Juda kam tug'ilgan vaznli bolalar kuzatuvlari. Kichkintoyingiz tug'ilib o'sgan.
Afsuslanish uchun uzr so'rayman)
Yangi tugilgan chaqaloqlarning mavzusi neonatal intensiv terapiya bo'limida o'zimga kelganimda tibbiyot maktabining 10-sinfidan meniki. Keyin bu joy menga kosmik kemalar tuyulardi - juda ajoyib uskunalar bor edi ... Kichkina bemorlarning faqat o'lim darajasi yuqori bo'ldi, garchi bu erda hamma narsa aniq bo'lsa-da, bu respublika shifoxonasidir, ya'ni respublikaning barcha hududlaridan eng og'ir bolalar yotadi. U erda hamshiralar ham hayratlanarli edi - ular bu lyalekni o'zlarining timsoliga singdirishdi.
Afsuski, bu amaliyotdan keyin pediatriyaga kirishga qaror qildim va kattalar shifokoriga aylandim, chunki men u erda og'riq va azob-uqubatlarni ko'rganimdek tuyulgandim, yuragim har kuni bolalarning og'rig'ini ko'rmasdi. 7 yil o'tib, xuddi shu kafedrada o'zimga kelganimda, tibbiy universitetning oltinchi yilida bo'lishimdan umidsizlikka tushib qoldim, chunki hozir men bu og'riqni faqatgina yordam berish istagi bilan qarardim ...
Har bir reanimatsiya yoki akusherlik siklida, bizning professor-o'qituvchilarimiz va dotsentlarimiz 1000 grammdan kam bo'lmagan og'irlikdagi bolalarni qutqarish, ularga nisbatan ham, ota-onalar va jamiyatga nisbatan ham kufrli ekanligi haqidagi fikrni o'rtaga tashladi. homiladorlik va genetik yuk (ular shunday bolalar tug'ilishi haqida aytadilar). Va, albatta, moliyaviy haqida ma'lumot nima?
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Rossiya Tibbiyot Akademiyasi Akusherlik, ginekologiya va perinatologiya Ilmiy Markazi, 1000 gigacha og'irligi bo'lgan bolani emizish evaziga kamida 500 ming rubl sarflaydi (deyarli faqat dori vositalarining narxi hisobga olinadi). Chet el mualliflari hatto yuqori raqamlarni ham beradi: 750 grammdan kam bo'lgan bolani parvarish qilish 273,900 dollarni tashkil etadi, va 750-999 g og'irlikdagi bolaning narxi 138,800 dollarni tashkil etadi. Shvetsiyada sun'iy nafas davrida juda kam vaznga ega bo'lgan bolani parvarish qilish uni kuniga 3000 evroga, uydan tashqariga chiqishga esa yana 40 ming evro sarflanadi.
Bu erda nogironlik uchun berilgan ma'lumotlar -
TNMT bilan og'rigan bolalarning 48% bironta og'ir neyrosensor yoki psikomotor buzilishlarga ega.
Shunday qilib, Kaliforniya Universiteti ma'lumotlariga ko'ra, homiladorlikning 24-haftasida tug'ilgan bolalar orasida 28%, yillar davomida homiladorlik patologiyasi yo'q edi, homiladorlikning 25-haftasida tug'ilganlar orasida 47%, gebeliğin 26-haftasında esa 63% edi. Shu bilan birga, nogiron bo'lmagan, psikomotor turg'unlik va intellektual buzilish hollari juda kam bo'lgan tug'ma og'irlikdagi otaliqlarda tez-tez uchraydi.
Genetika yukiga kelsak, bu erda hech qanday statistika yo'q, kelajakda faqat odamlar uchun yurak-qon tomir kasalliklari xavfini oshiradi.
Tug'ilganda juda kam tana vazni, 1000 g dan kam tug'ilgan vazni sifatida aniqlanadi Barcha erta tug'ilgan chaqaloqlar orasida EBMT bo'lgan bolalarda homiladorlik yoshi jihatidan eng kattasi, homiladorlik yoshi 27 haftadan yoki undan kamroq bo'ladi.
Homiladorlik homiladorlik davri bilan mos keladi (11,6%< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
Rossiya Federatsiyasining akusherlik shifoxonalarida har yili kamida tug'ma og'irlikdagi 3000 dan ortiq bola tug'iladi. (Bu rus maqolasidan 2005 yil uchun). Ushbu bolalarni parvarish qilish tibbiy va parvarishlash xodimlarining yuqori malakalarini va katta moddiy-texnik xarajatlarni talab qiladi. Juda kam tug'ilgan vaznli bolalar har doim juda jiddiy holatda tug'iladi. Ular prematuriya bilan bog'liq bo'lgan barcha mumkin bo'lgan asoratlarga eng ko'p ta'sir qiladi, ularning emizishlari eng yuqori texnologik parvarishlarga tegishli bo'lib, ular tananing barcha asosiy hayotiy vazifalarini qo'llab-quvvatlashiga muhtoj. Bu erda
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Neonatologlar uchun aniq ko'rsatma - bu bolalar bilan qanday ishlar qilishimiz kerak. Men uchun bu kosmik texnologiya - neonatolog va tibbiyot hamshiralari bunday chaqaloqlar uchun kafedralarda ishlaydi. Bir so'z bilan aytganda, ularga juda kam ishonsa)))) va bunday maosh bilan (((((
Umuman aytganda, bunday chaqaloqlarni bir vaqtning o'zida bir tosh bilan egallashgan ikkita qushning holati - bu jamiyatda ishlashga qodir omon qolgan a'zolari, ikkinchisi dori oldinga siljish, bu kabi chaqaloqlarni parvarish qilishni yaxshilash va rivojlantirishdir.
Agar bolalarni noto'g'ri va yaxshi narsalarga aylantiradigan narsa bo'lsa, unda omon qolgan lyalechki, albatta, mo''jizadir!
500 grammdan ortiq bolalarni parvarish qilish bo'yicha yangi qonunga qanday qaraysiz? 2011 yilda, agar bola 1000 gramdan kam vazn bilan tug'ilgan bo'lsa, unda tug'ilish haqiqatini ro'yxatga olish faqatgina 7 kundan ortiq bo'lsa, u endi 500 grammdan kam vaznli bolalar uchun qo'llaniladi ... bu o'z navbatida chaqaloqlar o'limiga oid ko'rsatkichlarning yomonlashuviga olib keladi, biroq boshqa tomondan, byudjetdan homiladorlikning muddatidan oldin pensiyaga chiqish masalasini subsidiyalashga yordam beradi ...
Terminologiya. Preterm tug'ilishi (erta tug'ilish) homiladorlikning to'liq 37 haftasi tugashidan oldin tug'ilish. Homiladorlik yoshi (homiladorlik yoshi) oxirgi marta hayz davrining dastlabki kunidan qabul qilinadi.
So'ngra onadan keyingi davrdagi atamalar - onadan keyingi homilaning homiladorlik muddati va keyingi homiladorlik davri, onaning oxirgi hayz davridan boshlab bir necha haftada qo'llanilishi mumkin. Misol uchun, homiladorlikning 25-haftasida tug'ilgan 7 haftalik chaqaloq (bola 1 oylik 3 hafta) 32 haftadan so'ng kontseptual yoshdagi bolani davolashadi. Bunday holatda postmenstrual yoshni ba'zan bir xil kombinatsiyani - homiladorlik davrini va postnatal yoshni tasvirlash uchun ishlatiladi. Erta tug'ilgan chaqaloqning postkonseptual yoshini amaldagi ishlarda bilish, ayniqsa, birinchi oylarda, uning nevrologik holatini (erta tug'ilgan chaqaloqning umumiy holatining zaruriy va muhim tarkibiy qismini) bolaning haqiqiy etukligiga mosligini baholash uchun zarurdir. Ma'lumki, mushaklar ohanglari, yangi tug'ilgan chaqaloqlarning shartsiz reflekslari paydo bo'lishi, xulq-atvor reaksiyalari bir necha hafta davomida rivojlanish davriga bog'liq bo'lgan fundamental farqlarga ega.
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligining 04.12.92-sonli 318-sonli buyrug'iga binoan quyidagi atamalar tavsiya etiladi:
barcha bolalarni tortish<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - kam tug'ilgan vaznli (HMT) bolalar;
1 5 0 0 - 1 0 0 0 g - juda kam tananing massasi (ONMT);
1 0 0 0 g - juda kam tananing massasi (qo'shimcha tana og'irligi).
Uy statistikasining perinatologiya sohasidagi xalqaro mezonlarga mos kelishi uchun, Rossiya JSST tavsiyalarini hisobga olgan holda, yuqorida ko'rsatilgan tartibda aks ettirilgan yangi mezonlarga o'tdi. Sog'liqni saqlash muassasalari tug'ma va o'lik tug'ilgan, tug'ma vazni 500 gramm va undan ko'p, uzunligi 25 sm va undan ko'p, 22 haftaning gebeliği bo'lgan barcha bolalarni ro'yxatga olishlari kerak. va undan ko'p (sanoat ko'rsatkichlari). Shunga qaramay, hali tug'ilganlardan olingan davlat statistikasi 28-haftadan boshlab faqat bolalarni hisobga oladi. gebelik va boshqalar (tana og'irligi 1 0 0 0 g va undan ko'proq, uzunligi 35 sm yoki undan ortiq). 5 0 0 9 9 9 g tana vaznida tirik tug'ilganlar orasida faqat 1 6 8 soat (7 kun) yashagan chaqaloqlar faqat fuqarolik bo'linmalari bilan ro'yxatga olinishi kerak.
Tasnifi. Mahalliy adabiyotlarda ilgari mavjud darajadagi prematuriylik tasnifini qo'llash maqsadga muvofiq emas, chunki bolalarni tana vazniga ko'ra guruhlarga bo'linish hech qanday prematürelikning haqiqiy darajasini aks ettirmaydi (tana og'irligi homiladorlik davriga to'g'ri kelmasligi mumkin). Dastlabki chaqaloqlar orasida 18,6-25% hollarda (Dementieva GM, 1978, Medvedev MV, 1998) assimetrik va nosimmetrik turdagi intrauterin o'sish kechikishlar mavjud. Bundan tashqari, 2500 grammdan kam bo'lgan bolalar guruhida har uchinchi shaxs to'liq tug'ilgan chaqaloq hisoblanadi.
Hozirgi vaqtda, yangi tug'ilgan chaqaloqning tashxisi qo'yilgach, chaqaloqning homiladorlik davri shu tug'ilish (chaqaloqning homiladorlik yoshi) sodir bo'lgan haftalarda ko'rsatiladi. Bu holat dastlabki vaziyatni aniqlab beradi, sizga erta tug'ilgan chaqaloqni to'g'ri baholashni va uning boshqaruv taktikasini (masalan, tashxis: erta yangi tug'ilgan - 28 hafta) tanlash imkonini beradi.
Erta tug'ilgan chaqaloqning rivojlanishining barcha parametrlari, uning barcha tizimlari va organlarining klinik holatiga mosligini baholash uchun birinchi navbatda homiladorlik davrini bilish kerak. Homiladorlik yoshini baholash usullari III bobda keltirilgan.
Tana vaznining va homiladorlik yoshining nisbati bo'yicha, to'liq va muddatidan oldin tug'ilgan bolalar ham uch guruhga bo'linadi:
ma'lum bir homiladorlik yoshiga (GBV) katta;
muvofiq homiladorlik yoshi (GW);
homiladorlik yoshiga kichik (MGW).
Bu tasnifning g'oyasi nafaqat akademik qiziqish emas, balki chuqur klinik ma'noga ega. Har bir guruhda yangi tug'ilgan davrida odatda patologiya mavjud. Shunday qilib, bolalarni guruhlarga taqsimlash siz tug'ilgandan so'ng darhol har bir bolaning patologiyasini taxmin qilish imkonini beradi, bu ayniqsa og'ir vaznli bolalar bilan amaliy mashg'ulotlarda muhim ahamiyat kasb etadi, unda turli kasalliklarning klinik ko'rinishi ko'pincha o'xshash. Chaqaloqqa tegishli ma'lumotlarning bu qismini qoldirib, shifokor kasallikning patologiyasi va tashxisini tushunish uchun noto'g'ri qadamlar qo'yishi mumkin. eng tipik misol qaysi ham mumkin, SGA faqat ular homiladorlik yoshi uchun, bolalar, odatda, kichik metabolik kasalliklar (gipoglikemiya, hipokalsemi), bor hisobga salohiyatini olmasdan postgi-poksicheskogo davlat natijasida bolalarda qo'zg'alishi va / yoki Kasılmaların sindromi davolash markaziy asab tizimining shikastlanishini oldini olish uchun tezkor harakatni talab qiladi. Biz bu tasnifi haqida qurish bo'lsa, (dunyoda har doim homiladorlik har qanday bosqichida bir yangi tugilgan tashxis ishlatiladi) yuqorida tashxis to'ldirilsin va quyidagicha tuziladi: prematürelerde - 28 hafta, SGA (yoki BGV, GBS).
