O uvođenju nove ljestvice procjene perinatalnog rizika. Viktor Evsejevič Radzinski

Tijek trudnoće može biti kompliciran razvojem toksikoze u trudnica, preranim prekidom ili post-termičkom trudnoćom i prijevremenim odvajanjem normalno smještene posteljice. Mogući poremećaj razvoja fetusa i smrt. Određenu opasnost za majku i plod predstavljaju nepravilan položaj ploda (kosi, poprečni položaj), karlični predan ploda, anomalije u položaju posteljice, polihidramnion i oligohidramnion te višeplodni plod. Teške komplikacije (krvarenje maternice, prijevremeni pobačaj, fetalna smrt) mogu biti posljedica hidatiformnog madeža. U slučaju imunološke nekompatibilnosti majke i fetusa, mogući su spontani pobačaj, toksikoza trudnica, hipoksija i fetalna smrt; Kao rezultat senzibilizacije trudnice antigenima eritrocita fetusa razvija se hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta. Patološki tijek trudnoće i poremećaji razvoja fetusa mogu se uočiti ako trudnica ima određene ekstragenitalne i ginekološke bolesti.

Za određivanje stupnja rizika perinatalne patologije predlaže se indikativna ljestvica za procjenu prenatalnih čimbenika rizika, u bodovima; skala se koristi uzimajući u obzir individualne karakteristike povijesti bolesti, tijek trudnoće i poroda (tablica 3).

Procjena prenatalnih čimbenika rizika (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980.)

Faktori rizika	Rezultat u bodovima
1	2
Socio-biološki čimbenici
Majčina dob:
ispod 20 godina	2
30-34 godine	2
35-39 godina	3
40 godina i više	4
Očeva dob:
40 ili više godina	2
Profesionalne opasnosti:
kod majke	3
kod mog oca	3
Loše navike
od majke:
Pušenje (jedna kutija cigareta dnevno)	1
Zloupotreba alkohola	2
od oca:
Zloupotreba alkohola	2
Emocionalni stres na majci	2
Visina i težina majke:
Visina 150 cm ili manje	2
Tjelesna težina je 25% veća od normalne	2
Opstetrička i ginekološka povijest
Paritet (broj prethodnih rođenja):
4-7	1
8 ili više	2
Pobačaj prije poroda u trudnica:
1	2
2	3
3 ili više	4
Pobačaj između poroda:
3 ili više	2
Prijevremeni porod:
1	2
2 ili više	3
Mrtvorođenče:
1	3
2 ili više	8
Smrt djece u neonatalnom razdoblju:
jedno dijete	2
dvoje ili više djece	7
Razvojne abnormalnosti u djece	3
Neurološki poremećaji u djece	2
Tjelesna težina donošene djece je manja od 2500 g ili 4000 g ili više	2
Neplodnost:
2-4 godine	2
5 godina ili više	4
Ožiljak na maternici nakon operacije	3
Tumori maternice i jajnika	3
Isthmic-cervikalna insuficijencija	2
Malformacije maternice	3
Ekstragenitalne bolesti trudnice
Kardio-vaskularni:
Srčane mane bez poremećaja cirkulacije	3
Srčane mane s poremećajima cirkulacije	10
Hipertenzija stadija I-II-III	2-8-12
Vegetovaskularna distonija	2
Bolesti bubrega:
Prije trudnoće	3
pogoršanje bolesti tijekom trudnoće	4
Bolesti nadbubrežne žlijezde	7
Dijabetes	10
dijabetes kod rođaka	1
Bolesti štitnjače	7
Anemija (sadržaj hemoglobina 90-100-110 g/l)	4-2-1
Poremećaj krvarenja	2
Kratkovidnost i druge očne bolesti	2
Kronične infekcije (tuberkuloza, bruceloza, sifilis, toksoplazmoza i dr.)	3
Akutne infekcije	2
Komplikacije trudnoće
Teška rana toksikoza trudnica	2
Kasna toksikoza trudnica:
vodena bolest	2
Nefropatija trudnica I-II-III stupnja	3-5-10
preeklampsija	11
eklampsija	12
Krvarenja u prvoj i drugoj polovici trudnoće	3-5
Rh i AB0 izosenzibilizacija	5-10
Polihidramnion	4
Niska voda	3
Zadačna prezentacija fetusa	3
Višeplodna trudnoća	3
Trudnoća nakon termina	3
Nepravilan položaj ploda (poprečni, kosi)	3
Patološka stanja fetusa i neki pokazatelji poremećaja njegovih vitalnih funkcija
Fetalna hipotrofija	10
Fetalna hipoksija	4
Sadržaj estriola u dnevnom urinu
manje od 4,9 mg u 30. tjednu. trudnoća	34
manje od 12 mg u 40. tjednu. trudnoća	15
Promjene u amnionskoj tekućini tijekom amnioskopije	8

S ocjenom od 10 ili više, rizik od perinatalne patologije je visok, s ocjenom od 5-9 bodova - prosjek, s ocjenom od 4 boda ili manje - nizak. Ovisno o stupnju rizika, opstetričar-ginekolog u antenatalnoj klinici izrađuje individualni plan praćenja, uzimajući u obzir specifičnosti postojeće ili moguće patologije, uključujući posebne studije za određivanje stanja fetusa: elektrokardiografiju, ultrazvuk. , amnioskopija itd. Ako postoji visok rizik od perinatalne patologije, potrebno je riješiti pitanje o preporučljivosti nastavka trudnoće. Procjena rizika se provodi na početku trudnoće iu 35-36 tjednu. riješiti pitanje duljine hospitalizacije. Trudnice s visokim rizikom od perinatalne patologije moraju biti hospitalizirane za porod u specijaliziranoj bolnici.

Pozdrav Nadežda! Nisam ginekolog i ne mogu točno reći što se u ova dva retka misli. Ipak, bolje je o tome pitati samog liječnika. Ali, kao što mogu pretpostaviti, liječnik je identificirao prenatalne čimbenike rizika.

Dodatne informacije možete pročitati i na sljedećim poveznicama: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html, http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija

Ali bolje je razgovarati s liječnikom, u slučaju da griješim...

Dodatno

U našoj zemlji prve ljestvice perinatalnog rizika izradili su L. S. Persianinov i O. G. Frolova (Tablica 7). Na temelju proučavanja literaturnih podataka, vlastitog kliničkog iskustva i višestranog proučavanja povijesti rođenja pri proučavanju uzroka perinatalne smrtnosti O. G. Frolova i E. I. Nikolaeva identificirani su pojedinačni čimbenici rizika. To uključuje samo čimbenike koji dovode do više razine perinatalnog mortaliteta u odnosu na ovaj pokazatelj prisutan u cijeloj skupini ispitanih trudnica. Za kvantificiranje značajnosti faktora korišten je sustav bodovanja. Princip bodovanja rizika bio je sljedeći: svaki perinatalni čimbenik rizika procijenjen je retrospektivno na temelju Apgar rezultata novorođenčadi i stopa perinatalne smrtnosti. Rizik od perinatalne patologije smatra se visokim za djecu koja su dobila Apgar ocjenu od 0-4 boda pri rođenju, prosječno - 5-7 bodova i nisko - 8-10 bodova. Kako bi se utvrdio stupanj utjecaja rizičnih čimbenika majke na tijek trudnoće i poroda za fetus, preporučeno je napraviti zbroj svih dostupnih antenatalnih i intranatalnih čimbenika rizika.
U principu, ljestvice O. G. Frolove i L. S. Persianinova, s izuzetkom izoliranih razlika, su identične: svaka sadrži 72 perinatalna čimbenika rizika, podijeljenih u 2 velike skupine: prenatalni (A) i intranatalni (B). Radi lakšeg rada s ljestvicom, prenatalni čimbenici se kombiniraju u 5 podskupina: 1) socio-biološki; 2) opstetrička i ginekološka anamneza; 3) ekstragenitalna patologija; 4) komplikacije ove trudnoće; 5) procjena stanja ploda. Ukupan broj prenatalnih faktora bio je 52. Intranatalni faktori također su podijeljeni u 3 podskupine. Čimbenici od: 1) majke; 2) posteljica i pupkovina; 3) voće. Ova podskupina sadrži 20 faktora. Tako su identificirana ukupno 72 faktora rizika.

