriosus;
Uporaba diuretičnega zdravljenja (najučinkovitejša kombinacija hidroklorotiazida v odmerku 1 mg / kg v kombinaciji s spironolaktonom 1 mg / kg vsakih 12 ur) pomaga zmanjšati potrebo po dodatnem kisiku, izboljšati funkcije pljuč in zmanjšati pogostost dihanja. Po umiku diuretične terapije se dihalne motnje vrnejo. Navedba za diuretično uporabo je potreba otrok z ekstra nizkim temperaturnim kisikom v koncentraciji kisika v inhalirani mešanici več kot 40%. Neželeni učinki diuretične terapije so hiponatremija in odložena telesna masa;
Zagotavljanje prehranske podpore. Energijske potrebe novorojenčkov z BPD so velike in energetska vrednost EP je nezadostna. Optimalna energijska vrednost prehrane z BPD je 130-140 kcal / kg (20% višja od osnovne vrednosti);
Imenovanje glukokortikoidov za sistemsko uporabo. Obsežna uporaba deksametazona pri kompleksnem zdravljenju BPD je zelo učinkovita, vendar je bilo ugotovljeno, da sistemska terapija z deksametazonom povzroči katabolično usmerjenost presnove, zapoznelo rast možganov in cerebralno paralizo. Glede na resne zaplete je uporaba glukokortikoidov omejena, namesto deksametazona in prednizona je bolje uporabiti hidrokortizon;
Uporaba bronhodilatatorjev za lajšanje akutnih epizod bronhokonstrikcije. Kot terapevtsko sredstvo za bronhodilatiranje nebulatorja uporablja salbutamol v odmerku 1,25 mg, razredčen v 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida;
Uporaba intimuscularly retinola v odmerku 5000 IU 3-krat na teden v trajanju 4 tednov je ena izmed najučinkovitejših in varnejših načinov zdravljenja BPD, ki ima pomemben klinični pomen. Glede na bolečo in potencialno nevarnost intramuskularnih injekcij pri otrocih z poškodbami zaradi izvlečkov ni priporočljiva uporaba raztopine retinola pri kompleksni terapiji BPD.
PREPREČEVANJE IN OBRAVNAVANJE PERINATALNIH NAPAKE CENTRALNEGA NERVOJENEGA SISTEMA IN OBČUTLJIVOSTI
Seznam diagnostičnih ukrepov za zgodnje odkrivanje perinatalnih lezij centralnega živčnega sistema in senzoričnih organov pri otrocih z EBMT je predstavljen v tabeli. 41-7.
Tabela 41-7. Preskusne študije, priporočene za novorojenčke z izredno normalno možgansko poškodbo, ki zaznavajo perinatalno patologijo centralnega živčnega sistema in senzoričnih organov
| Krvavitev v možganske možgane brez ventrikulomegalije | NSG vsakih 3-7 dni, da se stabilizira |
| Cerebralno krvavitev | NSG vsakih 3-7 dni do stabilizacije / |
| možgane z ventrikulomegalijo | GD za možgane |
| PVL. | NSG na 30. dan življenja, spet na 36. teden postkonceptualna starost ali pred razrešnico Če so ti ehogrami neskladni, je treba pregledati MRI. |
| Presejanje PH | Oftalmološki pregled pri 4-6 tednih življenja (31-32 tednov po konceptualni starosti) |
| Audiološki pregled | Pred odhodom iz bolnišnice (ne prej kot v 34. tednu postkonceptualne starosti) |
Preprečevanje intraventrikularne krvavitve in PVL
Kljub sodobnim preventivnim pristopom se 40% primerov zabeleži intraventrikularna krvavitev pri novorojenčkih, ki tehtajo manj kot 1000 g. Z dobro nego, večina od njih ne presega I in II stopnje.
Glavne dejavnosti za preprečevanje nastanka visokih maščobnih kislin pri otrocih z TNMT:
Hitra stabilizacija po rojstvu;
Preprečevanje nihanj v sestavi plinov v krvi;
Ohranjanje normoglikemije;
Ohranjanje visoke relativne vlažnosti v prvem tednu življenja (preprečevanje dehidracije, hipernatremije, hiperosmolarnosti);
Uporaba neinvazivne dihalne podpore;
Omejitev uporabe razširjevalnika plazme (samo za hipovolemični šok in akutno krvavitev);
Zgodnje zaprtje duktus arteriosus;
Uporaba sedativov in analgetikov;
Preprečevanje in zdravljenje apneje (nazalni CPAP, metilksantini);
Zgodnja diagnoza in zdravljenje infekcijskih procesov, hipoglikemije, hipokalcemije itd.