Homiladorlik yoshidagi bolaning jismoniy rivojlanishining postnatal baholash uchun maxsus jadvallar qo'llaniladi (8.1-jadval va 3.16-jadval).
Preterm mehnatining tezligi juda o'zgaruvchan. O'tgan yigirma yil ichida sanoati rivojlangan davlatlarning ko'pchiligida bu juda barqaror va tug'ilgan bolalar sonining 5-10 foizini tashkil etadi. Prematüre chastota
sankt-Peterburgda tug'ilganlar - 7,4-6,7% (1999-2002). Qo'shma Shtatlarda har yili tug'ilgan 3,7 million chaqaloqning 10,8 foizi tana vazni 2500 g dan kam bo'lgan bolalar va 32,1 haftadan oldin tug'iladilar. va tana og'irligi 1 2 5 0 g dan kam.
Preterm chaqaloqlarda neonatal o'lim muddatda tug'ilgan va asosan sog'liqni saqlash samaradorligini bog'liq ko'ra ancha katta: nafas qo'llab-quvvatlash, atsidoz va elektrolitlar va nobud tuzalishiga etarli ovqatlanish joriy ta'minlash, to'g'ri issiqlik rejimi monitoring o'tkazdi muhim vazifalarni nazorat, oqilona reçeteleme dorilarni davolash va infektsiyalarning oldini olish.
Erta tug'ilmagan chaqaloqlarning omon qolish darajasi bevosita geostingi davomiyligi va tana vazniga bog'liq. 1500 g va undan past og'irlikdagi bolalar (30-31 hafta gebeliğin ostida) barcha tirik tug'ilishning atigi 1% ni tashkil etadi, biroq ayni paytda neonatal o'limning 70% (tug'ma anomalili bolalardan tashqari) 1 5 0 0 gacha bo'lgan jismlar Yangi tugilgan chaqaloqlarning shoshilinch chaqaloqlarini intensiv davolashda tajriba to'plash bilan o'lim ko'rsatkichlarini bosqichma-bosqich pasayish kuzatilgan (8.2-jadval).
Ushbu stol hozirgi tarixiy ahamiyatga ega, ammo AQShda erta tug'ilish chaqaloqlarning o'lim darajasining pasayishi kuzatilmoqda (8.2-jadval) va ushbu indikatorni ichki ma'lumotlar bilan taqqoslash (8.3-jadval).
Ruhiy o'zo'zidan nafas olish bilan, PEEP bilan burun CPAP + 4-5 sm suv.
Hayotda birinchi kunlarda yuzaga keladigan P1Pni himoya qilish rejimida nafas olishni qo'llab-quvvatlash (Hiperventiliya va hiperoksiyaning oldini olish) yuqori infektsiya xavfi bilan bog'liq, shuning uchun EBMT bilan chaqaloqning terisiga ta'sir qiluvchi har qanday manipulyatsiya xavf-foyda nisbatlarini hisobga olish uchun tanqidiy baholanishi kerak.
Tug'ilgan xonada juda kam tananing massasi bo'lgan chaqaloqning terisini va umbilikal simini davolashning o'ziga xos xususiyatlari
ENMT bilan bolaning teri ustidagi asl moylanishi deyarli yo'q. Hipotermiya va jarohatlarning oldini olish uchun etkazib berish xonasida terining davolash yumshoq steril mato bilan terining nozik kurumasıyla cheklangan. Kindik ichakning qolgan qismida "Kocher" qisqichi ishlatiladi. Kindik ichakchasidagi qoldiqni qayta ishlash kindik tomirlarini kateterizatsiya qilish paytida ICUga olib borilganidan so'ng amalga oshiriladi.
Antiseptiklardan foydalanish
Kindik mintaqaning terisi spirtli ichimliklardan va yodli antiseptiklardan himoya qilinishi kerak. Etil spirt bilan aloqa juda erta terining kimyoviy kuyishiga olib keladi. Mahalliy antiseptik teriga ishlov berish uchun xlorhexidinning 0,01-0,05% suvli eritmasi tanlov preparati hisoblanadi. Ko'rgazma
antiseptik 30 s, dastur ikki marta ketma-ket amalga oshiriladi. Amalni tugatgandan so'ng, antiseptikni keyinchalik emishning oldini olish uchun steril suv yoki sho'r suv bilan yuvib tashlash kerak.
Evropa mamlakatlarida lanolin yoki vazelin asosida ishlaydigan yumshatgichlarning tashqi foydalanish juda erta bolaning terisini parvarish qilish uchun keng tarqalgan. Mahalliy analoglar lanolin asosidagi sof suvsiz lanolin yoki dekxantanol moyi hisoblanadi. Tizimli absorbsiyaning ehtimoli hisobga olinsa, preparat bo'yoqlardan, hidlardan va faol moddalarni o'z ichiga olmaydi. Bemorning dastlabki stabillashuvidan keyin venoz va arterial chiziqlarni belgilash, sensorlar o'rnatilishi uchun dasturni ishga tushirish tavsiya etiladi. Muntazam davolanish hayotning dastlabki 10-14 kunlarida amalga oshirilishi kerak, bolaning terisi esa ayniqsa zaif. Bir qator tadqiqotlar natijasida, ushbu yondashuv yordamida terining suv yo'qotilishi kamayadi va nozokomial infektsiyalar xavfini kamaytiradi, izolyatsiya qilingan ishlar qo'ziqorin infektsiyasining xavfi haqida ma'lumot beradi.
Tibbiy asbob-uskunalarni juda kam tug'ma og'irlikdagi chaqaloqlar terisiga joylashtirish
Terining butunligini saqlab qolish uchun, elektrodlarni qattiq jeli bilan mikroskopik to'qimalarni past profilli asosda ishlatish afzaldir. Issiqlik sezgichlarini, gastrik problarni, drenajlarni va boshqa asboblarni teriga qo'shganda, shuningdek, ishqalanishning ko'payib boradigan joylarida havo o'tkazmaydigan poliuretan-akril yopishqoq plyonkadan yoki atravmatik yopishqoq gipsdan foydalanish afzalroq. Bir yopishqoq yuzaga ega bo'lgan har qanday asboblarni olishdan oldin ular suv yoki steril o'simlik yog'i bilan oldindan namlanadi. 30 haftalik homiladorlikdan kichik bo'lgan chaqaloqlarda siydik va boshqa asboblarni (masalan, qon gazlarining transkutan kuzatuvi) keng doirasi bilan ishlatish istalmagan.
ENMT'li bolalarni parvarish qilishda suyuqlik va elektrolitlarning etarli muvozanatini saqlab qolish alohida ahamiyatga ega. ENMTga ega bo'lgan bolaning 85-90% gacha bo'lgan qismi suvdan iborat bo'lib, ularning aksariyati hujayra tashqari joylarda bo'ladi. Hayotiy hayotning birinchi haftasida suv va natriyning salbiy muvozanati tufayli hujayra tashqari suyuqlik miqdori kamayadi. Salbiy suv muvozanati buyraklar tomonidan chiqarilgan suyuqlik miqdori va «sezilmaydigan» suvning yo'qotilishi AOK qilingan suyuqlik miqdoridan oshib ketishi bilan bog'liq. Haddan tashqari infuzion davo tufayli hujayra ichidagi bo'shliqda suv va natriyni saqlab qolish gemodinamik ahamiyatga ega bo'lgan PDA, NEC, BPDni saqlab qolish xavfini oshiradi.
Shu bilan birga, ENMT bilan tug'ilgan chaqaloqlar teri va nafas yo'llari orqali bug'lanishi, buyrak konsentratsiyasining pastligi, glyukoza eritmalarini inflyatsiya qilishning bardoshlik darajasini pasayishi oqibatida sezilarli suyuqlik yo'qotishlariga moyil bo'lib, buning natijasida hiperglisemiya va ozmotik diurez ko'pincha paydo bo'ladi. Olingan hipertonik dehidrasyon IVH uchun eng muhim xavf omillaridan biri hisoblanadi.
Adabiy ma'lumotlarga ko'ra, juda erta chaqaloqlarda vaqtinchalik vazn yo'qotishning kattaligi 5-25% dan farq qiladi va emizish shartlari va infuzion terapiya hajmiga ko'ra kamlik darajasiga bog'liq emas. Kundalik amaliyotda hayotning birinchi haftasida EBMT bo'lgan bolalarda tana og'irligining maksimal yo'qotilishi 10-15% dan oshmasligini ta'minlashga harakat qilish kerak.
EBMT bo'lgan bolalarni hayotining birinchi haftasida zarur bo'lgan suyuqlik miqdori sezilmaydigan zararlar, diurez, stul bilan suv yo'qotilishi taxmin qilingan miqdorda hisoblab chiqiladi. Homiladorlik inkubator sharoitida amalga oshirilgan hayotning 1-haftasi davomida ENMT bo'lgan bolalarni taxminiy suyuqlik talablari Jadvalda keltirilgan. 41-3. Hayotning 2-3-haftasidan boshlab, bu ko'rsatkichlarga 15-30 ml / kg qo'shiladi, bu esa kilogramm ortishi bilan ta'minlanadi.
Qaytarilgan suyuqlik miqdori, kerakli suyuqlik miqdori ml / no. Ghssut)
1-kun 2-3-kun 4-5-kun 6-7-kun hayot hayoti hayoti
40-170 suyuqlik sezilmaydigan yo'qotish
65-85 100-120 130-150 150-180
Hayotning dastlabki kunlarida bolaga suyuqlik talablarining ko'payishiga sabab bo'lgan asosiy sabab, tana sirtining og'irligi va epidermisning etarlicha to'siqsiz ishlashi sababli suyuqlik yo'qotishining sezilarli darajada ko'payib ketishi hisoblanadi.
Ko'rinmas suyuqlik yo'qotishining miqdori bevosita homiladorlik davriga (homiladorlik davri, pasayuvchi suyuqlik yo'qolishi) va tug'ruqdan keyingi davrga bog'liq bo'ladi (teri to'siqni funktsiyasi pasayib, sezilmaydigan suyuqlikning yo'qolishi miqdori kamayadi).
Nafas olish tizimining shilliq qavatidan terining bug'lanishi tufayli sezilarli darajada suyuqlik yo'qotilishi hayotning birinchi haftasida 5-7 ml / kg gacha bo'lishi mumkin. Quyidagi hollarda kundalik suyuqlik talabi sezilarli darajada o'zgaradi:
Patologik suyuqlikni yo'qotishning qo'shimcha manbai mavjud;
Ko'rinmas suyuqlikning yo'qotilish darajasini o'zgartiradigan omillar mavjud (41-4-jadval);
Diurez 2,5-5 ml dan oshadi (kgx).
Jadval 41-4. HMWP bo'lgan bolalarda sezilarli bo'lmagan suyuqlikning yo'qotilish darajasiga ta'sir qiluvchi omillar
|
Yuqorida ta'kidlab o'tilganidek, EBMT bilan bolaning sezilarli bo'lmagan suyuqlik yo'qotilishi va etarli termoregulyatsiyasini kamaytirish uchun atrofdagi havoni namlantirish kerak. 85% inkubatorda atrof muhitdagi namlikdagi suyuqlikni yo'qotmaslik darajasini pasaytirish hayotning 1 kunida suyuqlik hajmini 65-85 ml / kg ga kamaytirishga va elektrolitlar buzilishlariga yo'l qo'ymaslikka imkon beradi. Atmosfera havosining namligining kamligi tufayli EBMT bilan tug'ilgan chaqaloqlarda suyuqlik va zarur infuzion terapiya hajmining ortishi oshadi. Hayotning 2-haftasidan 50% gacha namlik darajasida pasayish tana massasi dinamikasi nazorati ostida namoyon bo'ladi. Ushbu taktika EHMTli bolalarda epidermal to'siqni tezlashishiga imkon beradi, bu esa dehidratsiyani va unga aloqador giposmolyarlikni keltirib chiqarmaydi. EBMTli bolalardagi epidermal to'siqlarning rivojlanishi 10-14 kun ichida sodir bo'lsa-da, inkubatordagi yuqori namlikning uzoq muddatli saqlanishi bu jarayonni sekinlashtiradi va shifoxona mikroorganizmlari tomonidan terini kolonizatsiya qilish uchun sharoit yaratadi.
