Раждане на дете на 6 месеца. Недоносени бебета: последици в бъдеще, прогноза, развитие

Концепция за недоносеност.

Недоносеното дете е дете, родено преди края на нормалната бременност.

Обикновено е обичайно да се говори за недоносени бебета, чието телесно тегло при раждане е по-малко от 2500 г. Определението за недоносеност само по тегло при раждане не винаги отговаря на реалността. При много деца, родени преждевременно, телесното тегло е повече от 2500 г. По-често това се наблюдава при новородени, чиито майки са болни от диабет.

В същото време сред доносените бебета, родени в гестационна възраст от 38-40 седмици, има деца, чието телесно тегло при раждане е по-малко от 2000 g и дори 1500 г. Това са предимно деца с вродени малформации и вътрематочни заболявания, както и от многоплодна бременност и болни майки. Ето защо е по-правилно да се разглежда продължителността на бременността като основен критерий за определяне на недоносеността. Известно е, че нормалната бременност продължава 270-280 дни или 38-40 седмици. Продължителността му обикновено се изчислява от първия ден след последната менструация до началото на раждането.

Дете, родено преди 38 седмица от бременността, се счита за недоносено. Децата с тегло над 2500 g при раждане са диагностицирани с недоносеност, според Международната номенклатура (Женева, 1957), ако са родени преди 37 седмици.

Децата, родени в гестационна възраст от 38 седмици или повече, независимо от теглото при раждане (повече или по-малко от 2500 g), са доносени. В противоречиви случаи въпросът за зрелостта на термина се решава чрез комбинация от признаци: гестационна възраст, телесно тегло и височина на детето при раждането.

Раждането преди 28 гестационна седмица се счита за спонтанен аборт, а новороденото с тегло при раждане под 1000 g (от 500 до 999 g) се счита за плод. Понятието "плод" остава до 7-ия ден от живота.

Степента на недоносеност на децата (вътрематочно недохранване)

Степента на вътрематочно недохранване се определя от дефекта в телесното тегло. За нормално телесно тегло обикновено приемаме долната граница на границата, съответстваща на дадена гестационна възраст, посочена по-горе. Съотношението на дефицита на телесно тегло към минималното телесно тегло за този гестационен период като процент показва степента на вътрематочно недохранване.

Различаваме 4 степени на вътрематочно недохранване: при I дефицитът на телесно тегло е 10% или по-малко; с II - от 10,1 до 20%; с III - от 20,1 до 30% и с IV - над 30%. Ето няколко примера:

1. Дете с тегло 1850 g е родено на 35 седмици. Масовият дефицит е (2000-1850): 2000 X 100 \u003d 7,5%. Диагноза: недоносеност I степен, вътрематочно недохранване I степен.
2. Дете с тегло 1200 g е родено на 31 седмица. Масовият дефицит е (1400-1200): 1400 X 100 \u003d 14,3%. Диагноза: недоразвитие III степен, вътрематочно недохранване II степен.
3. Дете с тегло 1700 g е родено на 37 седмици. Масовият дефицит е (2300-1700): 2300 X 100 \u003d 26%. Диагноза: недоразвитие I степен, вътрематочно недохранване степен III.
4. Дете с тегло 1250 g се роди на 34 седмици. Масовият дефицит е (1800-1250): 1800 X 100 \u003d 30,5%. Диагноза: недоразвитост II степен, вътрематочна хипотрофия IV степен.

Характеристики на недоносените бебета

Появата на недоносени бебета има отличителни черти, които са право пропорционални на продължителността на бременността. Колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова повече такива признаци и толкова повече са изразени. Някои от тях могат да се използват като допълнителни тестове за приблизително определяне на гестационната възраст.