Klinična slika IVH je lahko očitna, kar vodi v smrtonosni šok ali skrito. Najpogosteje se visoke maščobne kisline pri otrocih z ekstravaskularnim tlakom manifestirajo s kardiorespiratorno nestabilnostjo, poslabšanjem parametrov oksigenacije. Časovna doba IVH je dobro raziskana: 50% krvavitev se pojavi v prvem dnevu življenja, 25%
Drugič, 15% - za 3 dni, precej redko - po 7 dneh. V primeru zakasnjenega nastopa IVH je treba razmisliti o sekundarnih motnjah krvnega koagulacijskega sistema, povezanih s pozno neonatalno sepso.
Napoved življenja in razvoja otrok z ekstrakoralno okužbami s tremi črevesami je v povezavi s stopnjo poškodb, odvisno od velikosti in obsega krvavitve. Hudi IVH s periventrikularno post-hemoragično ishemijo je v mnogih primerih smrten in povzroči progresivno ventrikulodilacijo pri več kot polovici preživelih otrok. Mnoge študije dokazujejo vzročno zvezo med prisotnostjo IVH stopnje III-IV, PVL, ventrikulomegalijo in cerebralno paralizo.
PVL je huda hipoksično-ishemična lezija bele snovi nezrelih možganov, ki se pojavlja pri otrocih z ENMT v 4-15% primerov. PVL se lahko pojavi v izolaciji ali pri IVH, tako v postnatalnem kot v materničnem obdobju.
Faktorji tveganja za PVL pri otrocih z ENMT:
Okužba (horioamnionitis, sepsa);
Moški spol;
Akaloza dihal;
Hemodinamična nestabilnost (nihanja v krvnem tlaku). Tipična ehografska slika cističnega PVL se razvije za 3-6 tednov.
Glede na pozno pojavitev cističnih sprememb v možganih in pasivnih ventrikulomegalij, ki se pojavi pri resorpciji ciste, je pomembno ponoviti ehografsko študijo, izvedeno na 36. - 40. tednu postkonceptualne starosti. Ultrazvočna preiskava možganov, izvedena v teh pogojih, ima pomembno prognostično vrednost. Cistična oblika PVL v 62-100% primerov vodi do nastanka cerebralne paralize.
Preprečevanje retinopatije pred prezhrompto
PH je pogosta bolezen pri otrocih z ENMT, katerih posledica je lahko poslabšanje vida, od popravljene kratkovidnosti do dvostranske slepote. Resnost lezije je obrnjena sorazmerno telesni teži ob rojstvu in obdobju brejosti. Pogostost detekcije hude retinopatije je povezana s povečanjem preživetja v skupini otrok z EBMT in je še posebej velika med tistimi, ki so rojeni 23-24. Teden. Težko se šteje za IV in V stopnjo bolezni, ki zahteva hiter popravek. V razvitih državah kljub visoki incidenci retinopatije pri otrocih z EBMT, ki je okrog 60%, približno 6% zahteva lasersko korekcijo, slepota v izidu pa se pojavi v 2% primerov. Faktorji tveganja za retinopatijo so visoka napetost kisika, nepopolna vaskularizacija mrežnice, povezana s stopnjo prezgodnje telesne poškodbe, še posebej v kombinaciji z IUGR.
Skupni preventivni pristopi vključujejo:
Stroga kontrola nad napetostjo kisika (tednov post-konceptualne starosti ni mogoče šteti za zanesljivo.
TAKTIKA ZDRAVLJENJA OTROK Z EKSTREMNO NIZKO TELESNO MASO Z ODPIRANIM ARTERIALNIM PRETOKOM
Ena od patologij, ki poslabšuje resnost stanja otroka z EBMT, je delovanje AAP z obvodom krvi iz aorte v pljučno arterijo (od leve proti desni). Pogostnost pojava hemodinamsko pomembnega PDA je obratno povezana z gestacijsko starostjo. Klinične znake PDA so poročali pri 55-70% otrok z ekstrakrekcijskim gibanjem črevesja. To je posledica dejstva, da pri dojenčkih z ENMT obstajajo krvavitve mehanizmov zaprtja arterijskega kanala (glejte ustrezni del priročnika).