Yangi tug'ilgan chaqaloqlarning boshqa toifalari singari, EBMT bo'lgan bolalarda suv va elektrolitlar muvozanatini baholash uchun soatlik diurezni, tana massasi dinamikasini va natriyning sarum darajasini (hipertansif dehidrasyonun eng sezgir ko'rsatkichi) baholash kerak. Birinchi haftada, bolaning tana vazni har 12 soatda o'lchab turishi kerak, ammo ma'lum klinik holatlarda (bolaning vazni shilliq qavat ichida yo'qligi sharoitida haddan tashqari jiddiyligi) tez-tez o'lchovlarni rad etishga olib kelishi mumkin, bunda etarli miqdorda havo namligi va soatlab diurezni nazorat qilish mumkin.
ENMT bilan yangi tug'ilgan chaqaloqlarda sarum elektrolitlar darajasi keskin sezilarli o'zgarishlarga duch keladi, bu muntazam (har 24-48 soat) monitoringni va o'z vaqtida tuzatishni talab qiladi. Tug'ilgandan so'ng darhol GFR va natriyning fraksiyonel ekstrakti kamayib, oliguriyaga olib keladi. Dastlabki 24-48 soat ichida EBMT bilan tug'ilgan chaqaloqlar, odatda, kaliy, natriy va xlor preparatlarini buyurish shart emas. NICU qabul to'g'risida 6 mg / kghmin ma'muriyatining boshlang'ich kursi) va Glisemide, glükozun va qon zardobida elektrolitlar tarkibi dinamik nazorat bilan 5-10% glyukoza eritmasi tindiriladi.
BOLALARDA ELEKTROLITAL BOZORLARNING XARAJATLARI
ENMT bo'lgan bolalarda eng tez-tez uchraydigan elektrolit anormalliklari giperkalemiya, gipernatremiya va hiponatremi (davolash uchun, qo'llanmaning tegishli bo'limlarini ko'ring).
Giperkalemiya EBMT bilan tug'ilgan yangi tug'ilgan chaqaloqlarning jiddiy muammosi bo'lib, u hatto buyrak funktsiyasi va oddiy kaliy ta'minoti (neoligrafik giperkalemiya) bilan ham ro'y beradi. Hayotning dastlabki kunlarida sarum kaliyining tezkor o'sishi juda katta bo'lmagan bolalarga xosdir. ekstraselüler sohada hujayra ichidagi kaliy ionlari o'zgarish (ml pH kamayishi 0,30,6 mmol / l kaliy darajasini oshiradi) - bu holatini sabab hiperaldosteronizm, xomlik distal buyrak naychalar yomon va metabolik bo'lishi mumkin. Giperkaliemiya katta IVH, katta yumshoq to'qimalar shikastlanishi, tomirlardagi gemoliz bilan zararlangan hujayralardagi kaliyning tarqalishini kuchaytirishi mumkin.
ENMT bo'lgan bolalarga kaliyni tayinlash sarum darajasi 4,5 mmol / l dan oshmasligi (hayotning 3-4 kunida etarli diurezni yaratganidan beri) mumkin bo'ladi. ENMT bo'lgan bolalarda kunlik o'rtacha kaliy ehtiyoji tez sur'atlar bilan o'sib bormoqda va hayotning 2-haftasi boshida 3-4 mmol / kg ga etadi.
Bug'lanish bilan katta suv yo'qotishlar tufayli hayotning dastlabki yillarida ENMT bo'lgan bolalarga hipernatraemiya xosdir. Noyob sabab natriy bikarbonat yoki boshqa natriy preparatlarining haddan tashqari intravenöz iste'mol qilishidir. Tuzatish, odatda, gipernatremiyaning sababini bartaraf etishdan iborat.
Hiponatremi poliuricheskuyu bosqichida (hayot 3-4 kun bilan boshlab) va mos, nogiron, quvur reabsorption uchun muhim buyrak natriy yo'qotishlar bo'ladi ELBW bolalarda ko'pincha sodir bo'ladi. Hiponatriemiyaning boshqa sabablari diuretik terapiya hisoblanadi. Rejalashtirilgan topshiriq
natriy hayotning 3-4 kunidan boshlanadi va natriy miqdori 140 mmol / l dan kam bo'lgan va hiponatremiyani oldini olishga mo'ljallangan. Buning uchun infuzion muhitga natriy xloridning izotonik eritmasi qo'shiladi. ENMT bo'lgan bolalarda natriyga bo'lgan ehtiyoj, hayotning birinchi haftasi oxirida 48-60 mm dan 2-3 mmol / kg dan 6-8 mmol / kg gacha ko'tariladi.
Ilk 2 kun davomida g'ayritabiiy kilogramm va shish sindromi fonida paydo bo'lgan giponatremi suyuqlikning hiponatremi deb ataladi. Bunday holatda suyuqlik yukining hajmi tekshirilishi kerak. Boshqa holatlarda, qo'shimcha sodyum preparatlarining kiritilishi uning serum konsentratsiyasining 125 mmol / l dan past bo'lishi bilan namoyon bo'ladi.
FARZANDLARNI TAShQARISh UChUN BO'LGAN BOLALARNI NUTRITIF BILAN VA OTA-OVQATLI FOOD
Yangi tug'ilgan chaqaloqlarni EBMT bilan oziqlantirish maqbulligi alohida e'tiborga loyiqdir, chunki EFga nisbatan past bag'rikenglik va hayotning dastlabki kunlarida va haftalaridagi ozuqa moddalarining etarli darajada iste'mol qilinmasligi bolaning rivojlanishi va o'sishiga olib keladi. Quyidagi dalillar ushbu muammoni hal qilishning muhimligini ko'rsatadi. Tug'ilganda EBMT bo'lgan bolalarning faqat 16 foizi talab qilingan (gebeliğin ma'lum bir davrida) tana vaznini ikki yoki undan ortiq standart og'ish bilan ortda qoldirib, moslashtirilgan yoshdagi 36-hafta - 89% ni tashkil qiladi. ENMT bilan tug'ilgan bolalarga 18-22 oylik yoshdagi nogiron yoshdagi kuzatuvlar, ularning 40% ni hali 10% gacha bo'lgan og'irlik, balandlik va bosh atrofi borligini ko'rsatadi.
So'nggi yillarda olingan ma'lumotlar, asosiy oziq moddalar tarkibida EBMT bo'lgan bolalarga avvaldan o'ylanganidan yuqori ekanligini ko'rsatmoqda. Olingan ma'lumotlarga asoslanib, erta PT va RaI algoritmlari taklif etiladi, ular tolerabilitivlik nuqtai nazaridan maqbuldir va yangi tug'ilgan chaqaloqlarning o'ta rivojlangan organizmiga EHMT bilan yuqori fiziologik ehtiyojlarini qondiradi.
Aminokislotalardan foydalanish
ENMT bilan tug'ilgan chaqaloqlarning oqsil talabi mos keladigan homiladorlik davridagi o'simtaning (3.6-4.8 g / kgsut) ehtiyojlariga o'xshab belgilanadi va 4 g / kgsutga teng deb hisoblanadi. Vena ichiga yuborilgan aminokislotalar tarkibida oqsillarni emish oqsil bo'lmagan oziq moddalar bilan ta'minlanadi. Ammo yaqinda ko'pgina NIKUlarda amalda bo'lgan aminokislotalarni joriy etishni kechiktirish bolaning tanasida jami protein miqdori 25% ga oshmasligiga olib keladi. EBMT bo'lgan bolalarda 60-80 kkal / kg energiya qiymati bazal metabolik tezligini ta'minlash uchun zarur. 1,5-2 g / kgsut) aminokislotalar tayinlanishi, 35-50 kkal / kg protein bo'lmagan oziq moddalar bilan ta'minlangan, katabolizmning oldini olishga yordam beradi va zaif ijobiy azot balansiga olib keladi. 3,5 g / kg aminokislotalar va 90 kkal / protein bo'lmagan oziqalar hujayralari ichaklarda o'sish sur'atlarini va ijobiy azotning muvozanatini ta'minlashga qodir. HMWT bilan hisoblangan va empirik tasdiqlangan chaqaloqlar o'rtacha protein talablari 3,5-4 g / kg gacha). 4 g / kg'sutdan ortiq protein yuklanishi foydasizdir, chunki u salbiy metabolik ta'sirga ega.
Aminokislotalarning boshlang'ich dozasi va oqsil yukining o'sish tezligi o'rganilib, bugungi kunda muhokama qilinmoqda. Tadqiqotchilar hayotning birinchi kunlaridan so'ng 1-1,5 g / kgxut aminokislotalarni kiritishni boshlashni tavsiya etadilar, bu dozani oshirib, asta-sekin (0,5 g / kun).
Muhim vaziyatda - sepsis, enterokolit, og'ir RDS - protein yukiga nisbatan bardoshlik pasayadi; juda ehtiyotkorlik bilan aminokislota kiritishni talab qilish kerak, uning etarliligi muntazam baholash orqali kuzatiladi
qon karbamidning darajasi va KOS parametrlari. Qon zardobida azotli moddalar (karbamid va ammiak) miqdori ortishi proteinlar katabolizmi yoki ortiqcha protein yukining belgisi hisoblanadi. Ammiak buyraklar tomonidan sintez qilingan karbamiddan ko'ra ko'proq toksik bo'lganligi sababli, sarum ammiak darajasining ortishi yanada salbiyroq.
Protein utilizatsiyasiga salbiy ta'sir ko'rsatadigan preparatlar orasida glyukokortikoidlarni qayd etish lozim. Protein katabolizmida statistik jihatdan sezilarli darajada o'sish va prematüre chaqaloqlarning o'sish va nöropsikik rivojlanishida muhim darajada buzuqlik, bu dori-darmonlarni erta tug'ilgan chaqaloqlarda foydalanish ko'rsatmalarini keskin cheklashga olib keldi.
Glyukoza eritmalaridan foydalanish
ENMT bo'lgan bolalarning muhim anatomik va fiziologik xususiyati glyukogenlar do'konlarining etishmasligi, bu xomilaning sintezi gebeliğin uchinchi trimestrida boshlanadi. Yuqori energiya ehtiyojlari va nisbatan insulin qarshiligi bilan birgalikda bu yangi tug'ilgan chaqaloqlarni gipoglikemik va hiperglisemik holatlar paydo bo'lishiga putur etkazadi.
Asosiy metabolik ehtiyojlarini qondirish uchun, endogen glyukoza foydalanish darajasidan hisoblangan glyukoza ehtiyoji 6-8 mg / kggmdir). EBMT bo'lgan bolalarda hayotning birinchi haftasida glyukoza eritmasi infuzioniga javoban giperglyemiya 20-85% hollarda kuzatiladi. Glyuglikemiya 6,9 mmol / l (125 mg / Aaysh) dan yuqori bo'lgan glyukoza miqdori glyukoza miqdori kamayganligiga qaramasdan, buyrak chegarasi oshirilganda amalga oshiriladi, bu esa ENMT bo'lgan bolalarda 8,5-8,9 mmol / l (Taxminan 150 mg / Aaysh). So'nggi yillarda hiperglisemi tezligi va davomiyligi, HBMT bo'lgan bolalarda PHning chastotasi va zo'ravonligi o'rtasida to'g'ridan-to'g'ri bog'liqlik aniqlandi. Uzoq muddatli glysemiya 8,5 mmol / l dan oshmasligi kerak.
Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda hiperglisemiyani tuzatishda uchta asosiy yondashuv mavjud:
Glyukoza in'ektsiyasini kamaytirish;
Ichki insulin ishlab chiqarishni rag'batlantirish tufayli EBMT bilan bolalarda sarum glyukoza miqdorini samarali ravishda kamaytiradigan, aminokislotalar eritmasi intravenoz infuzionini erta qabul qilish;
Preparatning tezligini o'zgartirmasdan glukozni normalizatsiya qilish imkonini beruvchi dozada insulinning maqsadi. Ba'zi hollarda insulin, uni qo'llashni yaxshilash uchun glyukoza qo'llanilish tezligini oshirish bilan parallel ravishda belgilanadi.