1. Малък размер. Ниският растеж и ниското хранене са характерни за всички недоносени бебета, с изключение на децата, родени с телесно тегло над 2500 г. Въпреки намаленото хранене, недоносените бебета, дори и най-малките, не създават впечатление за отслабнали, дистрофични деца, тъй като теглото им съвпада с дължината на тялото, те просто изглеждат дребни. Наличието на набръчкана, отпусната кожа при раждането е характерно за деца с вътрематочно недохранване и по-късно се наблюдава при недоносени пациенти, които по различни причини имат голяма загуба на тегло или имат плоска крива на теглото.
2. Непропорционална физика. Имайте недоносено бебе относително голяма глава и торс, къса шия и крака, ниско положение на пъпа. Тези характеристики се дължат отчасти на факта, че скоростта на растеж на долните крайници се увеличава през втората половина на бременността.
3. Тежка хиперемия на кожата. Предимно характерно за плодовете.
4. Произнесено lanugo. Недоносените бебета с ниско тегло имат мека велусна коса не само по раменете и гърба, но изобилно покриват челото, бузите, бедрата и дупето.
5. Зейналата генитална пукнатина. При момичетата, поради недоразвитието на големите срамни устни, гениталната празнина зее и клиторът е ясно видим.
6. Празна скротума. Процесът на спускане на тестисите в скротума се случва в 7-ия месец от живота на матката. По различни причини обаче той може да бъде задържан. При дълбоко недоносени момчета тестисите често не се спускат в скротума и се намират в ингвиналните канали или коремна кухина... Присъствието им в скротума показва, че гестационната възраст на детето надвишава 28 седмици.
7. Недоразвитие на ноктите на ръцете. По време на раждането ноктите, дори и при най-малките деца, са доста добре оформени и напълно покриват нокътното легло, но често не достигат върховете на пръстите. Последният се използва като тест за оценка на степента на развитие на ноктите. Според чуждестранни автори ноктите достигат до върха на пръстите при 32-35 гестационна седмица и за 35 седмици те излизат извън краищата си. Забелязахме, че ноктите могат да достигнат върха на пръстите още на 28 седмица. Оценката се извършва през първите 5 дни от живота.
8. Меки ушни миди. Поради недоразвитието на хрущялната тъкан при деца с ниско тегло, предсърдията често се обръщат навътре и се слепват.
9. Преобладаването на мозъчния череп над лицевия.
10. Малкият фонтан е винаги отворен.
11. Недоразвитие на млечните жлези. При недоносени бебета няма физиологично набъбване на млечните жлези. Изключение правят децата, чиято гестационна възраст надвишава 35-36 седмици. Нарушаването на млечните жлези при деца с тегло под 1800 g показва вътрематочно недохранване.

Характеристики на недоносените бебета.

Когато се прави оценка на всяко недоносено бебе, е необходимо да се отбележи до каква степен то съответства на гестационната му възраст, което може да се отдаде само на самото недоносено дете и което е проява на различни патологични състояния.

Общото състояние се оценява по общоприета скала от задоволителна до изключително тежка. Критерият за тежест е преди всичко тежестта на патологичните състояния (инфекциозна токсикоза, увреждане на централната нервна система, дихателни нарушения). Недоносеността в самия си „чист“ вид, дори при деца с тегло 900-1000 g, през първите дни от живота не е синоним на сериозно състояние.

Изключение правят плодовете с телесно тегло от 600 до 800 g, които на 1 или 2 ден от живота могат да създадат доста благоприятно впечатление: активни движения, добър тонус на крайниците, доста силен плач, нормален цвят на кожата. След известно време обаче състоянието им се влошава рязко поради дихателна депресия и те умират доста бързо.

Сравнителните характеристики се извършват само с поднормено тегло от дадена тегловна категория и гестационна възраст. При липса на синдром на депресия, изразени неврологични симптоми и значителни дихателни нарушения при преждевременни IV-III степени, състоянието им може да се разглежда като умерено или може да се използва по-рационализирана формулировка: недоносеност. "

Последното означава, че детето освен недоносеност има умерени прояви на ателектаза или лека форма на енцефалопатия.

Недоносените бебета са склонни да влошават състоянието си като клинична проява на патологични синдроми няколко часа или дни след раждането. Някои лекари, за да избегнат упрека за подценяване на детето, безразборно считат почти всички недоносени бебета за тежки, което е отразено в обозначението на шаблона: „Състоянието на детето при раждането е трудно. Тежестта на състоянието се дължи на степента на недоносеност и неговата незрялост. " Такъв запис, от една страна, не допринася за клиничното мислене, а от друга страна, не предоставя достатъчно информация за обективна оценка на детето в следващите етапи на кърменето.

Зрелостта на новороденото означава морфологично и функционално съответствие на централната нервна система с гестационната възраст на детето. Стандартът на зрялост е здраво, доносено бебе. За сравнение, всички недоносени бебета се считат за незрели. Въпреки това, всяка гестационна възраст на недоносеното бебе има своя степен на зрялост (гестационна зрялост). Когато развиващия се плод е изложен на различни увреждащи фактори (инфекциозни и соматични заболявания на майката, токсикоза на бременна жена, престъпна намеса и др.), Зрелостта на детето при раждането и през следващите дни може да не съответства на неговата възраст. В тези случаи трябва да говорим за гестационна незрялост.