Tablica 7
Skala perinatalnog rizika O. G. Frolova i E. I. Nikolaeva

Vjerojatnost rizika od nepovoljnog ishoda trudnoće i poroda za fetus i novorođenče, na temelju izrađene ljestvice, podijeljena je u 3 stupnja - visoki, srednji i niski. Sve trudnice s ukupnom procjenom prenatalnih čimbenika od 10 ili više bodova treba uvrstiti u skupinu visokorizičnih trudnica, u skupinu srednjeg rizika – 5-9 bodova, au skupinu niskog rizika – do 4 boda. Osim toga, prisutnost jednog faktora ocijenjenog s 4 boda tumačena je kao visok stupanj perinatalnog rizika.

Dinamičke promjene tijekom vremena

Zajedno s promjenom učestalosti pojave čimbenika, može se promijeniti i stupanj utjecaja nepovoljnog čimbenika na perinatalni ishod. Ovaj kontinuirani proces rezultat je razvoja dijagnostike, poboljšanja terapijskih i preventivnih mjera usmjerenih na poboljšanje zdravlja stanovništva.
Z. Tosovska i L. Hemalova, analizirajući perinatalni mortalitet tijekom 20 godina u klinici u Pragu, otkrili su da se važnost faktora rizika kao što su dob iznad 30 godina i visina majke manja od 155 cm smanjuje tijekom posljednjih 10 godina u strukturi perinatalnog mortaliteta, a tijekom vremena u prvi plan izbijaju novi čimbenici, poput krvarenja u trudnoći, induciranih pobačaja i zatičnih predložaja, a mijenja se i opća slika somatskog morbiditeta u trudnica.
Tijekom posljednjih 20 godina u Ruskoj Federaciji došlo je do značajnog povećanja rasta ekstragenitalne patologije u trudnica (slika 4).

Riža. 4. Dinamika rasta ekstragenitalnog morbiditeta u trudnica u Ruskoj Federaciji

Granice visokog perinatalnog rizika, određene sustavom bodovanja faktora rizika, podložne su još većim promjenama tijekom vremena. Vrijednost faktora, izražena brojem bodova, može se smanjiti zbog razvoja terapijskih tehnologija ili povećati zbog pogoršanja zdravstvenog stanja stanovništva. Razvojem dijagnostike pojavit će se novi čimbenici, a sukladno tome bit će potrebno i njihovo bodovanje. Zbog toga je nemoguće stvoriti jedinstvenu ljestvicu perinatalnog rizika „stoljećima“; sustav se mora stalno dopunjavati i preispitivati; to bi se trebalo događati svakih 15-20 godina. Međutim, ova okolnost ni na koji način ne umanjuje prednosti ljestvice rizika; naprotiv, njena sposobnost modernizacije je jedna od njenih glavnih prednosti.

Trenutno stanje problema u Ruskoj Federaciji

Praktična uporaba sustava predviđanja perinatalnog rizika u Ruskoj Federaciji započela je 80-ih godina prošlog stoljeća. prošlog stoljeća, kada je 1981. godine Ministarstvo zdravstva SSSR-a izdalo Naredbu br. 430 „O odobrenju smjernica za organizaciju rada antenatalnih klinika“, koja je sadržavala sljedeće upute: „...nakon kliničkog i laboratorijskog pregleda (do 12 tjedana trudnoće), pripadnost trudnice jednoj ili drugoj rizičnoj skupini. U „Individualnoj kartici trudnice i porodilje“ izrađuje se individualni plan praćenja trudnice suvremenim metodama ispitivanja stanja majke i ploda. Rizične trudnice treba poslati na porod u specijalizirano rodilište.
Za kvantificiranje čimbenika rizika treba koristiti sustav bodovanja. U skupinu rizičnih trudnica spadaju žene s ukupnim rezultatom štetnih prenatalnih čimbenika od 10 bodova ili više. Prosječnoj skupini rizika - 5-9 bodova. Za skupinu niskog rizika - do 4 boda. Ovisno o stupnju rizika označavaju se pojedinačne kartice trudnica.
Ako trudnica ima 10 ili više bodova, odlučuje se o tome da li je uputno nastaviti trudnoću...” Dodatak naredbe sadržavao je prenatalnu ljestvicu rizika O. G. Frolove i E. I. Nikolaeve.

Identifikacija rizičnih skupina omogućila je diferenciranje sustava medicinskog praćenja trudnica i izdvajanje skupine djece pod nadzorom pedijatra. Već pri prvom posjetu trudnici započeo je sveobuhvatan pregled i obavezno određivanje stupnja prenatalnog rizika. Nakon ambulantnog pregleda rizičnih trudnica izrađivan je individualni plan praćenja žene s naznakom vremena preventivne hospitalizacije. Prema indikacijama, provedeno je ambulantno prošireno ispitivanje i liječenje. Podjela trudnica u rizične skupine i njihovo diferencirano vođenje tijekom trudnoće i poroda omogućili su smanjenje perinatalne smrtnosti za 30% u usporedbi s ovim pokazateljem u sličnoj skupini trudnica pod rutinskim nadzorom. S vremenom ova prenatalna ljestvica rizika nije izgubila na važnosti. Narednih godina, na temelju utvrđivanja stupnja perinatalnog rizika, predloženi su kriteriji za sveobuhvatnu procjenu zdravlja trudnica, uključujući, osim pripadnosti rizičnim skupinama za perinatalnu patologiju, procjenu tjelesnog razvoja i funkcionalnog stanja. glavnih sustava majke i fetusa. U skladu s predloženim kriterijima, preporučljivo je razlikovati tri dispanzerske skupine u populaciji trudnica: zdrave, praktički zdrave i bolesnice s čimbenicima rizika. Jedini propust ovog sustava bio je loš kontinuitet povezivanja ambulantnih i bolničkih pacijenata: izračun rizika se provodio u ambulantnom kartonu koji se izdavao trudnici, uopće nije bilo stupca s brojem bodova rizika. To nam nije omogućilo postizanje maksimalnog učinka od poduzetih mjera za identifikaciju visokorizične populacije i organiziranje odgovarajućeg naknadnog liječenja i dijagnostičkih mjera potrebnih za ovaj kontingent trudnica na bolničkoj razini. Međutim, za svoje vrijeme ovaj je sustav bio istinski proboj u perinatalnoj zaštiti fetusa, što je omogućilo značajno smanjenje perinatalne smrtnosti na području bivšeg SSSR-a.
Sljedećih godina nastavljena je potraga za najoptimalnijim načinom utvrđivanja visokog perinatalnog rizika.
V.N. Serov predložio je razlikovati tri stupnja rizika od nadolazećeg rođenja.
I stupanj rizika - porođaj u višerodnih žena s poviješću do tri poroda uključujući i nekomplicirani tijek prethodnih trudnoća. U ovu skupinu spadaju primigrafi bez opstetričkih komplikacija i ekstragenitalnih bolesti s normalnim opstetričkim antropometrijskim podacima i primigravide bez više od jednog pobačaja koji nije bio popraćen komplikacijama.
II stupanj rizika - porođaj u trudnica s ekstragenitalnim bolestima (bolesti kardiovaskularnog sustava u stanju kompenzacije, blagi oblici šećerne bolesti, bolesti bubrega, hepatitis, bolesti krvi, anemija itd.), s anatomski uskom zdjelicom I stupanj, krupan plod, nepravilan položaj ploda, placenta previa i trudnice starije od 30 godina. U ovu skupinu također spadaju žene s gestozama, znakovima infekcije, mrtvim plodom, trudnoćom koja se ne razvija, ponovljenim pobačajima te trudnice koje su imale operaciju maternice ili porođaj kompliciran krvarenjem. II stupanj rizika uključuje trudnice s povećanim rizikom od perinatalnih ozljeda i smrtnosti. Prije svega, to se odnosi na trudnice s prethodnim perinatalnim mortalitetom ili ozljedom; U ovu skupinu treba uključiti žene s uobičajenim i prijetećim pobačajem.
III stupanj rizika - porođaj u trudnica s teškim ekstragenitalnim bolestima (zatajenje srca, reumatski i septički endokarditis, plućna hipertenzija, hipertenzija II-III stadija, egzacerbacija sistemskih bolesti vezivnog tkiva, krvi, teške gestoze, abrupcija posteljice, šok ili kolaps). tijekom poroda, komplikacije tijekom anestezije, embolija amnionskom tekućinom, bakterijski i bolni šok).
Međutim, predstavljene opcije za raspodjelu trudnica prema stupnju rizika od nadolazećih poroda, koje nisu formalizirane u bodovnom sustavu, uvjetne su, budući da se tijekom trudnoće i poroda mogu dogoditi nepredvidive promjene. Prema E. A. Chernukha, dobivenoj retrospektivnom procjenom, približno 30% trudnica s I stupnjem rizika treba hospitalizaciju u bolnicama, s II stupnjem - 55-60%, a s III stupnjem - 10-15% trudnica.
Tijekom poroda dolazi do preraspodjele rizičnih skupina. Temeljitim pregledom trudnice, pravovremenim provođenjem tretmanskih i preventivnih mjera, nadzorom nadzora tijekom poroda i dr. može se smanjiti stupanj rizika tijekom poroda kod rodilja s visokim čimbenicima rizika tijekom trudnoće. Istraživanja pokazuju da čimbenici rizika tijekom poroda imaju veći utjecaj na perinatalni mortalitet u odnosu na one tijekom trudnoće. Kombinacija čimbenika visokog rizika tijekom trudnoće s visokim čimbenicima perinatalnog rizika tijekom poroda praćena je visokim stopama perinatalnog mortaliteta.
Trenutno, za određivanje stupnja perinatalnog rizika, oni se rukovode nalogom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 50 iz 2003. Prema ovom dokumentu, dispanzersko promatranje trudnica i formiranje skupina "visokih opstetričkih i perinatalni rizik” provodi opstetričar-ginekolog u prijenatalnoj klinici.
Na temelju podataka pregleda i laboratorijskih pretraga utvrđuju se sljedeći čimbenici rizika za nepovoljan ishod trudnoće.