EBMT bilan muvaffaqiyatli parvarish qiluvchi bolalar tajribasiga asoslangan holda, quyidagi harakatlar ketma-ketligini taklif qilish mumkin. Hayotning birinchi kunida EBMT bo'lgan bolaning jasadida glyukoza boshlang'ich darajasi 6 mg / kg (mg) bo'lishi kerak. Yaxshi bardoshlik darajasi bilan stavkalari asta-sekin 10-12 mg / (kghmin) ga ko'tarilishi mumkin. Giperglikemiya holatida infuziya darajasi 3-4 mg / (kgmin) ga kamayadi. Agar giperglikemiya davom etsa, uzluksiz insulinni berish 0,05-0,1 U / (kgx), tez-tez (har 30-60 daqiqada bir marta) kuzatiladi va glyukoza eritmasi infuziyasining surunkali 4,4- 8,9 mmol / l. (Infuzion uchun ishlatiladigan plastmassa naychalari yordamida insulin qisman so'riladi va nazoratsiz dori yo'qotishining oldini olish uchun tizimdan oldin insulin eritmasi bilan yuvish tavsiya etiladi).
Shuni ta'kidlash kerakki, EBMT bo'lgan bolalarda insulin terapiyasining uzoq muddatli oqibatlari randomize tekshiruvlarda o'rganilmagan, bolalarning ushbu toifasida insulindan foydalanish juda ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak.
To'liq PP bilan glyukozaning ruxsat etilgan eng ko'p dozasi bolaning tanasi bu substratni oksidlash qobiliyati bilan chegaralangan va 12-13 mg / (kgmin) yoki 18 g / (kghsut). Tanaga kiradigan glyukozaning taxminan yarmi karbon dioksid hosil bo'lishi bilan oksidlanadi, qolgan qismi glikogen va yog'ning sinteziga to'g'ri keladi. Yog'ga aylantirilishi istalmagan, chunki bu energiya jihatidan salbiy va kisloroddan foydalanish va karbon dioksidning haddan tashqari ko'p miqdorda ishlab chiqarilishiga olib keladi.
Neonatal hipoglisemiyaning oldini olish va tuzatish
Bugungi kunda EBMT bo'lgan bolalarda hipoglisemiya xarakterlanadigan glyukoza aniq chegarasi yo'q. Ko'p neonatologlar plazmadagi to'liq qonda 2,0-2,2 mmol / l (36-40 mg / dl) va 2,5-2,8 mmol / l (45-50 mg / dl) chegara darajasini hisoblashadi. Ekstrakorporeal gemorragik neoplazmali bolalarda hipoglisemiyaning klinik belgilari aniq emas va morfofontsional immaturitning o'ta darajadagi fonida aniqlanmaydi. Hipoglisemi yuqori miya jarohati xavfi bilan bog'liqligini hisobga olib, tuzatish darhol bajarilishi kerak.
Yog' emulsiyalarining maqsadi
ENMT bilan bolalarning o'ziga xos xususiyati shundaki, organizmda juda kam energiya zahirasi mavjud bo'lib, unda yog' to'qimalarining yo'qligi tufayli lipolizning mumkin emasligi sabab bo'ladi.
Boshqa oziq moddalar bilan solishtirganda, yog' emulsiyalari dozalari va potensial yon ta'sirlari haqidagi ma'lumotlar eng ko'p bahsli hisoblanadi. EBMT bo'lgan 3 g / kg dozali bolalarda yog 'miqdorini kiritish (sarum triglitseridlari yoki erkin yog' kislotalari miqdorining ko'paytirilmasdan) yaxshi muhosaba qilinganligi ko'rsatilgan. 10% yog 'emulsiyasining tarkibi plazmadagi plazma triglitseridlarini va xolesterolni bartaraf qilishni sekinlashtiradi, shuning uchun 20% yog' emulsiyalarini ajratish afzalroqdir.
Miya rivojlanishi uchun kerak bo'lgan ko'p to'yinmagan yog'li kislotalarning etishmasligini (0,5-1 g / kg'suts) oldini olish uchun lipidlarning minimal miqdori. Juda katta bo'lmagan yangi tug'ilgan chaqaloqlar sarumdan venoz yog'larni yo'q qila olmaydilar, chunki zarur fermentlarning faoliyati kamayadi. 2.26 mmol / l (200 mg / Aaysh dan kam) sarum triglitserid miqdori yog 'emulsiyalariga an'anaviy bardoshlik ko'rsatadi. Zarur bo'lganda (qon zardobida triglitseridlar miqdori ortishi bilan) lipazlarning faolligi infuziyaga past dozalarda heparin qo'shilishi (1 ml infuziya uchun preparatning 1 u) qo'shilishi mumkin.
Lipitlarni, shu jumladan hiperglisemiyani tomir ichiga yuborishning nojo'ya ta'sirlari va asoratlari 0,15 g / (kgxc) dan ortiq bo'lgan bir dozada amalga oshiriladi.
Enteral oziqlantirish
ENMT bilan homilador bo'lgan bolalarni parvarish qilganida, RaIning erta strategiyasi (tercihen dastlabki 24 soat ichida) 5-25 ml / (kgshut) dan oshmagan hajmda qabul qilinadi. Oziq-ovqatning kichik miqdori hatto enterokolit rivojlanish xavfini oshirmasdan, oshqozon-ichak trakti funktsional rivojlanishiga ijobiy ta'sir ko'rsatishi mumkinligi isbotlangan. Dastlabki EPning afzalliklari: to'liq PPning davomiyligini kamaytirish, kolestaz belgilari regressiyasi, yangi tug'ilgan chaqaloqlarning neonatal davrda oziq-ovqat yukiga nisbatan chidamliligini oshirish. EBTning EHQdan bolaga tayyorligini ko'rsatadigan belgilarda shishirma, motillik, oshqozon tarkibida o't yo'q, me'da qonashining belgilari yo'q.
ENMT bilan bolalarning EF uchun maqbul substratlari mahalliy oshqozon sutidan tezda evakuatsiya qilishni, yog '
muntazam axlat, sepsis va NECni kamaytirish, yangi tug'ilgan chaqaloqlarning oddiy psixomotor va intellektual rivojlanishi.
2-3 haftadan oldingi EBMT bo'lgan bolaga emizilgan sutda oqsil, kaltsiy, fosfor, natriy va vitamin E bilan muvozanatli kuchlanish qo'shilishi kerak. Sanoat ishlab chiqarishni mustahkamlashda hali Rossiyada mavjud emas. Hozirgi kunda Rossiya Federatsiyasi shuningdek, maxsus sog'liqni saqlash muassasalarida chuqur erta chaqaloqlarni oziqlantirish uchun ona sutini siqib olish, tashish va saqlash tartibini tartibga soluvchi tartibga solish tizimiga ega emas va natijada ushbu masalalarni mahalliy hokimiyat organlari bilan sanitariya-epidemiologiya nazorati bilan muvofiqlashtirish zarur. Shu bilan bir qatorda, pasterizatsiyalangan sut va erta tug'ilgan chaqaloqlar uchun maxsus aralashmalar bilan boqishdan iborat.
Shuni ta'kidlash kerakki, ENMT bilan ko'plab yangi tug'ilgan chaqaloqlar uchun EFning to'liq miqdori hayotning 20-30 kunigacha yetib bormaydi; Bu butun davr, qisman HP ni ta'minlash uchun zarur.
Tug'ilganda tana vaznini tiklash hayotning 2-haftasi oxiriga to'g'ri keladi. 2-nchi oxiridan nishon kilish
Hayotning 3-haftasining boshlanishi (tug'ilishda vaznni tiklashdan keyin) kuniga 1,5% yoki 15 g / kun.
KAShShOFLARNI TAShKIL QILINADIGAN YaNGI BOShQALARNI TO'XTASIDAGI PROTEKTIFIKA MODE VA RIVOJLANISh BO'YICHA QARASH
So'nggi yillarda emizishning dastlabki bosqichlarida ENMT bo'lgan bolalarda uzoq neyrosensor, kognitiv va yurish-turish buzilishining oldini olishga ko'proq e'tibor qaratildi (41-5-jadval).
Profilaktik tadbirlar majmuiga quyidagilar kiradi:
Og'riqni kamaytirish;
Kam sezgir yuk (yorug'lik, shovqin);
Rivojlantiriladigan parvarish;
Nodavlat nazorat.
MESAR dasturi G'arb perinatal markazlarida (K - neopa! A1, I - shekuSiaNtey, B - yoweiorchep! A1, S - dastaxon, A - a888888tep, P - roggatgatta) - "
rivojlantiruvchi parvarishlash va yangi tug'ilgan chaqaloqlarning xatti-harakatlar reaktsiyalarini baholash 1984 yilda ishlab chiqilgan. Dasturning mohiyati shundan iboratki, himoya rejimi bolaning xatti-harakatlariga to'g'ri baho berishga asoslanadi.
Dasturda tibbiy xodimlar va bolaning ota-onalari faol ishtirok etishi ko'zda tutilgan. Bu ayniqsa juda muhim, chunki ularning aksariyati og'ir psixologik stressni boshdan kechiradi va oilaviy shovqinni o'rnatish uchun yordamga muhtojdir.
Jadval 41-5. RITTda rivojlanishning asosiy faoliyat turlari
|
 |
KAFOLATNI PATOLOJIY ShAROITLARNING OLDINI OLISh VA DAVOLASh
Yorliqda. 41-6-sonli yangi tug'ilgan chaqaloqlarga xos bo'lgan patologik holatlarni, ularning bevosita va uzoq muddatli oqibatlarini keltirib chiqaradi.
Jadval 41-6. ENMT bilan yangi tug'ilgan chaqaloqlarga xos bo'lgan asosiy patologik sharoit
|
| Kramplar | Eshitish qobiliyati | |
| Oftalmik | PH | Körlük, retinal ajralish Strabizm |
| Kardiovaskulyar | OAP | Qon aylanishining buzilishi |
| Buyrak | Suvdagi elektrolitlar buzilishi | |
| muvozanat va CBS | Metabolik nefropati xavfining ortishi | |
| Gematologik | Posthemaragik anemiya | |
| Prematürlik anemiyasi | Anemiya | |
| Endokrin | Vaqtinchalik gipotiroksinemiya | |
| Bosh suyagi (skaprokefali) | Dvigateli va aqliy rivojlanishdagi kechikishlar | |
| Lokomotor tizimda | Spinal deformatsiyalari | |
| mashina | oyoq va boshqalar. | Bezovta va yurishning buzilishi |
Nafas olishda kamroq tana massiviga ega davolovchi terapiya xususiyatlari
EBMT bilan tug'ilgan yangi tug'ilgan chaqaloqlarning ko'pchiligi o'pkaning aniq morfofenksiyal immatüritesi va RDS rivojlanishi tufayli uzoq muddatli nafas olishni talab qiladi.
ENMT bo'lgan bolalar uchun zamonaviy nafas olish strategiyalarining o'ziga xos xususiyati shamollatishning buzilishi tufayli o'pka ziyonining oldini olishga qaratilgan bo'lib, BPD patogenezida muhim rol o'ynaydi. Bunday bolalarda nafas olishning boshlang'ich usuli sifatida burun kanali orqali doimiy o'zgaruvchan bosim ostida (o'zgarmaydigan oqim bilan) spontan nafas olish usuli qo'llaniladi. Ushbu usulni qo'llashning nazariy asoslari, funktsional qoldiqlarni ushlab turish, alveolyar kollapsining oldini olish, sirt faol moddalar va ventilyatsiya-perfuziya munosabatlarini takomillashtirish natijasida doimiy musbat bosimni o'ta o'pka to'qimalariga himoya qilishdir. Ko'pgina tadqiqotlar ko'rsatilgandek, etkazib berish xonasida ishlatiladigan erta burun CPAP (+ 4-6 sm suv) keyingi mexanik shamollatish va surfaktant terapiyasiga bo'lgan ehtiyojni qisqartiradi, shuningdek BPD kasalligini kamaytiradi.
Ekzogen sirt faol moddalar bilan davolash terapiya asosiy davolash usullaridan biri bo'lib, bu EBMT bo'lgan bolalarda, ayniqsa homiladorlikning 27-kunidan oldin tug'ilgan bolalardagi o'limning kamaytirilishiga imkon beradi. Shu bilan birga, sirt faol moddalar kiritilgandan so'ng yuzaga keladigan o'pka almashinuvidagi tez o'zgarishlar nafaqat o'pka va pnevmotoraksning mexanik shikastlanishiga, balki qon aylanishida keskin o'zgarishlarga olib kelishi mumkin, bu esa o'pka yoki IVH ga mos keladi. Qonni oksijenatsiyalashning tez o'sishi pH uchun xavf omilidir, shuning uchun sirt faol terapiyadan foydalanish yuqori malakali mutaxassislarni talab qiladi, markaziy gemodinamikaning asosiy parametrlarini va qonni oksigenatsiyasini diqqat bilan kuzatish kerak.