Понятията "зряло" и "здраво" новородено не са идентични. Детето може да е болно, но зрелостта му е подходяща за истинската му възраст. Това се отнася до патологични състояния, които не са придружени от депресия на централната нервна система. В случай на тежка патология няма смисъл да се определя зрелостта на детето.

Определянето на зрелостта се извършва не само при раждането на дете, но и през следващите дни, през 1-3-тата седмица от живота. През този период обаче функционалната депресия на централната нервна система често се причинява от постнатална патология (инфекциозна токсикоза), поради което в нашето представяне понятието „гестационна незрялост“ се тълкува по-широко. Той отразява морфологичното недоразвитие на мозъка, както и функционалното увреждане на централната нервна система от вътрематочна и постнатална генеза. По-точно, ние определяме не толкова гестационна зрялост, колкото съответствието на дадено дете с недоносени бебета с подобно телесно тегло и възраст.

За сравнителни характеристики може да се използва физическа дейност, състоянието на мускулния тонус и рефлексите на новороденото, способността да се поддържа телесна температура, тежестта на смучещия рефлекс. При равни условия те също могат да започнат да сучат по-рано и по-активно.

В допълнение към незрялостта, тежката хипоксия, различни лезии на централната нервна система и инфекциозна токсикоза имат потискащ ефект върху смучещия рефлекс. Комбинацията от тези фактори води до факта, че много недоносени бебета не могат дълго време да сучат от шишето. Продължителността на този период при деца с тегло 1800 g и повече обикновено не надвишава 2,5-3 седмици, при деца с тегло 1250-1700 g - 1 месец и при деца с тегло 800-1200 g - 1 '/ 2 месеца.

По-продължителното отсъствие на смучене, което не може да се обясни с генерализирана или бавна текуща инфекция, надхвърля просто гестационната незрялост и би трябвало да е тревожно за органично увреждане на централната нервна система, дори ако в този момент няма неврологични симптоми.

Потискането на сученето при деца, които преди това са сукали почти винаги е свързано с появата на огнище на инфекция.

Според нашите данни децата с тегло до 1200 g през първите 2 месеца от живота увеличават ръста си с 1-2 см на месец, деца с по-голямо тегло - с 1-4 cm.

Увеличението на обиколката на главата при недоносени бебета от всички теглови категории през първата половина на годината средно на месец е 3,2-1 см, а през втората половина на годината - 1-0,5 см. През първата година от живота обиколката на главата се увеличава с 15-19 см и в възрастта на 1 година е средно 44,5-46,5 см [Ladygina VE, 1972].

Физическо развитие на недоносени бебета

Средното наддаване на тегло за 2-ра година от живота при деца с тегло при раждане от 800 до 1200 g, според нашите данни, е 2700 g, а на 2-годишна възраст теглото им е средно 11000 g с най-чести колебания от 10 000 до 12 000

Средното телесно тегло при момчетата на 2-годишна възраст е 11 200, а при момичетата - 10 850 g.

Скоростта на растеж при деца с тегло при раждане от 800 до 1200 g също е доста висока. Според нашите данни децата в тази теглова категория през годината увеличават първоначалната си височина с 2-2,2 пъти, достигайки средно 71 см с колебания от 64 до 76 см. През първата година от живота те растат средно с 38 см с колебания от 29 до 44 см.

За разлика от тежестите средна височина момчетата с тегло при раждане до 1200 g на едногодишна възраст са били по-високи от тези на момичетата - съответно 73 и 69,5 cm.

За втората година от живота децата с тегло при раждане от 800 до 1200 g, според нашите данни, увеличават височината си средно с 11 cm и на 2 години достигат 81 cm с колебания от 77 до 87 cm.

Интересни данни са получени от R. A. Malysheva и K. I. Kozmina (1971) при изследване на физическото развитие на недоносени бебета в по-напреднала възраст. Изследвайки деца на възраст от 4 до 15 години, те установяват, че след 3-4 годишна възраст недоносените бебета по отношение на телесно тегло и ръст се сравняват с доносени връстници, на 5-6 годишна възраст, т.е. по време на първата разтягане ”, те отново по тези показатели, особено по телесно тегло, започват да изостават от доносените бебета. До 8-10-годишна възраст темповете на растеж отново се изравняват, но разликата в телесното тегло между доносените и недоносените момчета остава.

