Limfni faringealni obroč tvorijo tonzile. Pirogov-Waldeyerjev faringealni limfoidni obroč

Limfoepitelijski obroč mandljev predstavlja prvo obrambno linijo telesa pred vnosom patogenih mikroorganizmov. Tu pride do zakasnitve in nevtralizacije nevarnih snovi. Je pomembna sestavina človeškega limfnega in imunskega sistema.

Struktura faringealnega obroča

To so kopičenja limfnega tkiva, ki jih prepreda vezivnotkivna stroma. Limfni faringealni obroč je sestavljen iz 6 tonzil:

Seznanjeni palatin in tubal.
En sam faringealni in lingvalni.

Palatinske tonzile se nahajajo na straneh bazalnega dela jezika v globini orofarinksa. Običajno niso vidni med običajnim vizualnim pregledom. Le če so nebni mandlji vneti in povečani, jih bomo lahko videli z iztegnjenim jezikom.

Tubarne tonzile se nahajajo globoko v grebenih, ki obdajajo odprtine slušnih (evstahijevih) cevi. Te cevi povezujejo votlino notranjega ušesa in žrela, kar omogoča izenačitev tlaka (med holtanijo).

Lokalizacija faringealnega tonzila je kraj prehoda zadnje stene žrela v zgornjo. Pri otrocih ima nagnjenost k hiperplaziji (prekomerni rasti). Zaradi tega je nosno dihanje oteženo, otrok pa ima nenehno odprt obraz in smrči. To stanje imenujemo adenoidi.

Jezikovni tonzil se nahaja v debelini sluznice, ki prekriva koren jezika.

Pri pregledu tkiv obroča pod mikroskopom lahko opazite kopičenje imunskih celic - limfocitov. V središču nodul, ki jih tvorijo, je območje razmnoževanja, bližje obrobju so bolj zrele celice.

Sluznica tonzil je prekrita s slojevitim epitelijem, ki ni nagnjen k keratinizaciji. Tvori številne invaginacije (kripte) globoko v parenhim tonzil. To ustvari dodatno območje za stik s patogenim materialom.

Pri ljudeh te formacije dosežejo svoj vrh razvoja pri 5-6 letih. V tem času se začnejo aktivno izločati mukozni imunoglobulini, ki imajo antibakterijske in protivirusne lastnosti.

Ko otrok doseže adolescenco, se intenzivnost delovanja tonzil zmanjša. To se zgodi zaradi pridobitve aktivne oblike imunosti na številne bolezni. Obstaja proces povratnega razvoja tonzil, kar je fiziološka norma.

Imunska funkcija

Ko mikrobi vstopijo v naša zgornja dihala, je prva ovira zanje sluznica, na površini katere je sekretorni IgA, v njeni debelini pa so imunske celice. Tonzile postanejo središče razmnoževanja teh celic. Tako Pirogov obroč zagotavlja lokalne imunske reakcije za nazofarinks in orofarinks.

Tu potekajo procesi zagotavljanja celične in humoralne imunosti. T-limfociti sodelujejo pri celičnih reakcijah. Zaznavajo celice s »tujimi« receptorji in jih fagocitirajo (absorbirajo). Vendar pa tak sistem ni učinkovit za vse mikroorganizme. Bolj zapleten mehanizem - humoralni - vključuje sodelovanje limfocitov B in proizvodnjo specifičnih protiteles proti patogenu.

Do 3–4 leta starosti v parenhimu komponent Pirogov-Waldeyerjevega limfoepitelnega obroča prevladujejo celice T, v šolski dobi pa prevladujejo celice B.

Zaradi takšnih motenj v razmerju populacij limfocitov je njihova sposobnost izločanja imunoglobulinov okrnjena. To pa vodi do pogostega pojava nalezljivih bolezni in nagnjenosti mandljev k vnetju in hiperplaziji - povečanju.

Vzorec imunskega odziva je naslednji:

Ujemanje patogenega mikroorganizma s celicami retikularnega epitelija.
Njegova absorpcija s strani antigenpredstavitvenih celic (razgradijo antigen na delce in jih prikažejo na svoji površini). To omogoča "seznanitev" drugih imunskih celic s podatki o "sovražniku".

Od antigena odvisna proliferacija in diferenciacija limfocitov B.
Preoblikovanje nekaterih B-limfocitov v plazmocite - celice, ki sintetizirajo protitelesa proti predstavljenemu antigenu.
Drugi del limfocitov B se spremeni v spominske limfocite B. Vsebujejo informacije o antigenu in dolgo (leta) krožijo v krvi ter zagotavljajo sekundarni imunski odziv, ko antigen ponovno vstopi v telo.