Značilnosti zdravljenja otrok z izredno nizko telesno težo z odprtim arterijskim kanalom
Če je pri otroku z EBMT ugotovljen hemodinamično pomemben PDA, je treba dnevno količino vbrizgane tekočine omejiti na 80%. Zaželeno je, da pozneje ta kazalnik ne presega 130-150 ml / kg na dan. Da bi preprečili pretirano krvno polnjenje pljuč in čezmerno draženje pljučnih posod, je treba spremeniti parametre mehanskega prezračevanja v smeri povečanja konstantnega PEER najmanj +5 mm vodnega stolpca. in zmanjša trajanje vdihavanja. Poleg tega je v nekaterih primerih povečanje PEER zaradi zmanjšanja naknadne obremenitve pripomoglo k izboljšanju pogodbenih sposobnosti levega prekata in povečanju srčnega izhoda.
V primeru razvoja sistemske hipotenzije je uporaba dopamina upravičena. V primeru kardiovaskularne insuficience, ki jo povzroči akutna kršitev pogodbene funkcije miokarda, je indiciran dobutamin. Izvedljivost predpisovanja digoksina za srčno popuščanje, povezano s hemodinamično pomembnim PDA, v sedanjost
čas ni dokazan. Potreben terapevtski ukrep je pravočasna korekcija metabolne acidoze.
Učinkovitost zgoraj opisanega konzervativnega zdravljenja PDA pri otrocih z nezgodno poškodbo je nizka in je neposredno sorazmerna z gestacijsko starostjo bolnikov (po nekaterih podatkih je učinkovitost pri otrocih, mlajših od 25 tednov gestacije, 14%, 25-28 tednov - 20%). Zato je treba pozornost odkrivanja hemodinamsko pomembnega PDA dajati zgodnjemu farmakološkemu zaprtju okvare. V zadnjih desetletjih so v ta namen uporabili nesteroidna protivnetna zdravila, katerih učinek je zaviranje sinteze prostaglandinov. Parenteralne oblike indometacina in ibuprofena veljajo za najbolj proučevane in učinkovite za otroke z ENMT (glejte ustrezne oddelke priročnika).
REZULTATI SPROSTITVE NOVOSTI Z ENMT
Stopnja preživetja otrok z EBMT je odvisna od stopnje razvoja medicinskih tehnologij in se v različnih regijah razlikuje v 10-85%. V razvitih državah se je preživetje zelo prezgodnjih dojenčkov v zadnjem desetletju povečalo s 40-45% na 50-57%, pri čemer je bila telesna masa 501-750 g in od 80% do 82-86% s telesno težo 751-1000 g. Analiza smrtnosti ob upoštevanju gestacijske starosti kaže znatne razlike v rezultatih: stopnja preživetja novorojenčkov
SPECIFIČNE ZNAČILNOSTI NEWBORN EKSPACE Z IZKLJUČNO NIZKO MASO
21. Ted. Je 28%, 24. Teden - 48%, 25. Teden - 26. Teden - 75%, 27. Teden - 85%.
Med vzroki smrti otrok z ENMT imajo vodilno vlogo tudi srčno-respiratorne motnje (27-58%), HLB-1U stopinje (17-33%), sepso (8-44%).
V zadnjem desetletju, vzporedno s povečano stopnjo preživetja novorojenčkov z EBMT, se je spremenila struktura obolevnosti med preživelimi osebami. Najbolj tipičen vzorec za razvite države v incidenci novorojenčkov in neposrednih rezultatov z EBMT je predstavljen v tabeli. 41-8.
Tabela 41-8 Pogostost specifičnih bolezni, intervencij in rezultatov novorojenčkov z EBMT
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Na splošno je pogostost odkrivanja pri otrocih z ENMT glavne patologije, kot so visoke maščobne kisline in BPD, 20 do 27% pri novorojenčkih, ki tehtajo 501-750 g, 30-40% pri novorojenčkih, ki tehtajo 751-1000 g
Najbolj zaskrbljujoči trend je povečanje incidence BPD, kar je povezano s povečanjem preživetja v skupini najbolj lahkih otrok. V povprečju se pri otrocih z ENMT pojavnost BPD giblje med 14-52%. Približno 6% novorojenčkov z ENMT 40 tednov po konceptualni starosti še vedno potrebuje zdravljenje s kisikom.