Bugungi kunga kelib EBMT bilan bolalarda shamollatishning boshlanishi uchun vaqt va ko'rsatmalar haqida kelishuv mavjud emas. Chiqib olish xonasida EBMT bo'lgan barcha bolalarga ekzogen sirt faol agentini profilaktika qilishning maqsadga muvofiqligi (AQShda keng tarqalgan yondashuv) ham shubhali. Rossiyaning etakchi perinatal markazlarida eng ko'p Skandinaviya mamlakatlarida amalda bo'lgan ekstrakraniyali ekstremal chaqaloqlarga boshlang'ich va reanimatsiya xizmatlarini taqdim etishning kam tajovuzkor usullariga ustunlik beriladi. Nafas olish terapiyasi hayotning dastlabki daqiqalaridan boshlab PEEPni yaratish bilan o'pka maskalari ventilyatsiyasi bilan boshlanadi. Chiqish xonasida barqaror o'z-o'zidan nafas olishni o'rnatish uchun nazal CPAP sozlanadi. Tug'ilgan xonada sirt faol moddasini kiritish faqat RDSning klinik jihatdan aniq belgilari bo'lgan bolalar uchun amalga oshiriladi.
Skandinaviya mamlakatlarida tarqalgan SH8BKE (SHShayop-ZBg & sshg-KarI-YehShbyop) usuli mavjud, bu sirt faol moddani kiritish uchun qisqa muddatli entübasyon va qisqa muddatli mexanik ventilyatsiya qilishni ta'minlaydi, keyinchalik CPAP bilan mustaqil nafas olishga o'tishadi.
Mamlakatimizda va chet elda sun'iy pulmoner shamollatish EBMT bo'lgan bolalarni nafas olishning eng keng tarqalgan usuli hisoblanadi. Ushbu bolalardagi an'anaviy mexanik shamollatishning asosiy nuqtasi o'pkaning mexanik shamollatishining invazivligi kamayishidir. RDS ning hayvonlarda eksperimental modellarida olingan ma'lumotlar, katta nafas olish hajmiga ega bo'lgan musbat bosim ostida sun'iy shamollatish nafas olish yo'llarining endoteliyasiga, alveolyar membrana va nafas yo'llarining epiteliya qoplamasiga zarar etkazishini ko'rsatadi. Ushbu mexanik shikastlanish alveolyar va interstitsial fazada suyuqlik, oqsil va qonning terlashiga olib keladi va sirt faol moddasining ko'proq zararlanishiga va inaktivatsiyasiga olib keladi. Nafas olish terapiyasi protokollaridagi farqlarga qaramasdan, ENMT bo'lgan bolalarni mexanik ventilyatsiya qilishning umumiy printsipi barqaror oksijenatsiyani ta'minlash uchun etarli darajada minimal nafas olishni qo'llab-quvvatlash rejimi va o'pka to'qimasida kislorodning toksik ta'sirining oldini olish uchun athekselkruz, barotragma, volutrama va boshqalar.
Keng tarqalgan klinik foydalanish uchun qabul qilingan "minimal ventilyatsiya" strategiyasi quyidagilarni o'z ichiga oladi:
Kam nafas olish hajmidan foydalanish (4-6 ml / kg);
Tegishli "to'g'rilash" bosimini saqlash (+ 4-6 sm suv ustuni);
Respiratorli respirator tsikllarning fiziologik chastotasini qo'llash (65-75 / min);
Oqim tezligini 3-5 l / min;
45-50 mm Hg, pH\u003e 7.25, 45-55 mm Hg oralig'ida karbonat angidrid kuchlanishi, 88-92% gemoglobulin kislorod saturatsiyasi (monitorning pastki va yuqori signal chegaralari) o'rnatilgan bo'lishi kerak. 85 va 95%).
BPDning dastlabki belgilariga mos keladigan pulmoner mexanikalarda o'zgarishlar - yuqori havo yo'li chidamliligi va dastlabki bosqichga qaraganda MAP, P1P, PEEP va inspiratuar vaqt uchun yuqori qiymat talab qiladigan o'pka sezgirligini kamaytirish - hayotning bir haftasidan ancha yuqoriroq bo'lgan EBMT bilan tug'ilgan chaqaloqlarning xarakteristikasi.
Ko'pgina neonatologlarning fikriga ko'ra, inspiratsiyada past bosim va nafas olish davrining nisbatan yuqori tezligi barotragma xavfini kamaytiradi va ekshalasyon oxirida etarli bosim atelektaziyaga yo'l qo'ymaydi. Shunday qilib, shikastlangan ventilyatsiya bilan bog'liq o'pka shikastlanishi xavfi kamayadi. Respirator tsikllarning yuqori chastotasi bolalar va apparatlarning sinxronlashuvini osonlashtiradi, tibbiy sedasyonga bo'lgan ehtiyojni pasaytiradi va nafas olish vaqtida P1Pni ko'tarmasdan Mapni oshiradi, bu oddiy shamollatilgan hududlarni ortiqcha bosmasdan gipovalangan sohalarda gaz almashinuvini yaxshilashga yordam beradi.
Hiperventiliyani (karbonat angidrid bosimi 7.25 ga teng ekanligini) yodda tutish muhimki, hayvon tajribalarida tasdiqlangan epidemiologik tadqiqotlar metabolik atsidozdan farqli o'laroq nafasli atsidozning kambag'al nevrologik natijalar bilan bog'liq emasligini ko'rsatadi.
Hozirgi vaqtda ruxsat berilgan giperkapniya usulining foydalari haqida hech qanday dalillar yo'q, ammo bu hipokarbiya va hiperventiliyani IVH uchun xavf omillari va o'pka to'qimalarining shikastlanishi bilan bog'liq bo'lgan o'pka shikastlanishi xavfi ko'proq ekanligi aniq. Klinisyenlarning ko'pchiligi 45-55 mm Hg oralig'ida karbonat angidrid bosimini saqlab qolishni afzal ko'radilar, bu avvalo P1P ni kamaytirish va respirator tsikllari chastotasini kamaytirishdir.
Prematüre apnesi oldini olish
Barotravma oldini olish uchun EBMT bilan bolalarni ekstübatsiyasi erta davrlarda (hayotning birinchi haftasida) amalga oshirilishi kerak, bu esa muqarrar ravishda apnenin o'sishiga olib keladi. Apnasinal CPAP va metilksantin bilan davolashni oldini olishning asosiy usullari. Birinchi kun uchun kofeinni o'rnatish dozasi 20 mg / kg ni tashkil qiladi, 2 kundan boshlab 5 mg / (kg-kun) parvarishlash dozasiga o'tadi.
Apne ko'pincha yuqori havo yo'li obstruktsiyasi bilan bog'liq bo'lgani sababli, qorin bo'shlig'idagi bolaning pozitsiyasi ko'pincha nafas olish kechikishlar chastotasini va chuqurligini pasaytiradi.
Bronkopulmoner displaziyaning oldini olish va davolash
BPD - yangi tug'ilgan chaqaloqlarning holatini ESMT bilan aniq komplikasiyasidir, asosiy diagnostika mezonidan postkonseptual yoshning 36-haftasi (gestatsiya davrini va haftalardagi tashqi muhitni o'z ichiga olgan yosh) qo'shimcha kislorodga ehtiyoj seziladi.
"Klassik" BLDdan farqli o'laroq, AST bo'lgan bolalarda kasallik quyidagi xususiyatlarga ega:
Avvalgi RDS holda bo'lishi mumkin;
Sirt faol moddasi va nozik ventilator bilan davolashga qaramay, rivojlanadi;
Kislorodga qaramlik uzoq vaqt davom etadi;
Broncho-obstruktiv sindrom kamroq uchraydi;
Kamdan kam hollarda pulmoner gipertenziya (siyanoz epizodlari) paydo bo'ladi;
Radiografik jihatdan diffuz qorinning, minimal mushak amfizemasi yoki o'pka inflyatsiyasi.
EBMT bo'lgan bolalarda kasallikning rivojlanishi prenatal (intrauterin yallig'lanish) va postnatal (kislorod, barotravma) omillarining ta'siri tufayli kechiktirilgan o'pka rivojlanishi bilan bog'liq.
BPD ning oldini olish va davolash:
Respiratorli terapiya usullarini qo'llash (o'zgaruvchan oqimli CPAP, erta sirt faol terapiya, proportsional quvvatli shamollatish, yuqori chastotali ventilyatsiya);
Minimal kislorodni davolashni amalga oshirish. Ichki kasalliklarga chalingan bolalarni davolashning birinchi bosqichida kislorodni zararli omil deb hisoblash kerak. Hayotning dastlabki haftalarida gemoglobin kislorod miqdori 88-92% oralig'ida saqlanishi kerak va etarli. Shu bilan birga, kontseptual yoshdan 36 haftagacha bo'lgan vaqtlarda kislorodli davolash rivojlangan BPD davolashning asosiy tarkibiy qismiga aylanadi. Bunday hollarda gemoglobin kislorod sathini 90-95% (konsensus hosil bo'lishining oldini olish uchun) darajasini saqlab qolish kerak;
AOK qilingan suyuqlik hajmini 150 ml / kg ga (ayrim hollarda 120-130 ml / kg gacha) cheklash va duktus arteriyosusini erta tibbiy yoki jarrohlik tarzda yopish orqali suyuqlikning haddan tashqari yuklanishining oldini olish;
Diuretik terapiyani qo'llash (har 12 soatda spironolakton 1 mg / kg bilan 1 mg / kg dozasida 1 mg / kg dozasida hidroklorotiyazidning eng samarali kombinatsiyasi) qo'shimcha kislorodga ehtiyojni kamaytiradi, o'pka vazifasini yaxshilaydi va nafas olish tezligini kamaytiradi. Diuretik davolanishdan so'ng nafas olish bozuklukları qaytadi. Diuretikdan foydalanish endikasyonu inhaler aralashmasida kislorod kontsentratsiyasida qo'shimcha 40% kislorodga ega bolaning ehtiyojiga bog'liq. Diuretik davoning yon ta'siri hiponatremi va kechiktirilgan vazn daromadi;
Oziqlantirishni ta'minlash. BPD bilan tug'ilgan chaqaloqlarning energiya ehtiyojlari katta va EPning energiya qiymati etarli emas. BPD bilan oziqlanishning optimal energiya qiymati 130-140 kkal / kg (asosiy qiymatdan 20% yuqori);
Tizimli foydalanish uchun glyukokortikoidlarni tayinlash. Dexamazonni BPD kompleks davolashda keng qo'llash juda samarali, ammo deksametazon bilan tizimli davolash metabolizmning katabolik yo'nalishini, kechiktirilgan miya o'sishini va miya yarim palsiyasini keltirib chiqarmoqda. Jiddiy asoratlarni hisobga olgan holda, glyukokortikoidlarni qo'llash cheklangan bo'lib, deksametazon va prednisone o'rniga gidrokortizondan foydalanish yaxshiroq;
Bronxo-obstruktsiyaning o'tkir epizodlarini bartaraf etish uchun bronkodilatatorlardan foydalanish. Nebulizer bronkodilatator terapiyasi 1.25 mg dozasida salbutamoldan 2,5 ml 0,9% natriy xlorid eritmasi bilan suyultiriladi;
4 hafta mobaynida haftasiga 3 marta 5000 IU dozasida retinolni mushak ichiga qo'llash katta ahamiyatga ega bo'lgan BPD uchun eng samarali va xavfsiz usullardan biridir. Qo'shimchaga jarohati bor bolalarda mushak ichiga in'ektsiya qilishning og'riqli va potentsial xavfini hisobga olgan holda, BPD kompleks davolashda retinol eritmasidan foydalanish tavsiya etilmaydi.
MARKAZIY NEVRUZ TIZIMNING VA TENSULLARDAGI PERINATAL REJIMLARINING OLDINI OLISh VA DAVOLASh
Jadvalda EBMT bilan bolalardagi markaziy asab tizimi va hissiy organlarining perinatal lezyonlarini erta aniqlashga mo'ljallangan diagnostik tadbirlar ro'yxati keltirilgan. 41-7.