V procesu inaktivacije nevarnih mikroorganizmov sodelujejo celice mononuklearnega fagocitnega sistema - makrofagi. Absorbirajo tuje delce in odmrle celice. Makrofagi sintetizirajo tudi komponente nespecifičnega imunskega sistema: interferon, krvni komplement, hidrolitične encime itd.

Pomemben sestavni del kompleksne imunske obrambe je sluz, ki prekriva sluznico nosu, ust in žrela.

Vsebuje polisaharide, ki lahko blokirajo receptorje na površini mikroorganizmov. Ko se to zgodi, izgubijo sposobnost oprijema (če se mikrob ne oprime epitelija, potem njegova patogenost ne bo uresničena). Sluz in slina vsebujeta tudi lizocim, encim, ki razgrajuje celično steno bakterij, zaradi česar so ranljive.

Druge funkcije

V tkivih limfoidnega obroča žrela se izvaja tudi funkcija hematopoeze, in sicer limfopoeze. Tonzile imajo gosto mrežo kapilar, pa tudi izločevalne limfne kanale, ki jih povezujejo s splošnim limfnim sistemom. Ko nastanejo, diferencirani limfociti (tisti, ki nosijo informacijo o antigenu) migrirajo v bližnje bezgavke, nato pa v krvni obtok in osrednja organa limfnega sistema – timus in vranico.

Limfociti so sposobni izstopiti v svetlino žrela na površino sluznice, kjer lahko zagotovijo zaščito telesa.

Pirogov obroč je tesno povezan z drugimi telesnimi sistemi. Ta povezava se izvaja preko pleksusov avtonomnega živčnega sistema. Na primer, pri dolgotrajnem tonzilitisu (vnetju tonzil) obstaja tveganje za nastanek srčnega popuščanja. Poleg tega je gnojni proces v kriptah tonzil vir okužbe. Tonzile, ki se ne morejo spopasti s svojimi funkcijami, je priporočljivo kirurško odstraniti ali jih podvrči kriodestrukciji - metodi zdravljenja s tekočim dušikom.

Dokazana je povezava med limfoepitelnim obročem in endokrinim sistemom. S prekomerno aktivno proizvodnjo nadledvičnih hormonov (glukokortikoidov, mineralokortikoidov) opazimo hipertrofijo tonzil. In obratno, ko se raven teh hormonov v krvi zmanjša, mandlji atrofirajo – postanejo manjši. Ta povezava je obratna: med bolečim grlom se spodbuja sinteza glukokortikoidov (stresnih hormonov), ki pomagajo mobilizirati obrambo telesa.

Pirogov-Waldeyerjev limfoidni obroč je veliko kopičenje limfoidnega tkiva v sluznici žrela, korena jezika in nosnega žrela. Predstavljajo jih tonzile: Ø lingvalni (neparni) Ø faringealni (neparni) Ø javodni (parni) Ø nebni (parni)

Funkcije limfoidnega obroča Ø Limfopoeza Ø Tvorba imunosti: - lokalna - sistemska Ø encimska funkcija

Jezični mandelj (neparni) Ø Leži v lastni listi (lamina propria) sluznice korena jezika Ø Sluznica nad tonzilo tvori vdolbine kript, katerih stene tvori večplastni, z limfociti infiltriranim ploščatim nekeratinizirajočim epitelijem. Ø Največjo velikost doseže pri otrocih in mladostnikih.

Faringealni tonzil (neparni) Ø Nahaja se v območju forniksa in delno zadnje stene žrela med faringealnimi odprtinami desne in leve slušne cevi. Ø Na tem mestu je 4-6 prečno in poševno usmerjenih gub sluznice, znotraj katere je limfoidno tkivo faringealnega tonzila. Ø Največjo velikost doseže pri 8-20 letih, po 30 letih se njena velikost postopoma zmanjšuje.

Tubarni tonzil (parni) Ø Nahaja se v območju tubalnega grebena, ki omejuje faringealno odprtino slušne cevi od zadaj. Ø Je kopičenje limfoidnega tkiva v lastni listi (lamina propria) sluznice sluhovoda blizu njegove faringealne odprtine. Sluznica je prekrita s slojevitim skvamoznim nekeratinizirajočim epitelijem. Ø Največjo velikost doseže v starosti 4-7 let.