I. Socio-biološki:
dob majke (ispod 18 godina; preko 35 godina);
dob oca je preko 40 godina;
profesionalne opasnosti među roditeljima;
pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama, zlouporaba supstanci;
pokazatelji težine i visine majke (visina 150 cm ili manje, težina 25% veća ili niža od normalne).

II. Opstetrička i ginekološka anamneza:
broj rođenih 4 ili više;
ponovljeni ili komplicirani pobačaji;
kirurške intervencije na maternici i dodacima;
malformacije maternice;
neplodnost;
pobačaj;
trudnoća koja se ne razvija;
prerano rođenje;
mrtvorođenče;
smrt u neonatalnom razdoblju;
rođenje djece s genetskim bolestima i razvojnim abnormalnostima;
rođenje djece s malom ili velikom tjelesnom težinom;
komplicirani tijek prethodne trudnoće;
bakterijske i virusne ginekološke bolesti (genitalni herpes, klamidija, citomegalija, sifilis, gonoreja itd.).

III. Ekstragenitalne bolesti:
kardiovaskularni: srčani defekti, hiper- i hipotenzivni poremećaji;
bolesti mokraćnog sustava;
endokrinopatija;
bolesti krvi;
bolesti jetre;
bolesti pluća;
bolesti vezivnog tkiva;
akutne i kronične infekcije;
kršenje hemostaze;
alkoholizam, ovisnost o drogama.

IV. Komplikacije trudnoće:
povraćanje trudnica;
prijetnja pobačaja;
krvarenje u prvoj i drugoj polovici trudnoće;
gestoza;
polihidramnion;
oligohidramnion;
insuficijencija placente;
višestruko rođenje;
anemija;
Rh– i AB0-izosenzibilizacija;
pogoršanje virusne infekcije (genitalni herpes, citomegalija, itd.);
anatomski uska zdjelica;
pogrešan položaj;
trudnoća nakon termina;
inducirana trudnoća.

Sve rizične trudnice pregledava glavni liječnik (voditelj) antenatalne klinike i, ako je indicirano, upućuje ih na konzultacije relevantnim stručnjacima radi odlučivanja o mogućnosti produljenja trudnoće. U slučajevima kada je potrebno provesti pregled u bolničkom okruženju, trudnica se šalje u specijaliziranu medicinsku ustanovu. U prisutnosti čimbenika rizika kao što su ožiljak na maternici, placenta previa, višeplodna trudnoća, preporučuje se hospitalizacija u 36-37 tjednu kako bi se odredilo vrijeme i način poroda. Prenatalna hospitalizacija u 37-38 tjedana preporučuje se kod uske zdjelice, arterijske hipertenzije, infekcije mokraćnog sustava, proširenih vena donjih ekstremiteta, ako je trudnica starija od 35 godina, s težinom ploda većom od 4000 grama.
U trudnica s visokim perinatalnim rizikom, pri odabiru načina poroda, preporučljivo je proširiti indikacije za carski rez.
Za trudnice koje nemaju navedene čimbenike rizika, prenatalnu skrb treba provoditi prema protokolu naredbe Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 50 "Fiziološka trudnoća".
Ovakav sustav utvrđivanja visokog perinatalnog rizika na prvi pogled ima niz prednosti u odnosu na prethodnu ljestvicu O. G. Frolove i E. I. Nikolaeve. Uzima u obzir nove čimbenike rizika: induciranu trudnoću, poremećaje hemostaze i sl., ali zapravo je napuštanje sustava bodovanja „korak unatrag“; nije moguće utvrditi kumulativni utjecaj čimbenika, a neki čimbenici, kao npr polihidramnioni, dob majke u svom izoliranom stanju, ne predstavljaju rizik za majku i fetus. Najoptimalniji način za određivanje rizika je dodavanje novih faktora na ljestvicu rizika.

Kontroverzna pitanja u korištenju sustava perinatalne prognoze

Glavne kritične točke sustava perinatalne prognoze

Otkako su se pojavile ljestvice perinatalnog rizika, vode se rasprave o dobrobiti i štetnosti sustava perinatalne prognoze. O mogućim prednostima računovodstva rizika naširoko se raspravlja u literaturi, ali se mogući negativni učinci ovih tehnika rijetko spominju u tisku. Takva šteta može biti posljedica neprimjerenog zadiranja u privatnost žene, pretjeranih medicinskih intervencija i terapijskih intervencija, stvaranja nepotrebnog stresa i tjeskobe te rasipanja resursa tamo gdje nisu potrebni.
Teoretski, proces racionalne procjene rizika trebao bi biti precizniji od nejasnog procesa kliničkog dojma temeljenog na svakodnevnoj medicinskoj praksi. Kao i kod drugih testova, značenje i praktičnu vrijednost sustava upravljanja rizikom treba definirati unutar njegovih granica i mogućnosti. Mnogo je praktičnih poteškoća u korištenju sustava računovodstva rizika. Na primjer, potreba za daljnjim odvajanjem i razjašnjavanjem opcija koje se razlikuju jedna od druge, kao što je krvni tlak (koliko visok?) ili pušenje (koliko cigareta?), povezana je sa značajnim preprekama, često dramatično iskrivljujući značenje pokazatelj, čak naprotiv. Formalno računovodstvo rizika omogućuje ženi da bude klasificirana kao visokorizična skupina na temelju formalno utvrđenih i izračunatih znakova, dok talentirani kliničar može suptilnije procijeniti situaciju.
Najuvjerljiviji način utvrđivanja učinkovitosti formaliziranog sustava prognoze je provođenje randomiziranih kontroliranih studija u kojima se formalizirana prognoza temelji na antenatalnom probiru i čimbenicima koji nastaju tijekom opstetričke skrbi, dok u kontrolnoj skupini, ceteris paribus, čimbenici rizika nisu određeni. .
Velik broj opservacijskih studija zaključio je da vođenje računa o riziku smanjuje nepovoljne perinatalne ishode. Poboljšanje se pripisuje činjenici da je moguće racionalnije odabrati žene kojima je terapija doista potrebna i “sustaviti potrebne intervencije”. Istovremeno, u mnogim ustanovama bilježi se porast učestalosti liječničkih intervencija čija je vrijednost, međutim, upitna.
Kliničaru bi moglo biti korisno znati koje su trudnice koje posjećuju najvjerojatnije izložene riziku nepovoljnog ishoda. Za pojedinu ženu svrstavanje u rizičnu skupinu je korisno samo ako se poduzmu određene mjere za smanjenje rizika ili smanjenje njegovih posljedica.
Često su mnogi elementi koji se nazivaju čimbenicima rizika i koji se unose u formulu prognoze prilikom izračuna samo markeri rizika. Pokazujući statistički značajnu povezanost s prognozom, oni određuju broj bodova dobivenih za određivanje prognoze i ne utječu na ishod trudnoće. Najvažniji su broj poroda, tjelesna težina prije trudnoće, visina i stanje reproduktivnog zdravlja u prošlosti, što se više ne može mijenjati.
Izvedba sustava za izračun rizika također ima slabosti. Izuzev malog broja klinika za trudnice, gdje se svi podaci o svakoj trudnoći unose u računalo, izračune obično rade ručno ionako vrlo zaposleni liječnici. Stoga, kako biste poboljšali performanse formalnog računovodstva rizika, ne biste trebali unositi previše pitanja u sustav - vrijednosti pokazatelja trebale bi biti izražene cijelim brojevima, a zbrajanje u procesu izračuna trebalo bi biti bolje od množenja.
Neki sustavi računovodstva rizika sugeriraju da se žena treba procijeniti samo jednom. Nasuprot tome, neki sustavi zahtijevaju ponovnu procjenu pri svakom posjetu zdravstvenoj ustanovi tijekom trudnoće. To omogućuje da se uključe komplikacije koje nastaju tijekom trudnoće i da se stupanj rizika revidira naviše ili naniže ovisno o tijeku trudnoće.
Procjena rizika je pouzdanija za drugu ili sljedeće trudnoće u usporedbi s prvom trudnoćom. Niža prediktivna vrijednost formalnih sustava za procjenu rizika za prve trudnoće djelomično je posljedica činjenice da su mnogi pokazatelji koji se koriste u sustavu povezani s karakteristikama događaja u prethodnim trudnoćama.
Idealan sustav utvrđivanja rizika trebao bi identificirati rizičnu skupinu u trenutku kada se još mogu poduzeti potrebne mjere za sprječavanje opasnosti za majku ili dijete. Sustav će prirodno raditi pouzdanije ako se koristi kasnije ili ako ga je moguće ponovno procijeniti tijekom trudnoće. To dovodi do paradoksalne situacije u kojoj se najtočnije prognoze izrađuju u trenutku kada više nisu potrebne, dok su potencijalno korisnije rane procjene rizika relativno netočne.
Mora se priznati da su i pozitivne i negativne ocjene prognostičkog sustava još uvijek kontroverzne. Ovisno o referentnoj točki i korištenim pokazateljima, samo 10-30% žena koje su klasificirane kao rizične doista doživi nepovoljne ishode trudnoće predviđene upotrebom službenog sustava računovodstva rizika.