V prvih dveh letih življenja več kot polovica otrok z ENMT potrebuje ponavljajoče hospitalizacije za takojšnjo odpravo oftalmičnih motenj, dimeljske kile, vnetnih bolezni srednjega ušesa, ponavljajočih se poslabšanj bronhiolitisa in pljučnice.
Posamezna pozornost je namenjena oddaljenim nevrološkim rezultatom, kot so stopnja socialne prilagoditve, kakovost življenja in invalidnost. Pri starosti 2-3 let življenja je pogostost odkrivanja hudih oblik cerebralne paralize od 1025%, kognitivne motnje različnih stopenj - 10-42%, slepota in gluhost - 1-15%. V poznejših življenjskih obdobjih otrok z ENMT obstaja veliko tveganje za razvoj zapoznelega govora, vedenjske motnje (hiperaktivnost, primanjkljaj pozornosti), kar vodi v učne težave. Po študiji, izvedeni v Kanadi, je skupina IQ ^ v skupini otrok z EBMT v starosti od 16 do 21 let ustrezala stopnji intelektualnega razvoja (95 ± 11), vendar je bila nižja kot v kontrolni skupini (107 ± 14).
Resnost nevroloških motenj je v povezavi z gestacijsko dobo. Kljub regionalnim razlikam retrospektivna analiza kaže, da ima večina novorojenčkov z EBMT, rojenim po 25. tednu nosečnosti, zagotovljena ustrezna pomoč, ugodna nevrološka napoved. Leta 1993 je Ellen et al. poročali, da je od 15% novorojenčkov, ki so preživeli 23. teden brejosti, le 2% nima resnih nevroloških motenj. Med tistimi, ki so se rodili 24. teden brejosti, v 21% 56% preživelih ni bilo ugotovljenih hudih nevroloških nepravilnosti, pri čemer je bil v 25. tednu pri 69% 80% preživelih. V številnih razvitih državah so bili podobni rezultati podlaga za 25-tedensko obdobje kot "prag" glede na razmerje med možnostmi izvajanja invalidske patologije centralnega živčnega sistema pri otrocih z AISI. V številnih državah po vsem svetu je bil razvit diferenciran pristop, ki zagotavlja oskrbo za oživljanje otrok z ekstrapolarnim glavobolom, tistimi, ki so bili rojeni v resnem stanju ali imajo klinično sliko hude poškodbe CNS med gestacijsko starostjo 23-24 tednov. V takih primerih se odločitev o ustreznosti oživljanja ali paliativne oskrbe odloča s posvetovanjem neonatologov skupaj s starši otroka. V naši državi ta problem trenutno ni rešen. Vsak otrok, rojen po 22 tednih nosečnosti s telesno težo nad 500 g in ima znake živega rojstva, ima enake pravice kot novorojenček ali odrasla oseba za polni čas.
Dojenčki, rojeni predčasno po 37 tednih nosečnosti, se imenujejo prezgodnji dojenčki. Pri rojstvu so morda slabe telesne teže. S trojno ali dvojno nosečnostjo je lahko masa novorojenčka tudi nezadostna.
V tem članku bomo nosečnost obravnavali z enim otrokom, ki se je rodil z zmanjšano telesno težo. Dojenčki z rojstno maso manj kot 2,5 kg so opredeljeni kot dojenčki z nizko porodno težo, katerih masa je manjša od 1,5 kg - z zelo majhno težo, manj kot 1,0 kg - zelo nizka porodna teža. Teža 2,5-4,20 kg velja za normalno.
Zakaj bodo nekateri dojenčki z nizko porodno težo obravnavali v nadaljevanju.
Vzroki majhne teže
Pri nedonošenčkih je nizka porodna teža posledica prezgodnjega poroda. Germ potrebuje dovolj časa za rast. To velja tudi za dvojčka in triplete. Prav tako so rojeni prezgodaj. Poleg tega pomanjkanje prostora v maternici bistveno vpliva na njihovo rast. Toda zakaj so mnogi otroci rojeni z zmanjšano telesno težo s polnim obdobjem nosečnosti?