Palatinski tonzil (parni) Ø Nahaja se v fosi tonzile, ki je vdolbina med palatoglossalnim in palatofaringealnim lokom. Ø Na medialni prosti površini tonzile je vidnih do 20 tonzilnih odprtin istoimenskih kript, ki so vdolbine sluznice. Sluznica je prekrita s plastificiranim skvamoznim ne-keratinizirajočim epitelijem, ki je infiltriran z limfociti. Ø Največjo velikost dosežejo do 13. leta in to velikost ohranijo do približno 30. leta.

Kronični tonzilitis ØB Kronično vnetje zajema patološki proces nebnih mandljev. živčnega aparata tonzil, ki služi kot vzrok za motnje receptorja. Povzroča jih streptokok skupine A, stafilokok, adenovirusi ali delovanje tonzil in nevroglivic. njihova refleksna povezava z nekaterimi notranjimi organi, zlasti z Ø Klinika: neprijeten vonj po aparatih, srce. Spremembe v živčnem sistemu ust, bolečina ali mravljinčenje, ki včasih vplivajo na trofizem limfnega tkiva, suhost ali prisotnost tujka poslabšajo tiste, ki jih povzroča kronična bolečina v grlu. Možni recidivi tonzilitisa, vnetja funkcionalnega paratonzilitisa, paratonzilarnih motenj in strukturnih nepravilnosti abscesov, kot tudi različnih tonzil, s čimer se poglobijo patološke reakcije zaradi kršitve njihove pregradne funkcije v oddaljenih organih. prispeva k razvoju dekompenzacije.

Adenoidi Ø Povečanje faringealnega tonzila, ki ga povzroči hiperplazija njegovega limfoidnega tkiva. Ø Njihov razvoj spodbujajo bolezni, ki povzročajo vnetje sluznice nosne votline in tonzil. Obstajajo tri stopnje povečanja faringealnega tonzila.

1. Težave z nosnim dihanjem in izcedek iz nosu. Otroci spijo z odprtimi usti, smrčijo; Posledično je spanje moteno. Posledica je letargija, apatija, oslabitev spomina, učna uspešnost šolarjev se zmanjša. Sluh se zmanjša in glas se spremeni. 2. Usta so stalno odprta, nazolabialne gube so zglajene, kar daje obrazu tako imenovan adenoidni izraz. laringospazem. Pojavijo se deformacije obrazne lobanje in prsnega koša, zasoplost in kašelj, zaradi zmanjšane oksigenacije krvi se razvije anemija.

Nazofarinks (nazofarinks ali epifarinks) opravlja dihalno funkcijo, njegove stene se ne zrušijo in so nepremične. Na vrhu je obok nazofarinksa pritrjen na dno lobanje, meji na dno okcipitalne kosti in sprednji spodnji del sphenoidne kosti, zadaj - s C in C in spredaj obstajata dve hoani, na stranskih stenah na ravni zadnjih koncev spodnjih nosnih školjk so lijakaste faringealne odprtine slušnih cevi. Nad in za njimi so odprtine omejene s cevastimi grebeni, ki jih tvorijo štrleče hrustančne stene slušnih cevi. Od zadnjega roba tubarnega grebena poteka navzdol guba sluznice, ki vsebuje mišični snop (m.salpingopharyngeus) iz zgornje mišice, ki stisne žrelo, ki sodeluje pri peristaltiki slušne cevi. Zadaj od te gube in ustja slušne cevi je na vsaki stranski steni nazofarinksa vdolbina - faringealni žep ali Rosenmüllerjeva fosa, v kateri je običajno kopičenje limfadenoidnega tkiva. Te limfadenoidne tvorbe imenujemo "tubarne tonzile" - peti in šesti tonzil žrela. Na meji med zgornjo in zadnjo steno nazofarinksa je faringealni (tretji ali nazofaringealni) mandelj. Faringealni mandelj je normalno dobro razvit le v otroštvu (slika 2.2). Od trenutka pubertete se začne zmanjševati in se do 20. leta pojavi v obliki majhnega traku adenoidnega tkiva, ki s starostjo še naprej atrofira. Meja med zgornjim in srednjim delom žrela je ravnina trdega neba, mentalno razširjena posteriorno.