Opstetrička agresija

Najčešće se sustavi za predviđanje perinatalnog rizika okrivljuju za izazivanje nepotrebne opstetričke agresije. To posebno vrijedi za univerzalne ljestvice perinatalnog rizika. O. J. Knox, nakon što je 1993. izradio vlastitu ljestvicu perinatalnog rizika, došao je do zaključka da su univerzalni sustavi bodovanja potencijalno štetni jer mogu izazvati nerazumnu tjeskobu kod pacijentice i dovesti do opstetričke aktivnosti. Vodič za učinkovitu skrb u trudnoći i porodu, koji je uredio E. Enkin 1995., spominje sustave perinatalne prognoze kao "načine skrbi koji imaju i korisne i negativne učinke". Prema autorima, sustav za određivanje perinatalnog rizika upitne je koristi za pojedinu ženu i novorođenče. Pruža minimalnu razinu skrbi, pomoći i pažnje u ustanovama u kojima je takva skrb nedostatna i dovodi do potencijalnog rizika od loših ishoda upitnog liječenja i nepotrebnih intervencija u odnosu na snažnu dijagnostičku i terapijsku bazu.
Autori nisu uzeli u obzir dva čimbenika: prvo, glavni cilj utvrđivanja stupnja perinatalnog rizika je što ranije identificirati visokorizične žene kako bi im se omogućio odgovarajući nadzor, i drugo, opstetrička agresija je posljedica kombinacija niza razloga, od kojih niti jedan nije povezan s određivanjem rizika kod trudnice.
Opstetrička agresija je jatrogena, neopravdana radnja, navodno usmjerena na korist, ali kao rezultat donosi samo štetu. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, 50 tisuća slučajeva maternalne smrtnosti (svaka deseta smrt) rezultat je medicinske pogreške. Sa sigurnošću možemo pretpostaviti da je polovica njih rezultat opstetričke agresije.
No, ta se “pretjerana opstetrička aktivnost” u zadnje vrijeme primjećuje bez obzira kojoj rizičnoj skupini određena trudnica pripada. U uvjetima informacijskog buma, kada se pojavljuje veliki broj kontradiktornih teorija, ideja i prijedloga o taktici vođenja trudnoće i poroda, praktičarima je teško, a ponekad i nemoguće, razumjeti izvedivost i korist, odnosno, na naprotiv, štetnost pojedinih namirnica za majku i fetus.
Nenametljiva "agresija" često počinje već od prvog pojavljivanja trudnice u antenatalnoj klinici. Propisuju nepotrebne, ponekad skupe preglede, pretrage i liječenja. Standardni skup lijekova (vitaminski i mineralni kompleksi, dodaci prehrani itd.) Često zamjenjuju patogenetski utemeljenu terapiju. Na primjer, u slučaju prijetećeg prijevremenog prekida trudnoće, u svim slučajevima, bez odgovarajućeg pregleda, propisuju se progesteronski lijekovi, ginipral i drugi, što je ne samo skupo, već i nerazumno.
Visokokvalitetni PCR daje puno netočnih informacija, prisiljavajući liječnika na donošenje određenih "agresivnih" odluka. Dakle, u SAD-u se ovo istraživanje provodi 6 puta rjeđe nego u Ruskoj Federaciji, iz razloga što je "preskupo i previše informativno". Kako bi se riješili želje za “liječenjem testova”, od 2007. godine u SAD-u je zabranjeno čak i bakterioskopsko ispitivanje vaginalnog iscjetka trudnica bez tegoba.
Istraživanje evolucije sastava biotopa genitalnog trakta tijekom posljednjih desetljeća pokazalo je da se u svakoj drugoj zdravoj ženi reproduktivne dobi u vaginalnom sadržaju mogu identificirati gardnerella i candida, u svakoj četvrtoj - E. coli, u svakom petom - mikoplazma. Ako CFU ovih uzročnika ne prelazi 10 5, a CFU laktobacila je veći od 10 7 i nema kliničkih manifestacija upale, tada se žena smatra zdravom. Visokokvalitetni PCR ne daje ove važne informacije. Informativan je samo pri otkrivanju mikroorganizama kojih praktički ne bi trebalo biti u rodnici (blijeda treponema, gonokoki, klamidija, trihomonas itd.).

Rizična trudnoća je ona u kojoj je rizik od bolesti ili smrti majke ili novorođenčeta prije ili nakon poroda veći od uobičajenog.

Kako bi prepoznao rizičnu trudnoću, liječnik pregledava trudnicu kako bi utvrdio ima li bolesti ili simptoma zbog kojih postoji veća vjerojatnost da će se fetus razboljeti ili umrijeti tijekom trudnoće (čimbenici rizika). Čimbenicima rizika mogu se dodijeliti bodovi koji odgovaraju stupnju rizika. Utvrđivanje rizične trudnoće potrebno je samo kako bi se osiguralo da žena kojoj je potrebna intenzivna medicinska njega pravodobno i u cijelosti dobije istu.

Žena s visokorizičnom trudnoćom može biti upućena na antenatalnu (perinatalnu) skrb (perinatalno se odnosi na događaje koji se dogode prije, tijekom ili nakon poroda). Ove jedinice obično su povezane s opstetričkim službama i jedinicama neonatalne intenzivne njege kako bi se pružila najviša razina skrbi za trudnicu i dijete. Liječnik često upućuje ženu u perinatalnu skrb prije poroda, jer rana liječnička kontrola vrlo značajno smanjuje vjerojatnost patologije ili smrti djeteta. Žena se također šalje u takav centar tijekom poroda ako se pojave neočekivane komplikacije. Tipično, najčešći razlog za upućivanje je velika vjerojatnost prijevremenog poroda (prije 37 tjedana), koji se često događa ako tekućinom ispunjene ovojnice koje sadrže fetus puknu prije nego što je spreman za rođenje (stanje koje se naziva prijevremeno pucanje plodova). Liječenje u perinatalnom centru smanjuje vjerojatnost prijevremenog poroda.