Obstaja več razlogov, od katerih je najbolj očitno podhranjenost ali prehranske pomanjkljivosti pri prehrani mater. Mati med nosečnostjo mora vključevati zdravo ekološko hrano v svoji prehrani in se izogibati uporabi nezdrave hrane, ki vsebuje veliko količin konzervansov.
Kljub dobri prehrani je lahko otrok mlajši, če mati trpi zaradi visokega krvnega tlaka ali predeklampsije, kar lahko privede do zmanjšanja pretoka krvi do ploda. Pomanjkanje krvi pomeni nezadostno nasičenje telesa ploda s kisikom in hranili, kar vodi k negativnemu vplivu na razvoj zarodka.
Tudi nizko porodno težo lahko povzročijo nenormalnosti v razvoju maternice ali materničnega vratu, težave z ledvicami, pljuči in srcem. Diabetes in anemija imajo tudi negativen učinek. Placentalni problemi privedejo do nizke krvne in prehranske pomanjkljivosti. Okužbe matere ali otroka, kromosomske nenormalnosti so pogosti vzroki za nizko porodno težo.
Tveganja, povezana s telesno težo
Povprečna teža je odvisna od različnih dejavnikov, kot so spol otroka, zdravstveno stanje, življenjski slog staršev, etnična pripadnost. Izvedene so bile različne študije za preučitev vpliva nezadostne telesne teže na razvoj odraslega. Otroci, rojeni z nizko rojstno težo, običajno trpijo zaradi resnih zdravstvenih težav, kot so težave s dihanjem, težave s srcem, zlatenica, itd. In jih je treba nadzorovati s strani zdravnikov v oddelku za intenzivno nego.
Smrtnost pri dojenčkih z nizko porodno težo je višja kot pri novorojenčkih z normalno težo. Študije so pokazale, da obstaja velika verjetnost razvoja diabetesa tipa 2 in težav z debelostjo, vidom in prebavnimi trakti v odrasli dobi.
Ženske, ki načrtujejo otroka, se morajo posvetovati z zdravnikom. Pred začetkom nosečnosti opravite vse potrebne preglede in opravite teste. Zgodnje odkrivanje problema se bo v prihodnosti izognilo resnim zapletom.
Ta članek je namenjen kritju teme " Klasifikacija matere": Po katerih merilih so razdeljeni, katere roke se razlikujejo in kako je vsak od njih označen.
Otrok logični zaključek procesa nosečnosti in njenega vrhunca. V skladu s splošno sprejeto definicijo je to naravni fiziološki proces, ki se zaključi z rojstvom otroka. Praviloma se začnejo z močnimi periodičnimi kontrakcijami maternice (ali odvajanjem amniotske tekočine), ki ji sledi popolna dilatacija materničnega vratu in izstop otroške glave iz medenice, čemur sledi rojstvo celotnega telesa ploda. 15-20 minut po rojstvu otroka pride do posteljice (placente).
Kot je opredelila WHO, " normalna dostava - tiste, ki se začnejo spontano pri ženskah z nizkim tveganjem ob nastopu dela in ostanejo tako pri vseh rojstvih: otrok se spontano rodi v glavobolu med 37 in 42 polnimi tedni, po katerem sta mati in otrok v dobrem stanju. " Ta proces se večinoma pojavlja instinktivno in se nadzira na hormonskem in nevrološkem nivoju.
Pravočasna, prezgodnja (PR) in pozna dostava
Do začetka dela je delo razdeljeno na pravočasno, prezgodaj in pozno. Imajo lastne fiziološke značilnosti tečaja, zato je nemogoče napovedati, kako bo ta proces potekal v določeni ženi.
Pravočasna dostava (pravočasno) - se pojavijo, ko je gestacijska starost od 38. do 42. tedna. Povprečna teža novorojenčka s polnim rojstvom je 3300 ± 200 g, njegova dolžina pa 50-55 cm. Prezgodnje rojstvo (OL)to je pred rokom - se pojavijo v obdobju brejosti manj kot 37 tednov. In končno zamuda pri dostavi (po roku) -z obdobjem nosečnosti 42 tednov ali več (s postmoderno nosečnostjo).
PR razvrstitev
V smislu:
- zelo zgodaj (od 22 do 27 tednov nosečnosti s težo ploda od 500 do 1000 g);
- zgodnje (od 28 do 33 tednov z otroško težo od 1000 do 2000 g);
- prezgodnji (od 34 do 37 tednov s telesno težo od 2000 do 2500 g).