Srednji del žrela, orofarinks (mezofarinks), sodeluje pri prehodu zraka in hrane; Tu se križata dihalni in prebavni trakt. Spredaj ima orofarinks odprtino - žrelo, ki vodi v ustno votlino (slika 2.3), njegova zadnja stena meji na C t. Žrelo je omejeno z robom mehkega neba, sprednjim in zadnjim palatinskim lokom in koren jezika. V srednjem delu mehkega neba je podaljšek v obliki izrastka, imenovanega uvula. V stranskih delih se mehko nebo razcepi in preide v sprednji in zadnji palatinski lok, ki vsebuje mišice; ko se te mišice skrčijo, se nasprotna loka približata in v trenutku požiranja delujeta kot sfinkter. V samem mehkem nebu je mišica, ki ga dvigne in pritisne na zadnjo steno žrela (m.levatorvelipalatini), ko se ta mišica skrči, se lumen slušne cevi razširi. Druga mišica mehkega neba se napne in raztegne na straneh, razširi ustje slušne cevi, vendar zoži njen lumen v preostalem delu (m.tensorvelipalatini).

Med palatinskimi loki v trikotnih nišah so palatinske tonzile (prve in druge). Histološka struktura limfadenoidnega tkiva žrela je enaka; med vezivnotkivnimi vlakni (trabekulami) je množica limfocitov, od katerih so nekateri v obliki sferičnih skupkov, imenovanih folikli (slika 2.4). Vendar ima struktura palatinskih tonzil pomembne klinične značilnosti. Prosta ali osna površina palatinskih tonzil je obrnjena proti faringealni votlini in je prekrita s slojevitim skvamoznim epitelijem. Za razliko od drugih faringealnih tonzil ima vsak palatinalni tonzil 16-18 globokih rež, imenovanih praznine ali kripte. Zunanja površina tonzil je povezana s stransko steno žrela preko goste fibrozne membrane (presek cervikalne in bukalne fascije), ki se klinično imenuje tonzilna kapsula. Med tonzilno kapsulo in faringealno fascijo, ki pokriva mišice, je ohlapno paratonzilarno tkivo, ki olajša odstranitev tonzile med tonzilektomijo. Iz kapsule v parenhim tonzile prehajajo številna vezivnotkivna vlakna, ki so med seboj povezana s prečkami (trabekulami) in tvorijo gosto zankasto mrežo. Celice te mreže so napolnjene z množico limfocitov (limfoidno tkivo), ki se ponekod oblikujejo v folikle (limfno ali nodularno tkivo), ki na splošno tvorijo limfadenoidno tkivo. Tu so tudi druge celice - mastociti, plazmatke itd. Foliklov so sferične kopičenja limfocitov v različnih stopnjah zrelosti. Vrzeli prodrejo v debelino tonzile, imajo veje prvega, drugega, tretjega in celo četrtega reda. Stene praznin so obložene z ravnim epitelijem, ki je na mnogih mestih zavrnjen. Lumen praznin, skupaj z zavrnjenim epitelijem, ki tvori osnovo tako imenovanih tonzilnih čepov, vedno vsebuje mikrofloro, limfocite, nevtrofilce itd.

Pomemben dejavnik z vidika patologije je, da je praznjenje (drenaža) globokih in drevesastih razvejanih praznin zlahka moteno zaradi njihove ozkosti, globine in razvejanosti, pa tudi zaradi brazgotinskega zoženja ustja praznin. , katerega del v anteroinferiornem delu palatinske tonzile pokriva tudi ravna guba sluznice (Hisova guba), ki je razširjen del sprednjega loka. Nad zgornjim polom tonzile je del tonzilne niše, napolnjen z ohlapnim tkivom, ki se imenuje supramingdalna jama (fossasupratonsillarae). Vanjo se odprejo zgornje praznine tonzile. Razvoj paratonzilitisa je pogosto povezan s strukturnimi značilnostmi tega območja. Zgoraj navedene anatomske in topografske značilnosti ustvarjajo ugodne pogoje za nastanek kroničnega vnetja v tonzilah. Struktura zgornjega pola amigdale je v zvezi s tem še posebej neugodna; Tu se praviloma najpogosteje razvije vnetje. Včasih v območju zgornjega pola lobula palatinske tonzile lahko leži v mehkem nebu nad tonzilo(notranja dodatna tonzila po B.S. Preobrazhensky), ki jo mora kirurg upoštevati pri izvajanju tonzilektomije.

Limfadenoidno tkivo je prisotno tudi na zadnji steni žrela v obliki majhnih (koničastih) tvorb, imenovanih zrnca ali folikli, in za nebnimi loki na stranskih stenah žrela.- stranske opore. Poleg tega najdemo majhne kopičenje limfadenoidnega tkiva na vhodu v grlo in v piriformnih sinusih žrela. Na korenu jezika nahaja se lingvalni (četrti) mandelj žrela, ki je preko limfoidnega tkiva lahko povezan s spodnjim polom nebnega mandlja (pri tonzilektomiji je potrebno to tkivo odstraniti).