U Rusiji se smrtnost majki javlja kod 1 od 2000 rođenih. Glavni uzroci su nekoliko bolesti i poremećaja povezanih s trudnoćom i porodom: krvni ugrušci koji ulaze u plućne žile, komplikacije anestezije, krvarenja, infekcije i komplikacije koje proizlaze iz povišenog krvnog tlaka.

U Rusiji je stopa perinatalne smrtnosti 17%. Nešto više od polovice ovih slučajeva su mrtvorođena djeca; u drugim slučajevima, bebe umiru unutar prvih 28 dana nakon rođenja. Glavni uzroci ovih smrti su kongenitalne malformacije i nedonoščad.

Neki čimbenici rizika prisutni su i prije nego što žena ostane trudna. Drugi se javljaju tijekom trudnoće.

Čimbenici rizika prije trudnoće

Prije nego što žena ostane trudna, možda već ima neke bolesti i poremećaje koji povećavaju rizik tijekom trudnoće. Osim toga, žena koja je imala komplikacije u prethodnoj trudnoći ima povećanu vjerojatnost razvoja istih komplikacija u sljedećim trudnoćama.

Čimbenici rizika za majku

Na rizik od trudnoće utječe dob žene. Vjerojatnije je da će se razviti kod djevojčica u dobi od 15 godina i mlađih preeklampsija(stanje tijekom trudnoće u kojem krvni tlak raste, u mokraći se pojavljuju bjelančevine i tekućina se nakuplja u tkivima) i eklampsija (konvulzije koje nastaju kao posljedica preeklampsije). Također su vjerojatnije rođenje djeteta s niskom porođajnom težinom ili nedonoščadi. Žene u dobi od 35 godina i starije imaju veću vjerojatnost povišen krvni tlak,dijabetes,prisutnost fibroida (benigne neoplazme) u maternici i razvoj patologije tijekom poroda. Rizik od rođenja djeteta s kromosomskom abnormalnošću, kao što je Downov sindrom, značajno se povećava nakon 35. godine. Ako je starija trudnica zabrinuta zbog mogućnosti abnormalnosti u fetusu, biopsija korionskih resica ili amniocenteza za određivanje kromosomskog sastava fetusa.

Žena koja je prije trudnoće imala manje od 40 kg ima veću vjerojatnost da će roditi bebu koja teži manje od očekivane za gestacijsku dob (malo za gestacijsku dob). Ako se tijekom trudnoće žena udeblja manje od 6,5 kg, tada se rizik od smrti novorođenčeta povećava na gotovo 30%. Suprotno tome, veća je vjerojatnost da će pretila žena imati vrlo veliko dijete; Pretilost također povećava rizik od razvoja dijabetesa i visokog krvnog tlaka tijekom trudnoće.

Žena niža od 152 cm često ima smanjenu veličinu zdjelice. Također je veća vjerojatnost da će imati prijevremeni porod i imati dijete male porođajne težine.

Komplikacije tijekom prethodne trudnoće

Ako je žena imala tri uzastopna pobačaja (spontani pobačaj) u prva tri mjeseca prethodnih trudnoća, tada je moguć ponovni pobačaj s 35% vjerojatnosti. Spontani pobačaj također je vjerojatniji kod žena koje su prije rodile mrtvorođenče između 4. i 8. mjeseca trudnoće ili koje su imale prijevremene porode u prethodnim trudnoćama. Prije pokušaja nove trudnoće, ženi koja je imala spontani pobačaj savjetuje se da se podvrgne testiranju kako bi se utvrdile moguće kromosomske ili hormonalne bolesti, strukturni defekti maternice ili vrata maternice, bolesti vezivnog tkiva kao što je sistemski eritematozni lupus ili imunološka reakcija na fetus – najčešće Rh inkompatibilnost -faktor. Ako se utvrdi uzrok spontanog pobačaja, on se može eliminirati.

Mrtvorođenče ili smrt novorođenčeta može biti posljedica kromosomskih abnormalnosti fetusa, kao i dijabetesa, kronične bolesti bubrega ili krvnih žila, visokog krvnog tlaka ili bolesti vezivnog tkiva kao što je sistemski eritematozni lupus kod majke ili uzimanja droga.

Što je raniji porod bio prijevremen, to je veći rizik od prijevremenog poroda u sljedećim trudnoćama. Ako žena rodi dijete manje od 1,3 kg, tada je vjerojatnost prijevremenog poroda u sljedećoj trudnoći 50%. Ako je došlo do intrauterinog zastoja u rastu, ova se komplikacija može ponoviti u sljedećoj trudnoći. Žena se pregledava kako bi se identificirali poremećaji koji mogu dovesti do odgođenog rasta fetusa (npr. visoki krvni tlak, bolest bubrega, prekomjerna težina, infekcije); Pušenje i zlouporaba alkohola također mogu dovesti do poremećaja razvoja fetusa.

Ako žena rodi dijete koje pri porodu teži od 4,2 kg, može imati dijabetes. Rizik od spontanog pobačaja ili smrti žene ili djeteta je povećan ako žena ima ovu vrstu dijabetesa tijekom trudnoće. Trudnice se testiraju na njegovu prisutnost mjerenjem šećera (glukoze) u krvi između 20. i 28. tjedna trudnoće.

Žena koja je imala šest ili više trudnoća ima veću vjerojatnost da će imati slab trud (kontrakcije) tijekom poroda i krvarenje nakon poroda zbog oslabljenih mišića maternice. Moguć je i brz trud, što povećava rizik od obilnog krvarenja iz maternice. Osim toga, veća je vjerojatnost da takva trudnica ima placentu previju (placenta smještena u donjem dijelu maternice). Ovo stanje može uzrokovati krvarenje i može biti indikacija za carski rez jer posteljica često prekriva grlić maternice.

Ako žena rodi dijete s hemolitičkom bolešću, tada sljedeće novorođenče ima povećanu vjerojatnost iste bolesti, a težina bolesti kod prethodnog djeteta određuje njezinu težinu kod sljedećeg. Ova se bolest razvija kada se kod trudnice s Rh negativnom krvlju razvije fetus čija je krv Rh pozitivna (to jest, postoji Rh inkompatibilnost), a majka razvije antitijela protiv fetalne krvi (dolazi do senzibilizacije na Rh faktor); ova antitijela uništavaju fetalna crvena krvna zrnca. U takvim slučajevima ispituje se krv oba roditelja. Ako otac ima dva gena za Rh-pozitivnu krv, tada će sva njegova djeca imati Rh-pozitivnu krv; ako ima samo jedan takav gen, tada je vjerojatnost Rh-pozitivne krvi u djeteta približno 50%. Ove informacije pomažu liječnicima da pruže odgovarajuću skrb majci i djetetu u sljedećim trudnoćama. Obično se tijekom prve trudnoće s fetusom s Rh pozitivnom krvlju ne razvijaju komplikacije, ali kontakt krvi majke i djeteta tijekom poroda uzrokuje razvoj antitijela na Rh faktor kod majke. Rezultat je opasnost za sljedeću novorođenčad. Ako se, međutim, nakon rođenja djeteta s Rh-pozitivnom krvlju od majke čija je Rh-negativna krv primijeni Rh0-(D)-imunoglobulin, tada će protutijela protiv Rh faktora biti uništena. Zbog toga se rijetko javljaju hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Žena koja je imala preeklampsiju ili eklampsiju vjerojatnije je da će je ponovno imati, osobito ako žena ima kronično visok krvni tlak.

Ako je žena rodila dijete s genetskom bolešću ili urođenom greškom, tada se prije nove trudnoće obično radi genetsko testiranje djeteta, au slučaju mrtvorođenčeta oba roditelja. Kada dođe do nove trudnoće, radi se ultrazvuk (ultrazvuk), biopsija korionskih resica i amniocenteza kako bi se utvrdile abnormalnosti koje će se vjerojatno ponovno pojaviti.

Defekti u razvoju

Defekti u razvoju ženskih reproduktivnih organa (primjerice, dvostruka maternica, slab ili nedovoljan cerviks koji ne može podupirati fetus u razvoju) povećavaju rizik od pobačaja. Za otkrivanje ovih nedostataka potrebne su dijagnostičke operacije, ultrazvučni ili rendgenski pregled; ako je žena imala ponovljene spontane pobačaje, ove se studije provode prije početka nove trudnoće.

Fibroidi (dobroćudne izrasline) maternice, koji su češći kod starijih osoba, mogu povećati vjerojatnost prijevremenog poroda, komplikacija tijekom poroda, abnormalnog predočenja ploda ili placente i ponovljenih pobačaja.