41-7-jadval. Markaziy nerv sistemasi va hissiy organlarining perinatal patologiyasini aniqlash uchun normal miya shikastlanishi bilan tug'ilgan yangi tug'ilgan chaqaloqlar uchun skrining tekshiruvi
| Ventrikulomegaliysiz miyaning qorin bo'shlig'iga qon ketish | NSG har 3-7 kunda stabillashadi |
| Miya qon ketishi | NSG har 3-7 kun davomida stabillashadigan / |
| ventrikulomegali bilan miya | DG miya kemalari |
| PVL. | NSG hayotning 30-kunida, yana 36-haftada postkonseptual yoshi yoki oqimdan oldin Agar bu echogrammalar ziddiyatli bo'lsa, MRni tekshirish kerak. |
| PHni tekshirish | Oftalmologik tekshiruv 4-6 haftalik hayotda (31-32 xaftalik postkonseptual yosh) |
| Audiologik tekshiruv | Kasalxonaga kelgunga qadar (kechiktirmaslik yoshining 34-haftasi) |
Intraventrikulyar qon ketish va PVLning oldini olish
Zamonaviy profilaktik yondashuvlarga qaramasdan, 40% dan kam vaznli tug'ilgan chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketishlar kuzatiladi. Yaxshi g'amxo'rlik bilan ularning aksariyati I va II darajadan oshmaydi.
TNMT bo'lgan bolalarda yuqori yog 'kislotalari paydo bo'lishining oldini olishga qaratilgan asosiy tadbirlar:
Tug'ilgandan so'ng tezkor barqarorlik;
Qon tarkibidagi gaz tarkibida o'zgarishlarning oldini olish;
Normoglikemiyani saqlash;
Hayotning birinchi haftasida yuqori nisbiy namlikni saqlab qolish (suvsizlanish, giperotremiya, giperosmolyarlikning oldini olish);
Invaziv bo'lmagan nafas olishni qo'llash;
Plazma ekspanderining qo'llanilishini cheklash (faqat gipovolemik shok va o'tkir qon ketish);
Duktus arteriosusining erta yopilishi;
Sedativ va analjeziklardan foydalanish;
Apnenin oldini olish va davolash (nazal CPAP, metilksantinlar);
Yuqumli jarayonlarni erta tashxislash va davolash, gipoglikemiya, hipokalsemiya va boshqalar.
IVH ning klinik ko'rinishi halokatli zarba yoki latentlikka olib kelishi mumkin. Ko'pincha, ekstravaskulyar bosim ostida bo'lgan bolalardagi yuqori yog 'kislotalari kardiorespiratuar beqarorlik, kislorod parametrlarining yomonlashuvi bilan namoyon bo'ladi. IVH ning muddati yaxshi o'rganiladi: qonning 50% hayotning birinchi kunida, 25%
2 kun, 15 kun - 3 kun, juda kam - 7 kundan keyin. IVH ning kechikishi boshlanganida, kechki neonatal sepsis bilan bog'liq qon koagulyatsion tizimining sekonder kasalliklari haqida o'ylash kerak.
Ekstrakorporeal ingichka ichak infektsiyasi bo'lgan bolalarning hayot tarzi va rivojlanishi prognozi qon ketishining kattaligiga va hajmiga qarab, shikastlanish darajasiga bog'liq. Periventrikulyar post-gemorragik ishemiya bilan og'rigan IVH juda ko'p holatlarda o'limga olib keladi va omon qolgan bolalarning yarmidan ko'pida progressiv qorincha hosil bo'lishiga olib keladi. Ko'pgina izlanishlar IVH III-IV, PVL, ventrikulomegali va miya shilliq qavatining mavjudligi sababli bog'liqligini isbotlaydi.
PVL - 4-15% hollarda ENMT bilan og'rigan bolalarda paydo bo'ladigan bevosita miyaning oq moddaning og'ir hipoksik-iskemik lezyoni. PVL izolyatsiya yoki IVH bilan kechikib bo'lganda ham, tug'ruqdan keyingi davrda ham, uterolda ham paydo bo'lishi mumkin.
ENMT bolalarda PVL uchun xavf omillari:
INFEKTSION (chorioamnionit, sepsis);
Erkak;
Nafas olishning alkaliozi;
Hemodinamik beqarorlik (qon bosimining o'zgarishi). Mukovi PVL ning odatiy ekografik tasviri 3-6 xaftagacha rivojlanadi.
Kist rezorpsiyonundan keyin paydo bo'ladigan miyada mushak o'zgarishlar va passiv ventrikulomegaliyaning kech ko'rinishini hisobga olsak, postkonseptual yoshdagi 36-40-chi haftalarda o'tkazilgan ekografik tekshiruvni takrorlash muhimdir. Shu nuqtai nazardan olib borilgan miyaning ultratovush tekshiruvi muhim prognostik ahamiyatga ega. PVX ning mushak shakli 62-100% hollarda miya yarim palsining shakllanishiga olib keladi.
Prematüretan retinopatiyaning oldini olish
PH - bu ENMT bilan og'rigan bolalarda keng tarqalgan kasallik bo'lib, natijasi tuzatilgan miyopiyadan ikki tomonlama ko'rlikka qadar cho'zilishi mumkin. Jabrlanganlikning og'irligi tug'ilishda va tana og'irligida gebeliğin davriga teskari proportsionaldir. Jiddiy retinopatiyani aniqlashning tezligi EBMT bo'lgan bolalar guruhida yashovchanlikni oshirish bilan bog'liq va 23-24-haftalarda tug'ilganlar orasida ayniqsa yuqori. Jiddiy kasallikning IV va V bosqichlari tezkor tuzatishni talab qiladi. Rivojlangan mamlakatlarda EBMT bo'lganlarda 60% gacha bo'lgan retinopatiya holatlariga qaramasdan, taxminan 6% lazerni tuzatishni talab qiladi va natijada ko'rlik 2% hollarda bo'ladi. Retinopatiya uchun xavf omillari yuqori kislorod kuchayishi, retinaning to'liq bo'lmagan vaskularizatsiyasi, prekalanish darajasi bilan, ayniqsa IUGR bilan birgalikda korrelyatsiya qilingan.
Umumiy profilaktik yondashuvlarga quyidagilar kiradi:
Kislorod kuchlanishining qattiq nazorat qilinishi (postkonseptual yoshdagi haftalar ishonchli hisoblanmaydi).
OShKOR ARTERIY AKIQ BO'LADIGAN QARShI KASALLIKLAR BO'YICHA BO'LGAN BOLALARNI TEDAVA TAKTIKASI
EBMT bilan bolaning ahvolini og'irlashtiradigan patologiyalardan biri AAP ning aortadan o'pka arteriyasiga qon aylanishi bilan (chapdan o'ngga) ishlashidir. Gemodinamika jihatidan muhim PDA paydo bo'lishining tezligi homiladorlik davrida teskari bog'liqdir. Ekstrakorektoriyali ichak harakatlari bo'lgan bolalarning 55-70% da PDAning klinik belgilari bildirilgan. Buning sababi shundaki, ENMT bo'lgan chaqaloqlarda arteriya kanalini yopish mexanizmlari buzilishi (qo'llanmaning tegishli bo'limiga qarang).
Ochiq arterial kanalli juda kam vaznli bolalarni boshqarishning o'ziga xos xususiyatlari
Agar EBMT bo'lgan bolada gemodinamik jihatdan ahamiyatli PDA aniqlansa, AOK qilingan suyuqlikning kunlik hajmi 80% bilan cheklanishi kerak. Keyinchalik bu ko'rsatkich kuniga 130-150 ml / kg dan oshmasligi kerak. O'pka ortiqcha qon to'kilishini oldini olish va o'pka tomirlarining ortiqcha qatlamini oldini olish maqsadida, mexanik ventilyatsiya parametrlari kamida +5 mm suv ustunida doimiy PEER qiymatining oshishi bo'yicha o'zgarishi kerak. va nafas olish muddatini qisqartirish. Bundan tashqari, ba'zi holatlarda PEERda ortig'i kamayishi tufayli chap qorincha konversiyasini kuchaytirishi va kardiyak chiqindilarni ko'paytirishga yordam beradi.
Tizimli hipotansiyon rivojlanishi taqdirda dopamin foydalanish oqlanadi. Miyokardning kontraktil funktsiyasini o'tkir buzilishi oqibatida yurak-qon tomirlari etishmovchiligi bo'lgan taqdirda, dobutamin ko'rsatiladi. Gemodinamik ahamiyatga ega bo'lgan PDA bilan bog'liq yurak etishmovchiligi uchun digoksinni hozirgi holatga keltirishning maqsadga muvofiqligi
vaqt aniqlanmagan. Kerakli terapevtik chora metabolik atsidozning o'z vaqtida tuzatilishi.
Ekstrakarast jarohati bor bolalarda yuqorida qayd etilgan konservativ davo samaradorligi past va bemorlarning homiladorlik yoshiga to'g'ridan to'g'ri proportsionaldir (ba'zi ma'lumotlarga ko'ra, 25 haftadan kichik yoshdagi bolalarda samaradorlik 14%, 25-28 hafta - 20%). Shuning uchun, gemodinamik ahamiyatga ega bo'lgan PDA ni aniqlashga e'tibor qusurni erta farmakologik ravishda yopish uchun berilishi kerak. So'nggi o'n yilliklarda ushbu maqsadda nonsteroid yallig'lanishga qarshi dorilar ishlatilgan bo'lib, ularning ta'siri prostaglandinlarning sintezini inhibe qilishdir. Indometazin va ibuprofenning parenteral shakllari ENMT bo'lgan bolalarda eng ko'p o'rganilgan va samarali hisoblanadi (qo'llanmaning tegishli bo'limlariga qarang).
ENMT bilan yangi nashrlarni tarqatish natijalari
EBMT bo'lgan bolalarning omon qolish darajasi tibbiyot texnologiyalarining rivojlanish darajasiga bog'liq va turli hududlarda 10-85% oralig'ida o'zgaradi. Rivojlangan mamlakatlarda so'nggi o'n yil ichida juda tezkor bo'lgan chaqaloqlarning omon qolish darajasi tana og'irligi 501-750 g va 80% dan 82-86% gacha tana vazniga 751-1000 g gacha bo'lgan 40-45% dan 50-57% gacha oshdi. natija- larda katta farqlar mavjud: neonatal omon qolish ko'rsatkichi
YENGIZ QILINADIGAN AYDINLIKNI AXLOQ QO'ShIMChA A'ZOLARNING MAXSUS XUSUSIYATLARI
21-23-haftalar 28%, 24-haftada - 48%, 25-hafta - 26 hafta - 75%, 27-haftada - 85%.
Enmt, kardiorespiratuar kasalliklar (27-58%), HLB-1U (17-33%), sepsis (8-44%) bo'lgan bolalar o'limining sabablari orasida etakchi rol o'ynaydi.
So'nggi o'n yillikda EBMT bilan yangi tug'ilganlarning omon qolish nisbati parallel ravishda, omon qolganlar orasida kasallikning tuzilishi ham o'zgardi. Yangi tug'ilgan davrda rivojlangan mamlakatlar uchun eng tipik naqsh va EBMT bilan bevosita natijalar Jadvalda keltirilgan. 41-8.
Jadval 41-8 Yangi tug'ilgan chaqaloqlarning o'ziga xos kasalliklari, aralashuvi va natijalari EBMT bilan chastotasi
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Umuman olganda, asosiy patologiyani yuqori darajada yog 'kislotalari va BPD kabi bolalarda aniqlashning tezligi 501-750 g gacha bo'lgan yangi tug'ilgan chaqaloqlarda, 30-40% gacha yangi tug'ilgan chaqaloqlarda 751-1000 g
Eng xavfli tendentsiya BPD kasalligining ko'payishi bo'lib, bu eng engil bolalar guruhida omon qolishning o'sishi bilan bog'liq. O'rtacha, ENMT bo'lgan bolalarda BPD kasalligi 14-52% orasida o'zgarib turadi. 40 oylik chaqaloq davrida chaqaloqlarning taxminan 6 foizi ENMT bilan birga oksijen terapiyasiga muhtoj.
Hayotning dastlabki 2 yilida ENMT bo'lgan bolalarning yarmidan ko'pi oftalmik buzilishlar, inguinal churralar, o'rta quloqning yallig'lanish kasalliklari, bronxititning ko'payishi va pnevmoniyani tezda tuzatish uchun qayta kasalxonaga yotqizishni talab qiladi.