Najpogosteje se CR (več kot 50% vseh primerov) pojavi v obdobju 34-37 tednov gestacije z najbolj ugodnim izidom in visokim deležem preživetja ploda.
OL za obdobje 22-27 tednov z sposobnostjo preživetja otroka 7 dni se šteje za prezgodnjo, sicer se šteje za pozno splavitev.
Nizvodno razlikovati med:
- spontani PR (predstavljajo približno 80% vseh PR);
- umetno inducirane (indikacije - resne bolezni in razmere, ki ogrožajo življenje ženske, smrt ploda, napake pri razvoju ploda, ki so nezdružljive z življenjem).
Po stopnjah razvoja razlikovati PR:
- grožnja (skupaj z vlečenjem bolečine v spodnjem delu hrbta in spodnjem delu trebuha, tonu ali kontrakcija maternice, maternični vrat je zaprt);
- začetek (za katerega so značilne jasno izražene bolečine v križu, jantarne sekrecije, izcedek iz sluznice pljuč, raztezanje cerviksa 1-2 cm, možen izliv vode);
- se je začelo (s prisotnostjo rednih kontrakcij z vrzeli med njimi manj kot 10 minut, zlomom membran, odvajanjem amniotske tekočine, odpiranjem materničnega vratu več kot 2 cm, izcedkom iz krvavitev iz genitalnega trakta, se predstavitveni del ploda nahaja pri vhodu v medenico).
Kadar je grožnja in začetek PR mogoče opraviti zdravljenje, namenjeno ohranjanju nosečnosti. V primeru tistih, ki so se začeli, se izvede obsežen pregled stanja matere in otroka, da bi določili nadaljnjo taktiko dostave.
Predčasni dojenčki predstavljajo 60-70% zgodnje umrljivosti novorojenčkov in 65-75% umrljivosti dojenčkov.
Fiziološki in operativni del
Normalno fiziološko delo skozi rojstni kanal. Imenujejo se tudi spontane. Fiziološke dostave praviloma spremljajo močne občutke bolečine z različnimi stopnjami intenzivnosti. Intenzivnost bolečine je ponavadi odvisna od stanja celotnega osrednjega živčnega sistema bradavice, posameznih značilnosti praga občutljivosti bolečine, splošnega stanja telesa in čustvenega stanja. Hudo bolečino pri delu je posledica odpiranja materničnega vratu.
Kirurška dostava se izvaja s kirurškim posegom (na primer s carskim rezom)
Če je otrok odstranjen s carskim rezom ali z uporabo porodničnih klešč ali s pomočjo drugih porodnih operacij, operativni - To je kirurški poseg, pri katerem se plod odstranijo z razrezom prednjega trebušnega zidu in maternice. Carski rez se lahko načrtuje, ko je datum rojstva vnaprej določen in nujen, ko se nenadoma pojavijo znaki po carskem rezu pri materi ali plodu. V delih matičnih bolnišnic se takšne operacije izvajajo na zahtevo ženske.
Carski rez na planiran način (pred nastopom dela) se izvaja na primer z visoko stopnjo brazgotinosti s spremembami na različnih nadstropjih, malformacijami maternice in vagine, nenormalnimi plodnimi položaji (prečni, poševni), placentno previo, prisotnostjo dveh ali več brazgotin v maternici po carskem rezu itd.
Trajanje dela: dolgotrajno, hitro in hitro
Običajno trajanje dela se lahko nekoliko razlikuje. Ponavadi drugi in kasnejši rojstni kraji potekajo hitreje kot prvi.
Trajanje dela je praviloma:
povprečno 9-11 ur pri primiparoznih ženskah je največ 18 ur, več kot 18 ur - takšni rojstva veljajo za dolgotrajno;
za več žensk v rojstvu, v povprečju 6-8 ur, največje trajanje - 13-14 ur, več kot 14 ur - dolgotrajno.
Če je rojstvo v obdobju 4-6 ur v nulliparousu (2-4 ure v večkratnih), potem se imenujejo hitro. Trajanje manj kot 4 ure pri primiparousu (2 uri v večkratni uporabi) hitro.
Opisali smo, kakšna je klasifikacija rodov. Zdaj se bomo zadrževali v njihovih obdobjih.