Bolesti trudnice

Neke bolesti trudnice mogu predstavljati opasnost i za nju i za plod. Najvažniji od njih su kronični visoki krvni tlak, bolest bubrega, dijabetes melitus, teške bolesti srca, anemija srpastih stanica, bolest štitnjače, sistemski eritematozni lupus i poremećaji zgrušavanja krvi.

Bolesti članova obitelji

Prisutnost rođaka s mentalnom retardacijom ili drugim nasljednim bolestima u obitelji majke ili oca povećava vjerojatnost takvih bolesti kod novorođenčeta. Sklonost rađanju blizanaca također je česta među članovima iste obitelji.

Čimbenici rizika tijekom trudnoće

Čak i zdrava trudnica može biti izložena nepovoljnim čimbenicima koji povećavaju vjerojatnost problema s fetusom ili vlastitim zdravljem. Na primjer, može biti izložena teratogenima (izloženosti koja uzrokuju urođene mane) poput zračenja, određenih kemikalija, lijekova i infekcija ili može razviti bolest ili komplikaciju povezanu s trudnoćom.

Izloženost lijekovima i infekcijama

Tvari koje mogu izazvati kongenitalne malformacije fetusa ako ih žena uzima tijekom trudnoće su alkohol, fenitoin i lijekovi koji suzbijaju učinak folne kiseline (pripravci litija, streptomicin, tetraciklin, talidomid). Infekcije koje mogu dovesti do urođenih mana uključuju herpes simplex, virusni hepatitis, gripu, paratitis (zaušnjake), rubeolu, vodene kozice, sifilis, listeriozu, toksoplazmozu, bolesti uzrokovane coxsackievirusom i citomegalovirusom. Na početku trudnoće ženu se pita je li uzimala neki od ovih lijekova i je li od začeća imala neku od ovih infekcija. Posebno zabrinjavaju pušenje, konzumiranje alkohola i droga tijekom trudnoće.

Pušenje– jedna od najčešćih loših navika među trudnicama u Rusiji. Unatoč svijesti o zdravstvenim rizicima pušenja, broj odraslih žena koje puše ili žive s nekim tko puši lagano se smanjio u posljednjih 20 godina, dok se broj žena koje pretjerano puše povećao. Pušenje među tinejdžericama postalo je znatno češće i češće je nego među tinejdžerima.

Iako pušenje šteti i majci i fetusu, samo oko 20% žena koje puše prestane pušiti tijekom trudnoće. Najčešća posljedica majčinog pušenja tijekom trudnoće za fetus je mala porođajna težina: što žena više puši tijekom trudnoće, to će beba biti niža težina. Taj je učinak jači kod starijih žena koje puše, kod kojih postoji veća vjerojatnost da će imati bebe manje težine i visine. Žene koje puše također imaju veću vjerojatnost da će doživjeti placentalne komplikacije, prijevremeno pucanje ovoja, prijevremeni porod i postporođajne infekcije. Trudnica koja ne puši trebala bi izbjegavati izlaganje duhanskom dimu drugih pušača, jer to može na sličan način naškoditi fetusu.

Kongenitalne malformacije srca, mozga i lica češće su u dojenčadi trudnica koje puše nego u djece nepušača. Pušenje majke može povećati rizik od sindroma iznenadne smrti dojenčadi. Osim toga, djeca majki pušača imaju malo, ali vidljivo kašnjenje u rastu, intelektualnom razvoju i razvoju ponašanja. Ti su učinci, prema mišljenju stručnjaka, uzrokovani izloženošću ugljičnom monoksidu, koji smanjuje dopremu kisika u tjelesna tkiva, i nikotinu, koji potiče otpuštanje hormona koji sužavaju krvne žile posteljice i maternice.

Konzumacija alkohola tijekom trudnoće je vodeći poznati uzrok kongenitalnih malformacija. Fetalni alkoholni sindrom, jedna od glavnih posljedica konzumiranja alkohola u trudnoći, otkrije se u prosjeku kod 22 od 1000 novorođenčadi koja su živorođena. Ovo stanje uključuje usporen rast prije ili nakon rođenja, nedostatke lica, malu veličinu glave (mikrocefalija) vjerojatno povezanu sa slabim razvojem mozga i smanjen mentalni razvoj. Mentalna retardacija je posljedica fetalnog alkoholnog sindroma češće nego bilo koji drugi poznati uzrok. Osim toga, alkohol može uzrokovati druge komplikacije, u rasponu od pobačaja do ozbiljnih problema u ponašanju novorođenčeta ili djeteta u razvoju, kao što je antisocijalno ponašanje i nemogućnost koncentracije. Ovi se poremećaji mogu pojaviti čak i kada novorođenče nema očite tjelesne urođene mane.

Mogućnost spontanog pobačaja gotovo se udvostručuje ako žena tijekom trudnoće pije alkohol u bilo kojem obliku, osobito ako pije mnogo. Često je porođajna težina niža od normalne kod novorođenčadi žena koje su pile alkohol tijekom trudnoće. Novorođenčad čije su majke pile alkohol imaju prosječnu porođajnu težinu od oko 1,7 kg, u usporedbi s 3 kg za drugu novorođenčad.

Korištenje lijekova a ovisnost o njima uočava se kod sve većeg broja trudnica. Na primjer, u Sjedinjenim Državama više od pet milijuna ljudi, od kojih su mnoge žene u reproduktivnoj dobi, redovito koriste marihuanu ili kokain.

Jeftin laboratorijski test koji se zove kromatografija može se koristiti za testiranje ženskog urina na heroin, morfij, amfetamine, barbiturate, kodein, kokain, marihuanu, metadon i fenotiazin. Intravenski korisnici droga, odnosno ovisnici o drogama koji koriste štrcaljke za drogiranje, imaju veći rizik od razvoja anemije, infekcije krvi (bakterijemija) i srčanih zalistaka (endokarditis), apscesa kože, hepatitisa, flebitisa, upale pluća, tetanusa i spolno prenosive bolesti (uključujući uključujući AIDS). Približno 75% novorođenčadi s AIDS-om imalo je majke koje su bile intravenski korisnici droga ili prostitutke. Takva novorođenčad češće ima druge spolno prenosive bolesti, hepatitis i druge infekcije. Također je veća vjerojatnost da će se roditi prijevremeno ili imati intrauterino ograničenje rasta.

Glavna komponenta marihuana, tetrahidrokanabinol, može proći kroz placentu i utjecati na fetus. Iako nema definitivnih dokaza da marihuana uzrokuje urođene mane ili usporava rast fetusa u maternici, neka istraživanja pokazuju da uporaba marihuane može uzrokovati abnormalnosti u ponašanju bebe.

Koristiti kokain tijekom trudnoće uzrokuje opasne komplikacije kod majke i fetusa; mnoge žene koje koriste kokain koriste i druge droge, što pogoršava problem. Kokain stimulira središnji živčani sustav, djeluje kao lokalni anestetik (sredstvo protiv bolova) i sužava krvne žile. Sužavanje krvnih žila dovodi do smanjenog protoka krvi i fetus ne dobiva dovoljno kisika. Smanjena dostava krvi i kisika do fetusa može utjecati na razvoj raznih organa i obično dovodi do deformacija kostura i suženja pojedinih dijelova crijeva. Bolesti živčanog sustava i problemi u ponašanju djece žena koje koriste kokain uključuju hiperaktivnost, nekontrolirano drhtanje i značajne probleme s učenjem; ovi poremećaji mogu trajati 5 ili više godina.

Ako trudnica iznenada ima visok krvni tlak, ima krvarenje zbog abrupcije posteljice ili ako se rodi mrtvorođenče bez vidljivog razloga, njezin se urin obično testira na kokain. Otprilike 31% žena koje koriste kokain tijekom cijele trudnoće doživi prijevremeni porod, 19% doživi intrauterini zastoj u rastu, a 15% doživi prerano odvajanje posteljice. Ako žena prestane uzimati kokain nakon prva 3 mjeseca trudnoće, rizik od prijevremenog poroda i odvajanja posteljice ostaje visok, ali to obično ne utječe na razvoj fetusa.

bolesti

Ako se visoki krvni tlak prvi put dijagnosticira dok je žena već trudna, liječniku je često teško utvrditi je li to stanje uzrokovano trudnoćom ili ima neki drugi uzrok. Liječenje takvog poremećaja u trudnoći je teško, jer terapija, iako je korisna za majku, nosi potencijalnu opasnost za plod. Na kraju trudnoće, porast krvnog tlaka može ukazivati na ozbiljnu prijetnju majci i fetusu i treba ga brzo korigirati.