С наближаването на пубертета се повтаря същият модел: второто „разтягане“ при недоносени бебета настъпва 1-2 години по-късно. При доносените момчета ръстът между 11 и 14 години се увеличава средно с 20 см, при момичетата - с 15 см, при недоносените бебета тези показатели са съответно по-малко - 16 и 14,5 см. Пълносрочните момчета увеличават телесното тегло през този период средно 19 кг, момичета 15,4 кг, недоносени бебета, съответно 12,7 и 11,2 кг.

Никнене на зъби при недоносени бебета започва на по-късна дата. Има връзка между теглото при раждане и времето на появата на първите зъби. Според някои доклади при деца с тегло при раждане от 2000 до 2500 g никненето на първите зъби започва на 6-7 месеца, при деца с тегло от 1501 до 2000 g - на 7-9 месеца и при деца с тегло от 1000 до 1500 g - на 10-11 месеца Според нашите данни при деца с тегло при раждане от 800 до 1200 g първите зъби се появяват на възраст 8-12 месеца, средно - на 10 месеца.

В заключение нека се докоснем до въпрос, който често възниква сред лекарите в детските поликлиники: трябва ли всички недоносени бебета да се считат за деца с недохранване през първата година от живота.

Физическото развитие на недоносените бебета има свои собствени характеристики и зависи от телесното тегло при раждането, минали заболявания и конституционални характеристики на детето. Оценката на показателите за телесна маса трябва да се извършва само в сравнение с тези при здрави недоносени бебета от тази тегловна категория. Следователно е напълно погрешно да се смята дете, родено с тегло 950 g, при което на възраст от една година то е равно на осем кг, като пациент с хипотрофия. Диагноза: недоносеността при такова дете обяснява временното изоставане във физическото и психомоторното развитие.

Психомоторно развитие на недоносени бебета: последици

Основните психомоторни умения при повечето недоносени бебета се появяват по-късно, отколкото при доносените бебета. Назад в психомоторно развитие зависи от степента на недоносеност и е по-силно изразена при деца с тегло при раждане до 1500 г. При децата от тази теглова категория появата на психомоторни умения през 1-2-та година обикновено се забавя с 2-3 месеца, а при деца с тегло от 1501 до 2000 г. - за 1 - 1 1/2 месеца.

До края на първата година повечето деца с тегло при раждане от 2001 до 2500 g в психомоторно развитие настигат връстниците си в доносен стадий, а до 2 години дълбоко недоносените се сравняват с тях.

Данните за психомоторното развитие на недоносените бебета по месеци са представени в табл. 1.

Таблица 1 Някои показатели за психомоторно развитие при недоносени бебета през 1-ва година от живота, в зависимост от телесното тегло при раждане (данни на Л. 3. Кункина)

По този начин, по отношение на психомоторното развитие, недоносените бебета се сравняват с техните доносени връстници по-рано, отколкото по отношение на ръста и телесното тегло.

За да се развие обаче детето, трябва да извършите много индивидуална работа с него (масаж, гимнастика, показване на играчки, говорене).

При дългосрочно болни недоносени бебета и деца, лишени от необходимите индивидуални грижи, изоставането в психомоторното развитие е по-силно изразено.

Последици от недоносеността, прогнозата (проследяване)

Перспективата за кърмене на недоносени бебета до голяма степен зависи от тяхното по-нататъшно психомоторно развитие. В тази връзка ранната и дългосрочната прогноза е от голямо значение.

Литературата по този въпрос е противоречива. Това се дължи преди всичко на неравностойния контингент на изследваните деца, разликата в тестовете, използвани за определяне на полезността на детето, както и на броя на специалистите (невропатолог, психиатър, офталмолог, логопед), участващи в прегледа.

Някои автори са много песимистични по отношение на невропсихичното развитие на недоносени бебета. Като пример нека цитираме изявлението на видния финландски учен Илппе: „ Психично развитие недоносените бебета през първите години от живота забележимо изостават от нормата. За съжаление значителна част от тези дефекти в интелигентността се запазват за цял живот. Недоносените бебета са много по-склонни да проявят повече или по-малко изразени умствени увреждания. Интелектуалните разстройства често се съчетават с хемиплегия, параплегия, болест на Little ”(Fanconi G, Walgren A, 1960). В проучвания на много автори се наблюдава голям процент от тежки лезии на централната нервна система при недоносени бебета.

RA Malysheva et al., Изследвайки 255 недоносени бебета на възраст 3-4 години, 32 от тях (12,6%) са имали тежки органични лезии на централната нервна система и 50% са имали леки отклонения в невропсихичното развитие.