Obdobja rojstva
Prva faza dela - obdobje dilatacije materničnega vratu - traja od prvih krčev do popolnega razkritja materničnega vratu. V času trajanja je najdaljše obdobje. Za primipare je povprečno 8-10 ur, za večplastne pa 6-7 ur. Prva faza dela je sestavljena iz treh faz. Prva ali latentna faza se obdobje cervikalne dilatacije začne s pojavljanjem rednih kontrakcij (1-2 kontrakcij v 10 minutah) in konča z glajenjem (ali izrazitim skrajšanjem) materničnega vratu in razkritjem grla maternice vsaj 4 cm. Trajanje latentne faze prve faze dela je v povprečju , 5-6 ur, poleg tega, v nuliparjanih, je vedno daljša od večletnih. Intenzivnost in občutljivost kontrakcij v tem obdobju so najpogosteje šibko izražena. Zato se ne zahteva posredovanje zdravil v latentni fazi dela. Vendar pa pri nekaterih ženskah v prisotnosti zapletenih dejavnikov smiselno spodbuja razširitev vratov in nižjo relaksacijo segmentov z antispazmodnimi zdravili.
Ko je odprti maternični vrat odprt 4 cm, se začne druga ali aktivna faza obdobje dilatacije materničnega vratu. Za to fazo je značilna intenzivna delovna sila in hitro odpiranje jajcevodnega grla s 4 do 8 cm. Povprečno trajanje druge faze je v povprečju 3-4 ure in najpogosteje enako za primipare in ponavljajoče se ženske. V tem času se praviloma v 10 minutah pojavijo 3-5 napadov. Intenzivnost in bolečina kontrakcij hitro narašča. Zato je v aktivni fazi prve faze dela dovoljena uporaba analgezije zdravila v kombinaciji z antispazmodnimi zdravili. Ko se maternični vrat pod vplivom intenzivnih kontrakcij odpre 6-8 cm, se plod se odpira (neprostovoljno ali z zdravniško pomočjo), kar vodi do izpusta 150-200 ml čiste in prozorne amniotske tekočine. Ko je odprti maternični vrat odprl, se fetalna glava premika skozi rojstni kanal. Aktivna faza prve faze dela se zaključi s popolno ali skoraj popolno odpiranjem grla maternice. V tem primeru glava ploda pade na raven medeničnega dna.
Potem pride tretja ali prehodna faza obdobje dilatacije materničnega vratu, imenovano faza pojemka. Ta faza traja, dokler se maternični vrat popolnoma ne razširi za 10-12 cm. Med fazo pojemka se zdi, da se je delovna aktivnost skoraj ustavila. Trajanje te faze v nulliparous od 20 minut do 1-2 ur, za večplastno - manj kot 20 minut in včasih popolnoma odsoten. Kontrakcije do konca morajo biti vsake 3 minute 50-60 sekund, medtem ko se glava fetusa spusti v medenično votlino ali celo spusti na medenico.
Sl. 1. Obdobje izgnanstva
obdobje izgona ploda
Drugo obdobje se začne s popolnim razkritjem materničnega vratu in konča z rojstvom otroka. To obdobje je najbolj odgovorno, saj mora glava fetusa iti skozi zaprt kostni obroč medenice, kar je precej ozko za plod. Po predstavitvi dela ploda potonejo v medenico, so krčenja trebušnih mišic pritrjena na kontrakcije. To vodi do pojava poskusov, zaradi katerih se otrok premika skozi vulvarni obroč medenice in se rodi.
Po rezanju glave fetusa mora biti vse pripravljeno za rojstvo otroka. Takoj, ko je glava odrezana in se po poskusu ne pojavi globoko, se porodniška delavka neposredno prenaša na dostavo dela in poskuša preprečiti morebitne poškodbe perineuma. Kadar porodniške koristi ščitijo perineum pred poškodbami s skrbnim odstranjevanjem ploda iz rojstnega kanala. Treba je omejiti pretirano hitro napredovanje glave ploda. Če je potrebno, je mogoče razkriti perineum, da bi olajšali rojstvo otroka. To preprečuje okvare mišic medeničnega dna in spuščanje vaginalnih sten zaradi čezmernega raztezanja med porodom. Najpogosteje se rojstvo otroka pojavi v 8-10 poskusih.
Trajanje drugega obdobja dela v nuliparjanih je povprečno 30-60 minut, v večplastnih pa 15-20 minut.