Ijtimoiy moslashuv darajasi, hayot sifati va nogironlik darajasi kabi uzoq nevrologik natijalarga alohida e'tibor beriladi. 2-3 yoshgacha bo'lgan davrda miya shilliq qavatining og'ir shakllarini aniqlash tezligi 1025% ni, turli darajadagi kognitiv buzuqlik - 10-42%, ko'r va karlik - 1-15% ni tashkil etadi. ENMTga ega bolalarning keyingi bosqichlarida so'zlashuvni kechiktirish, xatti-harakat bozuklukları (hiperaktivite, diqqat etishmasligi) xavfi yuqori, bu esa ta'lim qiyinlishuviga olib keladi. Kanadada olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, 16-21 yoshli EBMT bo'lgan bolalar guruhida IQ ^ intellektual rivojlanish darajasiga (95 ± 11) javob beradi, ammo nazorat guruhiga qaraganda (107 ± 14) pastroqdir.
Nörolojik kasalliklarning og'irligi homiladorlik yoshiga bog'liq. Mintaqadagi farqlarga qaramasdan, retrospektiv tahlilga ko'ra homiladorlikning 25-haftasi davomida tug'ilgan EBMT bilan tug'ilgan chaqaloqlarning ko'pchiligi etarli yordam ko'rsatilganda, yaxshi nevrologik prognozga ega. 1993 yilda Ellen va boshq. homiladorlikning 23-haftasini omon qolgan chaqaloqlarning 15 foizi, faqatgina 2 foizida jiddiy Nevrologik kasalliklarga ega emasligini xabar qildi. Homilaning 24-haftasida tug'ilganlar orasida tirik qolganlarning 56% 21% da, 25% da esa tirik qolganlarning 80% i 69% da og'ir nevrologik anormallik topilmadi. Bir qator rivojlangan mamlakatlarda shunga o'xshash natijalar 25 haftalik davrni AISI bo'lgan bolalarda markaziy asab tizimining o'chirib qo'yadigan patologiyasini amalga oshirish imkoniyatlarini nisbati jihatidan "chegara" deb hisoblash uchun asos bo'lib xizmat qildi. Butun dunyodagi bir qator mamlakatlarda 23-24 xafta homiladorlik davrida og'ir ahvolda tug'ilgan yoki klinik jihatdan kuchli shikastlanishga sabab bo'lgan, ekstrazora bosh og'rig'i bo'lgan bolalarni reanimatsiya xizmati bilan ta'minlash uchun differentsial yondashuv ishlab chiqildi. Bunday holatlarda reanimatsiya yoki palyatif parvarish xizmatining muvofiqligi to'g'risidagi qaror neonatologlarning bolaning ota-onalari bilan birgalikda maslahatlashuvi bilan hal etiladi. Mamlakatimizda bu muammoni hal qilish qiyin emas. Jinsiy og'irligi 500 g dan katta va tirik tug'ilish belgilariga ega 22 haftadan so'ng tug'ilgan har qanday bola to'liq tug'ilgan chaqaloq yoki kattalar bilan bir xil huquqlarga ega.
37-haftalik homiladorlik davrida tug'ilgan chaqaloqlarga erta tug'ilgan chaqaloqlar deyiladi. Ular tug'ilganda kam vaznli bo'lishi mumkin. Uch yoki ikkita homiladorlik bilan chaqaloqning og'irligi ham kam bo'lishi mumkin.
Ushbu maqolada homiladorlikning og'irligi bilan tug'ilgan bitta bola bilan tanishamiz. 2,5 kg dan kam tug'ilgan vaznli chaqaloqlar 1,5 kilogrammdan kam vaznli, kam vaznli, 1,0 kg dan kam bo'lgan - kam tug'ilgan vaznli tug'ilgan vazni past bo'lgan chaqaloqlar deb ta'riflanadi. Og'irligi 2,5-4,20 kg normal hisoblanadi.
Nega ba'zi chaqaloqlarning vazni past bo'lishi haqida quyida muhokama qilinadi.
Kam og'irlik sabablari
Erta tug'ilgan chaqaloqlarda tug'ilishning pastligi erta tug'ilishning natijasidir. German o'sishi uchun ko'p vaqt kerak bo'ladi. Bu, shuningdek, egizak va uchlik uchun ham qo'llaniladi. Ular ham tug'ilishdan oldin tug'iladi. Bundan tashqari, bachadonda bo'sh joy etishmasligi ularning o'sishiga sezilarli darajada ta'sir qiladi. Lekin nega ko'plab chaqaloqlar homiladorlikning to'liq muddati bilan kam og'irlik bilan tug'iladi?
Onaning ratsionidagi ovqatlanishning kam ovqatlanishlari yoki ovqatlanish etishmovchiligi ko'p jihatlar bor. Homiladorlik paytida onalik homiladorlik davrida sog'lom organik ovqatlar bilan ta'minlanishi, katta miqdorda konservantlarni o'z ichiga olgan nosog'lom oziq-ovqat mahsulotlaridan foydalanishdan qochish kerak.
Yaxshi oziqlanishga qaramasdan, agar bola ona qon bosimining pasayishiga olib keladigan yuqori qon bosimi yoki preeklampsi bilan kasallangan bo'lsa, bola og'ir vaznda tug'ilishi mumkin. Qon etishmasligi homila tanasining kislorod va ozuqaviy moddalar bilan to'yinganligidan kelib chiqadi, bu esa embrionning rivojlanishiga salbiy ta'sir ko'rsatadi.
Shuningdek, tug'ma vaznning pastligi bachadon yoki bachadon bo'yni rivojlanishida, buyrak, o'pka va yurak bilan bog'liq muammolar tufayli paydo bo'lishi mumkin. Qandli diabet va anemiya ham salbiy ta'sir ko'rsatadi. Plasental muammolar past qon ta'minoti va ozuqaviy etishmovchiliklarga olib keladi. Ona yoki bolaning infektsiyalari, xromosoma anomaliyalari past tug'ilish vaznining keng tarqalgan sabablari hisoblanadi.
Kam vazn bilan bog'liq risklar
O'rtacha vazn bolaning jinsi, sog'lig'i, ota-onaning turmush tarzi, etnik kelib chiqishi kabi turli omillarga bog'liq. Voyaga etmagan bolaning rivojlanishida kam og'irlik ta'sirini o'rganish uchun turli tadqiqotlar o'tkazildi. Tug'ilgandan past og'ir tug'ilgan chaqaloqlar odatda jiddiy kasalliklarga duch keladi, masalan, nafas olish qiyinlishuvi, yurak kasalliklari, sariqlik va boshqalar.
Og'irligi past bo'lgan chaqaloqlarda o'lim darajasi normal vaznli chaqaloqlarga nisbatan yuqori. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, 2-turdagi diabet rivojlanishi va semizlik, ko'rish va gastrointestinal tizimda kattalarga bo'lgan muammolar mavjud.
Bolaga ega bo'lishni rejalashtirgan ayollar shifokorga murojaat qilishlari kerak. Homiladorlikning boshlanishidan oldin barcha zarur imtihonlarni o'tkazing va testlardan o'ting. Muammoni erta aniqlash kelajakda jiddiy asoratlardan saqlaydi.
Ushbu maqola " Tug'ilgan tasnifi": Qaysi mezonlarga ko'ra, ular bo'linadi, tug'ilishning qaysi davrlari farqlanadi va ularning har biri qanday xususiyatga ega.
Tug'ilish homiladorlik jarayoni va uning tugashining mantiqiy xulosasi hisoblanadi. Umuman qabul qilingan ta'rifga ko'ra, bu bola tug'ilishida yakun topgan tabiiy fiziologik jarayondir. Odatda, ular bachadonning kuchli periyodik kasılmalarından (yoki amniotik suyuqlik boşaltılmasından) boshlanadi, keyin bachadon og'zidan to'liq dilatasyon va chaqaloqning boshini pelvisden chiqishi, keyin esa xomilaning butun tanasining tug'ilishi. Bolaning tug'ilishidan 15-20 minut o'tganda platsenta (yo'ldosh) chiqadi.
VOZ tomonidan belgilanganidek, normal etkazib berish - tug'ilish boshlanishida kam xavf ostida bo'lgan ayollarda o'z-o'zidan boshlanadigan va barcha tug'ilishlar uchun shunday holatda qoladigan: bolaning boshi bilan mashg'ulotda boshidan kechikib, 37 va 42 kunlar oralig'ida o'z-o'zidan tug'iladi, bundan keyin ona va bola yaxshi holatda bo'ladi ». Ushbu jarayon asosan instinktiv tarzda amalga oshiriladi va gormonal va nevrologik darajada nazorat qilinadi.
O'z vaqtida, erta (PR) va kech yetkazib berish
Mehnatning boshlanishi vaqtida mehnat o'z vaqtida, erta va kechgacha bo'linadi. Ular kursning o'zlarining fiziologik xususiyatlariga ega, shuning uchun bu jarayon ma'lum bir ayolda qanday amalga oshirilishini oldindan taxmin qilish mumkin emas.
O'z vaqtida yetkazib berish (o'z vaqtida) - homiladorlik yoshi 38 dan 42ndagacha bo'lgan davrda yuzaga keladi. To'liq muddatli chaqaloqning o'rtacha og'irligi 3300 ± 200 g, uzunligi esa 50-55 sm. Erta tug'ilish (OL)ya'ni muddatdan oldin - homiladorlik davrida 37 haftadan kichik bo'lishi mumkin Va nihoyat, kech yetkazib berish (muddatidan keyin) -homiladorlik muddati 42 hafta yoki undan ko'p davom etadi.
PR-tasnifi
Quyidagilar uchun:
- juda erta (homiladorlikning 22 xaftasidan 27 gacha xomilalik vazn bilan 500 gacha 1000 g gacha);
- erta (28 yoshdan 33 haftaga qadar 1000-2000 g gacha bo'lgan bolalar vazni bilan);
- erta (34 dan 37 haftaga qadar xomilalik vazn bilan 2000 dan 2500 g gacha).
Ko'pincha CR (barcha holatlarning 50% dan ortig'i) 34-37 xaftalik homiladorlik davrida eng qulay natijalar va xomilalik omon qolishning yuqori darajasi bilan sodir bo'ladi.
Bolaning 7 kunlik yashovchanligi bilan 22-27 xaftada bir muddat o'tishi mumkin, aks holda u kech pasayish deb hisoblanadi.
Quyidagi oqim quyidagilarni ajrata oladi:
- o'z-o'zidan ommaviy (umumiy PRning taxminan 80% ni tashkil etadi);
- sun'iy tarzda indikator (ko'rsatkichlar - ayolning hayotiga tahdid soladigan jiddiy kasallik va sharoit, xomilalik o'lim, hayotga mos keladigan xomilalik rivojlanish nuqsonlari).
Rivojlanish bosqichlari bo'yicha PRni farqlash:
- tahdid (bemorning pastki va quyi qismidagi qorin og'rig'i, bachadonning ohanglari yoki qisqarishi bilan birga, serviks yopiq);
- boshlanishi (aniq ifodalangan og'riqlar, süksinik sekretsiyalar, mantar shilliq pardalari bo'shatish, 1-2 sm bo'ylab bo'yinning kengayishi, suvning chiqishi mumkinligi bilan tavsiflanadi);
- START (kamida 10 daqiqa, homila membranalari teshik membranalari yorilishiga yaratgan bir masofa bilan muntazam kontraksiyonların borligi bilan, 2 sm dan katta bachadon ochilish, genital qonli sekretsiyasi tabiati, xomilaning kelgan qismi tos kiraverishda joylashgan).
Homiladorlikning oldini olishga qaratilgan tahdid va PRning boshlanishi mumkin. Boshlanganlarning taqdiri bo'yicha, tug'ilishning keyingi taktikasini aniqlash uchun onaning va bolaning ahvolini batafsil o'rganish amalga oshiriladi.
Erta tug'ilgan chaqaloqlar 60-70% erta neonatal o'lim va 65-75% chaqaloq o'limini tashkil etadi.
Fiziologik va operativ mehnat
Oddiy fiziologik mehnat tug'ilish kanali orqali sodir bo'ladi. Ular o'zlarini spontan deb ham atashadi. Fiziologik etkazib berish, qoida tariqasida, turli zichlikdagi og'ir og'riq hissi bilan birga keladi. Og'riqning intensivligi, odatda, ayolning barcha markaziy asab tizimi ahvoliga, og'riq sezuvchanligi chegarasining individual xususiyatlariga, tananing umumiy holatiga, shuningdek hissiy holatga bog'liq. Mehnat paytida og'ir og'riqlar bachadon bo'yni ochilishidan kelib chiqadi.