Според C. Drillien при почти 30% от недоносените бебета, родени с тегло до 2 кг, се откриват умерени или сериозни нарушения в психомоторното и физическото развитие.

А. Янус-Кукулска и С. Лис в изследването на 67 деца с тегло при раждане до 1250 g на възраст от 3 до 12 години, половината от тях установяват изоставане във физическото и психическото развитие, 20,9% установяват тежки лезии на централната нервна система ...

Забележителна е честотата на различни лезии на органа на зрението. В проучванията на A. Yanus-Kukulskaya и S. Lis, 39% от децата с тегло при раждане до 1250 g показват различни зрителни дефекти: късогледство, страбизъм, астигматизъм, атрофия на зрителния нерв, отлепване на ретината. Други изследователи също посочват висок процент на вродена късогледство (30%) при недоносени бебета [Grigorieva V. I. et al., 1973].

K. Rare et al. (1978), изследвайки проследяването на 43 деца, родени с тегло до 1000 g, за 12 от тях е установено, че имат тежки очни лезии, включително 7 - ретролентална фиброплазия (RLF) и 2 - пълна загуба на зрение.

S. Saigal и сътр. (1982) в проучване на 161 деца с тегло при раждане до 1500 g, RLF е открит при 42 деца, при 12 от тях е тежък.

В същото време други автори при последващото изследване на недоносени бебета отбелязват по-благоприятен резултат. В наблюденията на NR Boterashvili честотата на лезиите на ЦНС варира в зависимост от степента на недоносеност от 3,8 до 8,5%. Л. 3. Кункина, изследвайки 112 недоносени бебета на възраст 3 години заедно с невропатолог, при 4 от тях (3,6%) установи забавяне в невропсихичното развитие, при 7 (6,2%) - невротични реакции тревожност, нарушения на съня, логоневроза и при 2 (1,7%) - епилептиформни гърчове [Kunkina L. 3., 1970].

J. Hatt et al. (1972), наблюдавайки 26 деца с тегло при раждане 1250 g и по-малко на възраст от 2 до 12 години, 77,8% от тях отбелязват нормално психическо развитие.

S. Saigal и сътр. (1982) изследва проследяването в продължение на 3 години при 184 деца, родени с тегло до 1500 г. 16,8% са имали неврологични нарушения, включително 13% - детска церебрална парализа.

Според A. Teberg et al. (1977) и K. Rare et al. (1978), сред деца с тегло при раждане 1000 g или по-малко, 67,5-70% нямат аномалии в неврологичния статус.

Анализирайки литературни данни и собствени материали, може да се отбележи следното:

1. при недоносени бебета органичните лезии на централната нервна система се наблюдават много по-често, отколкото при доносените.

Те се дължат на патология пренатален период, усложнения при раждане и увреждащи фактори в ранния постнатален период (хипероксемия, хипербилирубинемия, хипогликемия);

1. при недоносени бебета с гестационна възраст под 29 седмици и телесно тегло под 1200 g поради недоразвитие на ретината има по-голямо предразположение към развитието на RLF. Именно в този контингент от деца се наблюдава основно тази патология;
2. отзад последните години при недоносени бебета има тенденция към увеличаване на честотата на детска церебрална парализа. Между другото, това е типично за доносени бебета. Тази тенденция може да се обясни с две причини: първо, понастоящем има повече възможности за поддържане на бременност със заплаха от прекъсване; второ, напредъкът в организацията на специализирани грижи за новородени и създаването на служба за интензивно лечение в родилните домове допринася за оцеляването на децата с асфиксия. -сия и вътречерепен кръвоизлив;
3. перспективите за психофизическо развитие на недоносени бебета до голяма степен зависят от това доколко патогенно обоснована и щадяща (ятрогенни фактори) е била терапията през 1-ва седмица от живота и колко рано и последователно на следващите етапи е била извършена помощта за рехабилитация.

Поради факта, че леките форми на церебрална парализа не се откриват веднага и често само през втората половина на първата година от живота, а някои патологии на зрението изобщо не се диагностицират от педиатрите, след изписване от преждевременното отделение, деца с обременена анамнеза и телесно тегло до 1500 g наблюдавани от невролог, както и да се подложите на преглед от офталмолог.

Въз основа на гореизложеното, недоносените бебета трябва да останат под системния надзор на неонатолози от момента на раждането до периода, когато здравето им е в опасност и тялото става готово за самостоятелен живот.

Доктор на медицинските науки, Александър Илич Хазанов (Санкт Петербург)