Po rojstvu otroka, če popkovnična vrvica ni vpeta, in se nahaja pod ravnijo matere, se bo približno 60-80 ml krvi od posteljice do ploda vrnilo nazaj. Iz tega razloga je treba popkovino prečkati šele po prenehanju pulziranja posod.
Sl. 2. Obdobje izgnanstva
Če se drugo obdobje preveč odloži, se tveganje za ojačenje kisika v otroštvu močno poveča, zato se hitro ukrepa v obliki disekcije perineuma (epiziotomija) ali drugega načina korekcije delovne aktivnosti.
Po začetku rojstva otroka tretja faza dela - obdobje spremljanja. Nekaj minut po rojstvu otroka nadaljujejo kontrakcije, s čimer prispevajo k odvajanju posteljice iz sten maternice in izgon ločenega porodu (placente, membrane, popkovine) iz genitalnega trakta.
Po rojstvu ploda se maternica zmanjša in zaokroži, dno se nahaja na ravni popka. Pri nadaljnjih krčih se zmanjša celotna mišična membrana, vključno s površino vezave posteljice - mesto placente. Posteljica se ne zmanjša, zato se prestavlja z manjšega placentnega mesta. Posteljica oblikuje gube, ki štrlijo v maternično votlino in na koncu odlepijo od svoje stene. Rojstvo po porodu, ločeno od stene maternice, razen krčenja, spodbujajo poskusi, ki se pojavijo, ko se poroţje premakne v vagino in draži mišice medeničnega dna. Po rojstvu posteljice se maternica močno zmanjša.
Pri normalnih delih se ločitev posteljice iz maternice zgodi le v tretjem obdobju. V prvih dveh obdobjih se ločitev ne pojavi, ker je kraj pripenjanja posteljice zmanjšan manj kot drugi deli maternice in intrauterini tlak preprečuje ločitev posteljice.
Sl. 3. Obdobje izgnanstva
Tretje obdobje je najkrajša. Zaporedni kontrakcije običajno ne povzročajo neugodja. Zmerno boleče kontrakcije so samo v večplastnih. V obdobju po normalnem rojstvu je fiziološka izguba krvi okoli 200-300 ml.
Po rojstvu po porodu se šteje, da je roditev popolna in se začne postpartalni čas.
Novorojenček je opran, sesekljan sluz iz ust, grla in nosu, stehtal in izvedel druge potrebne postopke ter ocenil na lestvici Apgar. V teh porodnišnicah, kjer se izvaja zgodnja vezava, se takoj nanese na prsni koš.
Kaj še so poroda?
Glede na položaj ženske lahko so:
- navpično (pokončno). So bolj tradicionalni pozi za prebivalce Severa, Azije in Afrike. Njihova prednost je svoboda delovanja ženske pri delu. Poleg tega gravitacija dodatno prispeva k hitrejšemu rojstvu otroka;
- vodoravno (ležeče). To je klasična poza, v sodobnem svetu večina žensk raje rodi, leže na hrbtu.
Odvisno od kraja dostave:
- dom (tekoč doma). Obstaja pa porodniška ali nobena porodniška oskrba. To so različni vodni porodi - metoda, v kateri je ženska v delu potopljena v vodo;
- v specializirani zdravstveni ustanovi - porodnišnična bolnišnica.
Domače rojstvo je tudi razdeljeno na načrtovane, kadar ženska v porodu načrtuje rojstvo doma in nenačrtovano, ko ženska rodi doma, ker ni imela časa priti v bolnišnico ali bolnišnico.
Klasifikacija novorojenčkov
Z vidika perinatologije je priporočljivo, da se novorojenčke razvrstijo glede na telesno težo ob rojstvu:
- novorojenčki, rojeni s telesno maso do 2500 g nizko težo sadjaob rojstvu;
- do 1500 g - z zelo nizko telesno težo;
- do 1000 g - izredno nizka telesna težaob rojstvu.
Poskušali smo zagotoviti podrobne informacije o tem, katero razvrstitev rojstev in novorojenčkov. Materinstvo velja za eno najmočnejših in čustvenih izkušenj ženskega življenja. Pozitivna čustva iz videza otroka pokrivajo vse bolečine in pomagajo hitro pozabiti na njihove izkušnje.
Angleška abeceda s transkripcijo
Izbira najboljše mešanice za šibke in prezgodnje otroke
Saturnovi astronomski podatki