Operatsiya jarrohlik yo'li bilan amalga oshiriladi (masalan, sezaryen)
Agar bolani sezaryenle olib tashlash yoki akusherlik forsepsini ishlatish yoki boshqa etkazib berish operatsiyalarini qo'llash orqali olib tashlansa, bunday tug'ilish operatsion - Bu qorin old devorining va bachadonning kesilishi orqali homila olib tashlangan jarrohlik operatsiya. Sezaryen rejalashtirilishi mumkin, tug'ilish sanasi oldindan belgilab qo'yilgan bo'lsa va tezda, onaning yoki xomilaning sezaryen ko'rsatmalariga kutilmaganda kelib chiqishi mumkin. Onalik va bolalik kasalxonalari bo'limida bunday operatsiyalar ayolning iltimosiga ko'ra amalga oshiriladi.
Sezaryen muntazam (mehnat boshlanishi oldin) Misol uchun, amalga oshiriladi, bachadon ikki yoki undan ko'p chandiqlar mavjud turli kunda o'zgarishlar, bachadon va qin, posizyon (ko'ndalang, qiya) malformasyonların, yo'ldosh Previa bilan miyopik sezaryen va boshqalar.
Mehnatning davomiyligi: uzaygan, tez va tez
Oddiy mehnat muddati bir oz farq qilishi mumkin. Odatda, ikkinchi va keyingi tug'ilish dastlabkilardan ko'ra tezroq o'tadi.
Odatda, mehnatning davomiyligi:
birinchi navbatda kasallangan ayollarda 9-11 soat, maksimal muddati - 18 soat, 18 soatdan ortiq - bu tug'ilish hisobga olinadi uzaygan;
ko'p tug'ilgan ayollar uchun o'rtacha 6-8 soat, maksimal davomiyligi 13-14 soat, ko'pi bilan 14 soat esa uzaygan.
Agar tug'ilish nulliparda 4-6 soat davomida tugallansa (ko'paytma 2-4 soat ichida), tez. Primivorda 4 soatdan kam vaqt davom etadi (ko'payishida 2 soat) tezkor.
Biz nasllarning tasnifi nima ekanligini tasvirlab berdik. Keling, ularning davrlari haqida to'xtalamiz.
Tug'ilgan davri
Mehnatning birinchi bosqichi - servikal dilatatsiya davri - Birinchi kasılmadan serviksin to'liq ochilishi uchun davom etadi. Buning uchun eng uzun vaqt. Primiparas uchun bu o'rtacha 8-10 soat, ko'paytmali esa 6-7 soat. Mehnatning birinchi bosqichi 3 bosqichdan iborat. Birinchidan, yoki latent faza bachadon kengaytirish davri muntazam kontraksiyonların (10 daqiqa davomida kontraksiyon 1-2) paydo bilan boshlanadi va tugaydi tekislovchi (yoki talaffuz qisqarishi) va bachadon bachadon tomoq ochilish. mehnatidan birinchi bosqichi lag bosqichi davomiyligi o'rtacha kamida 4 sm emas, balki , 5-6 soatdan ortiq, nullipariyalarda esa, u ko'pincha ko'payadiganlardan ko'pdir. Bu davrdagi kontraktsiyalarning intensivligi va og'rig'i ko'pincha zaif ifodalanadi. Shunday ekan, latent laboratoriya ishlariga dori aralashuvi talab qilinmaydi. Biroq, ayrim ayollarda, murakkab omillar mavjud bo'lganda, serviksning kengayishini va antispazmodik dorilar bilan bo'linishni qisqartirishni mantiqiy holga keltiradi.
Servikste 4 sm ochilganda - boshlanadi ikkinchi yoki faol faza servikal dilatatsiya davri. Ushbu faza intensiv mehnat va fastsiyopinning tezkor ochilishi bilan ajralib turadi, ikkinchi bosqichning o'rtacha davomiyligi o'rtacha 3-4 soatni tashkil qiladi va ko'pincha primiparalar va takroriy ayollar uchun bir xil bo'ladi. Ayni paytda, odatda, 10 daqiqada 3-5 ta kurash mavjud. Kasılmaların intensivligi va og'rig'i tez o'sib bormoqda. Shu sababli, mehnatning birinchi bosqichining faol bosqichida antispazmodik dorilar bilan birgalikda narkotik analjezikasidan foydalanishga yo'l qo'yiladi. Qachon 150-200 ml aniq va ravshan amniotik suyuqlik quyilishidan olib keladi (tibbiy yordam istemsiz yoki) intensiv ochildi homila pufagi kasılmaları ta'sirida 6-8 sm bachadon ochilish. Serviks ochilganda, xomilalik bosh tug'ilgan kanal orqali o'tadi. Mehnatning birinchi bosqichining faol bosqichi uterin tomoqning to'liq yoki to'liq ochilishi bilan tugaydi. Bunday holatda xomilaning boshi tos suvi darajasiga tushadi.
Keyin keladi uchinchi yoki vaqtinchalik o'zgarishlar servikal dilatatsiya davri, sekinlashishi davri deb atalgan. Bu bosqich serviksin 10-12 sm gacha kengaygunga qadar davom etadi, sekinlashuv davrida esa, ish faoliyati deyarli to'xtaganligi ko'rinib turadi. Ushbu bosqichning davomiyligi nulliparda 20 daqiqadan 1-2 soatgacha, ko'payish uchun - 20 daqiqadan kamroq vaqtga, ba'zida esa umuman yo'q. Uning oxiriga keladigan jarohatlar 50-60 soniyada har 3 daqiqada bo'lishi kerak, xomilaning boshi tos bo'shlig'iga tushiriladi yoki hatto tos bo'shlig'iga tushadi.
Shakl. 1. surgun davri
homila chiqarib yuborish davri
Ikkinchi davr serviksin to'liq ochilishi bilan boshlanadi va bolaning tug'ilishi bilan tugaydi. Bu davr eng mas'uliyatli masala, chunki homila boshi homila uchun juda tor bo'lgan tos suyagi uzilgan suyak uzumidan o'tishi kerak. Xomilaning hozirgi qismi pelvis zaminiga kirib ketgach, qorin bo'shlig'i mushaklarining qisqarishi kontraktlarga qo'shiladi. Bu esa bolaning tos suyagi vulviyasidan o'tib, tug'ilishiga olib keladigan urinishlar paydo bo'lishiga olib keladi.
Xomilaning boshini kesganidan so'ng, bolaning tug'ilishi uchun hamma narsa tayyor bo'lishi kerak. Bemorning boshi kesilganda va chuqurroq kirmasdanoq, akusher ayol tug'ruqxonaga etkaziladi va perineyaning mumkin bo'lgan yoriqlarini oldini oladi. Gepatitar yordam homilani tug'ilish kanalidan ehtiyotkorlik bilan olib tashlash orqali perineni yaralanishdan himoya qiladi. Homila boshining juda tez rivojlanishini to'xtatish kerak. Agar kerak bo'lsa, bola tug'ilishini engillashtirish uchun perineumning ajralishi mumkin. Bu esa Abortdan keyin taglik mushaklarining ishlamasligi va tug'ruq vaqtida ortiqcha cho'zilganligi sababli vaginal devorlarning pasayishiga to'sqinlik qiladi. Ko'pincha, bola tug'ilishi 8-10 ta urinishlarda sodir bo'ladi.
Nullipariyalarda ikkinchi mehnat davrining davomiyligi o'rtacha 30-60 daqiqani, ko'pqavatli - 15-20 daqiqani tashkil qiladi.
Chaqaloq tug'ilgandan keyin, agar kindik ichakchaning siqilgani va onaning darajasidan past bo'lsa, platsentadan xomilaga taxminan 60-80 ml qon oqadi. Shuning uchun, kindik ichakni tomirlarning pulsatsiyalanishi to'xtatilgandan keyin kesish kerak.
Shakl. 2. surgun muddati
Agar ikkinchi davr juda kechiksa, chaqaloqning kislorod ochilishi xavfi sezilarli darajada oshib boradi, shuning uchun perine (epizyotomiya) yoki mehnat faoliyatini tartibga solishning boshqa usuli sifatida tezkor choralar ko'riladi.
Bolaning tug'ilishidan so'ng boshlanadi mehnatning uchinchi bosqichi - ta'qib qilish davri. Bir necha daqiqa tug'ilgandan so'ng Kasılmalar bachadon devoridan yo'ldoshning va genital ajratilgan yo'ldoshning (platsenta, pardalar, kindik) xaydash ning otryadni osonlashtirish boshladi.
Homila tug'ilgandan so'ng, bachadon kamayadi va yumaloq bo'ladi, uning pastki qismi navbati darajasida joylashgan. Keyingi kasılmalarla, bachadonning barcha kaslari, shu jumladan, plasentanın ulanishi maydoni - platsenta maydoni kamayadi. Platsenta kamaytirilmaydi va shuning uchun u kichik platsenta hududidan o'tadi. Platsenta bachadon bo'shlig'iga chiqadigan kataklarni hosil qiladi va nihoyat devoridan chiqaradi. yo'ldoshning Tug'ilgan Abortdan keyin taglik muskullar vagina va rag'batlantirish platsenta harakat paytida sodir urinishlar hissa, mehnat tashqari, bachadon devoridan ajralib. Platsentaning tug'ilishidan so'ng bachadon keskin kamayadi.
Normal mehnat sharoitida, platsentani uterin devordan ajratish faqat uchinchi davrda yuz beradi. Birinchi ikki davrda ajratish jarayoni sodir bo'lmaydi, chunki yo'ldoshning joylashuvi bachadonning boshqa qismlariga nisbatan pastroq bo'ladi, va ichak bosimi platsentaning ajratilishini oldini oladi.
Shakl. 3. surgun muddati
Uchinchi davr esa eng qisqa muddatdir. Nominal kontraksiyonlar odatda bezovtalikka olib kelmaydi. O'rtacha og'riqli jarohatlar faqat ko'paytiriladi. Oddiy tug'ilganidan keyingi davrda fiziologik qon yo'qotishi taxminan 200-300 ml ni tashkil qiladi.
Chaqaloq tug'ilishi bilan tug'ruq to'liq sanaladi va tug'ruqdan keyingi davr boshlanadi.
Yangi tug'ilgan chaqaloq og'zidan, tomoq va burundan suyuqlik chiqarib, tortilgan va boshqa kerakli protseduralarni amalga oshiradi, shuningdek Apgar o'lchovi bo'yicha baholanadi. Dastlabki ilovalar qo'llaniladigan o'sha tug'ruqxonalarda, darhol ko'kragiga qo'llaniladi.
Boshqa tug'ish nima?
Ayolning pozitsiyasiga qarab ular shunday bo'lishi mumkin:
- vertikal (vertikal). Ular Shimoliy, Osiyo va Afrikaning xalqlari uchun ko'proq an'anaviy pozitsiyadir. Ularning afzalligi, ayolning mehnatga yaroqli bo'lishi erkinligidir. Bundan tashqari, gravitatsiya qo'shimcha ravishda bola tezroq tug'ilishiga hissa qo'shadi;
- gorizontal (supin). Bu klassik pozitsiyadir, zamonaviy dunyoda ayollar aksariyat hollarda faqatgina orqada yolg'on gapirishni afzal ko'radilar.
Yetkazib berish joyiga qarab:
- uy (uyda oqadi). Akusherlik yoki akusherlik yordami mavjud emas. Ular suvda tug'ilishning turli xil - ishdagi ayol suvga cho'mgan usul;
- ixtisoslashtirilgan tibbiyot muassasasida - tug'ruqxonada.
Uydagi tug'ilish shuningdek, rejalashtirilganlarga bo'linadi, qachon tug'ilgan ayol uyda tug'ishni rejalashtirmoqda va rejalashtirilmagan, agar ayol kasalxonaga yoki kasalxonaga borish uchun vaqt topolmasa, uyda tug'ilganda.
Yangi tugilganlarning tasnifi
Perinatologiya nuqtai nazaridan chaqaloqlarni tana vazniga qarab tasniflash tavsiya etiladi:
- 2500 g gacha bo'lgan vaznli tug'ilgan chaqaloqlar kam vaznli mevalartug'ilish paytida;
- 1500 g gacha - tana og'irligi juda kam;
- 1000 g gacha - juda past tana og'irligitug'ilish paytida.
Biz tug'ilish va yangi tug'ilgan chaqaloqlarni qanday tasniflash haqida batafsil ma'lumot berishga harakat qildik. Homiladorlik ayolning hayotidagi eng kuchli va hissiy tajribalardan biri hisoblanadi. Bolaning ko'rinishidagi ijobiy his-tuyg'ular og'riqni o'z ichiga oladi va ularning tajribalarini tezda unutishga yordam beradi.
Transkripsiyali ingliz alifbosi
Zaif va erta tug'ilgan chaqaloqlarning eng yaxshi aralashmasini tanlash
Saturn nomidagi astronomik ma'lumotlar