Ako je trudnica u prošlosti imala infekciju mokraćnog mjehura, analiza urina se radi na početku trudnoće. Ako se otkrije bakterija, liječnik će propisati antibiotike kako bi spriječio ulazak infekcije u bubrege, što može uzrokovati prijevremeni porod i prijevremeno pucanje ovojnica. Bakterijske infekcije vagine tijekom trudnoće mogu dovesti do istih posljedica. Suzbijanje infekcije antibioticima smanjuje vjerojatnost ovih komplikacija.

Bolest praćena povećanjem tjelesne temperature iznad 39,4°C u prva 3 mjeseca trudnoće povećava vjerojatnost spontanog pobačaja i pojave poremećaja živčanog sustava djeteta. Porast temperature na kraju trudnoće povećava vjerojatnost prijevremenog poroda.

Hitna operacija tijekom trudnoće povećava rizik od prijevremenog poroda. Mnoge bolesti, kao što su akutna upala slijepog crijeva, akutna bolest jetre (žučne kolike) i crijevna opstrukcija, teže je dijagnosticirati tijekom trudnoće zbog prirodnih promjena koje se u tom razdoblju događaju. Do trenutka kada se takva bolest dijagnosticira, već može biti popraćena razvojem teških komplikacija, ponekad dovodeći do smrti žene.

Komplikacije trudnoće

Inkompatibilnost Rh faktora. Majka i fetus mogu imati nekompatibilne krvne grupe. Najčešća je nekompatibilnost Rh faktora, što može dovesti do hemolitičke bolesti novorođenčeta. Ova se bolest često razvija kada je krv majke Rh negativna, a krv bebe Rh pozitivna zbog Rh pozitivne krvi oca; u tom slučaju majka razvija antitijela protiv krvi fetusa. Ako je krv trudnice Rh negativna, svaka 2 mjeseca provjerava se prisutnost antitijela na fetalnu krv. Vjerojatnost razvoja ovih protutijela povećava se nakon bilo kakvog krvarenja u kojem se može miješati krv majke i fetusa, osobito nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica, kao i tijekom prva 72 sata nakon rođenja. U tim slučajevima, u 28. tjednu trudnoće, ženi se ubrizgava Rh0-(D)-imunoglobulin koji se spaja s antitijelima koja su se pojavila i uništava ih.

Krvarenje. Najčešći uzroci krvarenja u posljednja 3 mjeseca trudnoće su patološka predležeća posteljica, prijevremeno odljuštenje posteljice, bolesti vagine ili vrata maternice, poput infekcije. Sve žene koje dožive krvarenje u tom razdoblju imaju povećan rizik od pobačaja, teškog krvarenja ili smrti tijekom poroda. Ultrazvuk (ultrazvuk), pregled grlića maternice i Papa test mogu pomoći u utvrđivanju uzroka krvarenja.

Stanja povezana s amnionskom tekućinom. Višak amnionske tekućine (polihidramnion) u membranama koje okružuju fetus rasteže maternicu i vrši pritisak na ženinu dijafragmu. Ova komplikacija ponekad dovodi do problema s disanjem kod žene i prijevremenog poroda. Višak tekućine može se pojaviti ako žena ima nekontroliranu šećernu bolest, ako se razvije višestruki fetus (višeplodna trudnoća), ako majka i fetus imaju nekompatibilne krvne grupe i ako fetus ima kongenitalne malformacije, osobito atreziju jednjaka ili defekte živčanog sustava. U otprilike polovici slučajeva uzrok ove komplikacije ostaje nepoznat. Nedostatak amnionske tekućine (oligohidramnij) može se pojaviti ako fetus ima kongenitalne nedostatke mokraćnog sustava, intrauterini zastoj u rastu ili intrauterinu fetalnu smrt.

Prijevremeni porod. Prijevremeni porod vjerojatniji je ako trudnica ima poremećaje u građi maternice ili grlića maternice, krvarenje, psihički ili fizički stres ili višestruku trudnoću ili ako je već imala operaciju maternice. Prijevremeni porod često se događa kada je fetus u nenormalnom položaju (kao što je položaj na zadak), kada se posteljica prerano odvoji od maternice, kada majka ima visok krvni tlak ili kada oko fetusa ima previše amnionske tekućine. Upala pluća, infekcije bubrega i akutna upala slijepog crijeva također mogu uzrokovati prijevremeni porod.

Otprilike 30% žena koje započnu prijevremeni porod imaju infekciju maternice, čak i ako sluznica maternice ne pukne. Trenutno nema pouzdanih podataka o učinkovitosti antibiotika u ovoj situaciji.

Višeplodna trudnoća. Višestruki fetusi u maternici također povećavaju vjerojatnost fetalnih urođenih mana i komplikacija pri porodu.

Odgođena trudnoća. U trudnoći koja traje nakon 42 tjedna, fetalna smrt je 3 puta veća nego u normalnoj trudnoći. Za praćenje stanja fetusa koristi se elektroničko praćenje srca i ultrazvučni pregled (ultrazvuk).

Novorođenčad male težine

Prijevremeno rođeno dijete je novorođenče rođeno s manje od 37 tjedana trudnoće.
Dojenče male porođajne težine je novorođenče koje pri rođenju teži manje od 2,3 kg.
Malo za gestacijsku dob dojenče je dijete čija je tjelesna težina nedovoljna za gestacijsku dob. Ova se definicija odnosi na tjelesnu težinu, ali ne i na visinu.
Dojenče sa zaostatkom u razvoju je novorođenče čiji je razvoj u maternici bio nedostatan. Ovaj se koncept odnosi i na tjelesnu težinu i na visinu. Novorođenče može kasniti u razvoju, malo za gestacijsku dob ili oboje.

ZAVOD ZA ZDRAVSTVO PRIMORSKOG KRAJA

NARUDŽBA

O PROVEDBI NOVE SKALE ZA PROCJENU PERINATALNOG RIZIKA

U cilju poboljšanja kvalitete medicinske skrbi u području porodništva i ginekologije, u skladu s odlukom XVI. Sveruskog znanstvenog foruma „Majka djetetu“ 2015. godine, naređujem:

1. Uvesti ljestvicu za procjenu stupnja perinatalnog rizika (u daljnjem tekstu: ljestvica) u medicinskim organizacijama Primorskog teritorija u skladu s preporukama XVI. Sveruskog znanstvenog foruma "Majka i dijete" 2015.

2. U obrascima za prijavu „Individualni karton trudnice i rodilje“ i „Povijest poroda“ zamijeniti list „Skala za procjenu stupnja perinatalnog rizika“ prema Prilogu 1.

3. Odrediti razinu medicinske skrbi i opstetričku taktiku prema novoj Ljestvici.

4. Odgovornost za izvršenje naloga treba dodijeliti glavnom specijalistu odjela za medicinsku skrb za žene i djecu E.V. Vic.

Direktor odjela
A.V.KUZMIN

Prilog 1

PERINATALNI RIZIK, OCJENA

Ambulantna kartica N: ____

PUNO IME. pacijenti: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Datum rođenja: ____________________________________________________________

Adresa: ____________________________________________________________________

Prvi dan zadnje menstruacije: _______________________________________

Prvi ultrazvuk ___________________/_____________________

(datum) (termin)

Predviđeni datum poroda: ________________________________________________

Datum prijave: ________________, tjedana trudnoće ____________

Trudnoća prema broju ______________, rođenje prema broju _______________________

___________________________________________________________________________

Rezultati provjere: _________________ bodova

Prva projekcija: ______________________ bodova

Druga projekcija: ______________________ bodova

Treća projekcija: ______________________ bodova

Ukupno bodova prije rođenja: ________________ bodova

Intranatalni dobitak: _______________ bodova _______%

Ukupno bodova: ___________________

___________________________________________________________________________

ANAMNESTIČKI ČIMBENICI, PRVI PROBIR – PRI PRVOM POJAVU TRUDNICE

Datum od: ______________________________________

Gestacijska dob: ___________________________________

Doktor, puno ime i prezime _______________________________

Potpis: ___________________________________


Čimbenici rizika (podcrtajte one koji se odnose)
Socio-biološki
Majčina dob:
Mlađi od 18 godina
40 ili više godina
Starost oca: 40 ili više godina
Profesionalne opasnosti:
Kod majke

Loše navike majke:
Pušenje jedne kutije cigareta dnevno
Zloupotreba alkohola
Tatine loše navike:
Zloupotreba alkohola
Bračni status Samac
Emocionalni stres
Visina i težina majke:
Visina 158 cm ili manje
Tjelesna težina je 25% veća od normalne
Zbroj bodova (A)	(unesite iznos)

Opstetrička i ginekološka povijest


8 ili više
Pobačaj prije prvog nadolazećeg poroda:


Tri ili više
Pobačaj prije ponavljanja. poroda ili nakon zadnjeg poroda:
Tri ili više
Intrauterine intervencije
Prijevremeni porod:

Dva ili više
Mrtvorođenče, spontani pobačaj, trudnoća koja se ne razvija:
Jedan slučaj
Dva ili više slučajeva
Smrt u neonatalnom razdoblju:
Jedan slučaj
Dva ili više slučajeva
Razvojne anomalije u ranije rođene djece
Neurološki poremećaji u ranije rođene djece
Težina donošene djece do 2500 g, 4000 g i više
Neplodnost:
24 godine
5 godina ili više
Ožiljak na maternici nakon operacije
Tumori maternice i/ili jajnika
Istmičko-cervikalna insuficijencija, benigne bolesti, deformacija, prethodna destrukcija cerviksa
Malformacije maternice
Kronični upalni procesi dodataka, komplikacije nakon pobačaja i poroda, intrauterini kontraceptivi
Izvanmaternična trudnoća
Potpomognute reproduktivne tehnologije:

Intracitoplazmatska injekcija spermija
Zbroj bodova (B)	(unesite iznos)
Ekstragenitalne bolesti majke
Kardio-vaskularni:
Srčane mane bez poremećaja cirkulacije
Srčane mane s poremećajima cirkulacije
Kronična arterijska hipertenzija 1.-3
Proširene vene
Hipotenzivni sindrom
Bolesti bubrega
endokrinopatije:
Bolesti nadbubrežnih žlijezda, neurometabolički endokrini sindrom
Dijabetes
Bolesti štitnjače
Pretilost




Koagulopatije
Kratkovidnost i druge očne bolesti
Kronične specifične infekcije (tuberkuloza, bruceloza, toksoplazmoza i dr.)
Pozitivna reakcija na lupus antikoagulans
Protutijela na fosfolipide:
IgG od 9,99 i više
IgM od 9,99 i više
Ukupno bodova (B)	(unesite iznos)
Zbroj bodova za anamnestičke faktore (G)	(unesite iznos)

ČIMBENICI TRUDNOĆE. DRUGI PROBIR - U 28 - 32 TJEDNU; TREĆI PROBIR – NA KRAJU TRUDNOĆE<*>

________________

<*>- popunjava se kako se informacije prikupljaju.

DRUGA PROJEKCIJA

TREĆA PROJEKCIJA

Datum od: ____________________________________________

Gestacijska dob: ___________________________________

Doktor, puno ime i prezime: _____________________________________

Potpis: _______________________________________


Komplikacije trudnoće (podcrtajte sve)	Rezultat u bodovima (zaokružite što je dostupno)

Teška rana toksikoza
Ponavljajuća prijetnja prekida
Edem trudnica

Blagi stupanj
Umjereno
Teški stupanj
Preeklampsija
Eklampsija
Pogoršanje bolesti bubrega tijekom trudnoće
Akutne infekcije tijekom trudnoće, uklj. akutni respiratorni virusni
Negativan Rh faktor ili AB0 senzibilizacija
Polihidramnion
Niska voda
Zadačna prezentacija ploda, veliki plod, uska zdjelica
Višeplodna trudnoća
Trudnoća nakon termina
Nepravilan položaj ploda (poprečni, kosi)
Biološka nezrelost porođajnog kanala u 40. tjednu. trudnoća
Probir
beta-hCG:
Povećan sadržaj
Redukcija sadržaja

Povećan sadržaj
Redukcija sadržaja

Povećan sadržaj
Redukcija sadržaja
Zbroj bodova (D)
	(unesite iznos)
Fetalna procjena
Fetalna hipotrofija:
1. stupanj
2. stupanj
3. stupanj
Kronična insuficijencija placente
CTG procjena prema Fisher W.M. (bodovi):





Ukupno bodova (E)
	(unesite iznos)
Zbroj bodova za faktore trudnoće (F)
	(unesite iznos)
Ukupni rezultat prenatalnih čimbenika (anamnestički čimbenici i čimbenici trudnoće) (3)
	(unesite iznos)

Bilješka. Primjerci str. 1 - 6 potrebno je zajedno s mjenjačkom karticom predati porodničkoj ustanovi.

INTRANATALNI ČIMBENICI RIZIKA. ČETVRTA PROJEKCIJA – TIJEKOM PORODJA

N povijest rođenja: __________________________

PUNO IME. pacijenti: ___________________________

Dob: ____________________________________

Gestacijska dob: ______________________________

Ukupni rezultati prenatalnog rizika (I, II, III pregledi):

_____________________________________________


Intrapartalne komplikacije (podcrtajte sve)	Datum i vrijeme

	Bodovi (zaokružite odgovarajuće)
Bojenje amnionske tekućine mekonijem
Prenatalno izbijanje vodenjaka (u odsutnosti porođaja 6 sati)
Patološko preliminarno razdoblje
Anomalije rada
Horioamnionitis
Zbroj intrapartalnih čimbenika (I)
	(unesite iznos)
Ukupni skor perinatalnog rizika (zbroj skorova anamnestičkih čimbenika, čimbenika trudnoće i intranalne rekalkulacije) (K)
	(unesite iznos)
Intranatalni rast (omjer zbroja rezultata intranatalnih čimbenika rizika i zbroja rezultata prenatalnih čimbenika, u %) (L)
	(Unesi %)

Kraj plana rada

_________________________________________________

Doktor, puno ime: ___________________________________

Potpis: _______________________________________

Određivanje stupnja perinatalnog rizika:

Nizak rizik - do 15 bodova;

Prosječni stupanj rizika - 15 - 24 boda;

Visok rizik - 25 bodova ili više.

Shema probira prikazana je u tablici. U nastavku se nalazi objašnjenje slovnih oznaka.

Algoritam probira perinatalnih čimbenika rizika


Faza probira	Vrijeme i postupci liječnika
	Prvo javljanje (anamnestički čimbenici: (D) = (A) + (B) + (C))
	U 28 - 32 tjednu. (faktori trudnoće: (F) = (D) + (E))
	Na kraju trudnoće (faktori trudnoće: (F) = (D) + (E))
Bilješka	Pri provođenju II i III probira izračunava se “Ukupni zbroj bodova prenatalnih faktora” ((G) = (D) + (F)). Stupanj prenatalnog rizika određen je vrijednošću “Ukupnog zbroja rezultata prenatalnog rizika” ((Z)). Tijekom hospitalizacije, razina skrbi koju pruža opstetrička ustanova treba odgovarati stupnju prenatalnog rizika trudnice: - nizak rizik - stupanj I; - prosječni stupanj rizika - stupanj II; - visok stupanj rizika - stupanj III
	Tijekom prve i druge faze poroda (intranatalni faktori - (I))
Bilješka	Tijekom poroda, kada se promijeni klinička situacija (pojava intranatalnih čimbenika rizika navedenih u ljestvici), ponovno se izračunava „Ukupni zbroj perinatalnih rizičnih bodova“ ((K) = (G) + (I)) i „intranatalni dobitak” ((L) se također izračunava. = (I) / (G) x 100%)
NB! Opstetričku taktiku tijekom poroda potrebno je promijeniti (postupni pregled zgloba, terapijske mjere, kirurški porod) u sljedećim slučajevima: - s povećanjem intranatalnog rasta ((I)) više od 30% kod žena koje rađaju s visokim prenatalnim rizikom ((H) - 25 bodova ili više); - s povećanjem intranatalnog rasta ((I)) više od 60% kod majki prosječnog prenatalnog rizika ((G) - 15 - 24 boda); - s povećanjem intranatalnog rasta (I) više od 150% i povećanjem "Ukupnog zbroja bodova perinatalnog rizika" ((K)) - 25 bodova ili više u žena koje rađaju s inicijalno niskim prenatalnim rizikom ((Z ) - do 15 bodova).