Tako so v žrelu v obliki obroča limfadenoidne tvorbe: dva palatinska tonzila (prva in druga), dva tubarna tonzila (peti in šesti), ena faringealna (nazofaringealna, tretja), ena lingvalna (četrta) in manjše kopičenje limfadenoidnega tkiva. Vsi skupaj se imenujejo "limfadenoidni (limfni) faringealni obroč Valdeira-Pirogova."

Visoka incidenca faringealnega limfosarkoma, ki predstavlja do 13% vseh malignih tumorjev na tem območju, je povezana s povečanjem števila ekstranodalnih oblik ne-Hodgkinovega limfoma (NHL). Ta bolezen se pogosto kaže kot lokalni ali regionalni tumor, tveganje za nastanek bolezni se povečuje s starostjo in doseže vrh pri 80–90 letih. Za NHL ni patognomoničnih simptomov in sindromov, klinična slika je odvisna od lokacije žarišča tumorja. Vprašanja diagnoze in zdravljenja bolnikov z orofaringealnimi tumorji so v onkologiji najtežja. To je posledica anatomske strukture in topografije žrela, latentnega poteka tumorskega procesa, zgodnjih metastaz, raznolikosti kliničnih manifestacij in težav pri diferencialni diagnozi. Zdravniki prvega stika niso dovolj seznanjeni s kliničnimi manifestacijami in diagnostičnimi protokoli v ambulantni fazi malignih tumorjev žrela. V zvezi s tem je treba naš predlagani kompilacijski algoritem za diagnosticiranje te bolezni v ambulantni fazi za vse zdravnike primarnega kontakta zgraditi v eni smeri: treba je sumiti in izključiti maligno neoplazmo orofarinksa. Izkazovanje učinkovitosti in vztrajnosti pri usklajevanju prizadevanj zdravnikov specialistov na tem problemu je odločilna vloga internistov in družinskih zdravnikov.

algoritem.

zdravniške napake

klinične manifestacije

ekstranodalne oblike ne-Hodgkinovih limfomov (NHL)

limfosarkom žrela

1. Ashurov Z.M. Ne-Hodgkinov limfom faringealnega obroča Pirogov-Waldeyer /Z.M. Ašurov, S.V. Synebogov, L.B. Denisova et al. // Bilten otorinolaringologije. – 2004. – 4. št. – 54-56 strani.

2. Butenko A.V. Vzroki medicinskih napak v klinični onkologiji in načini za njihovo preprečevanje / A.V. Butenko // Namestnik glavnega zdravnika: klinično delo in zdravniški pregled. – M.: MCFR, 2011. – št. 6. – Str. 94-101.

3. Vashakmadze L.A., Khomyakov V.M., Volkova E.E. Celovito preprečevanje pooperativnih zapletov pri kirurškem in kombiniranem zdravljenju bolnikov z rakom prsnega koša požiralnika. – M.: FSBI “MNIOI im. P.A. Herzen" Ministrstvo za zdravje Rusije, 2013. – P.7.

4. Davidov M.I. Onkologija: učbenik / M. I. Davydov, Sh. Kh. Gantsev. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – Str. 288.

5. Zaikov S.V. Diferencialna diagnoza sindroma limfadenopatije // Klinična imunologija. Alergologija. Infektologija. – 2012. – Št. 4. – Str. 16-24.

6. Ismagulova E.K. Maligne neoplazme limfoidnega obroča žrela (klinična slika, diagnostika, zdravljenje) Povzetek dr. Disertacije – M., 2005. – Str. 206.

7. Klinični protokol “Ne-Hodgkinovi limfomi” // Medicinska informacijska platforma http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (datum dostopa: 18.10.2015).

8. Poddubnaya I.V., Demina E.A. Diagnoza in določanje razširjenosti (stopnje) ne-Hodgkinovih limfomov // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – Št. 3. – Str. 176-184.

9. Ponomareva O.V., Yurchenko O.V. Ne-Hodgkinovi maligni limfomi iz celic robnega območja: diagnoza in zdravljenje // Onkologija. – 2013. – T.15. – Št. 3. – Str. 241-253.

10. Odredba Ruskega znanstvenega centra za rentgensko radiologijo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj z dne 20. septembra 2010 št. 92-0 "Zdravljenje ne-Hodgkinovih limfomov." Klinični protokol C82-C85/10.

11. Odredba Ministrstva za zdravje Rusije z dne 15. novembra 2012 št. 915n "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe odraslega prebivalstva na področju onkologije."

12. Hanson K.P., Imyanitov E.N. Epidemiologija in biologija ne-Hodgkinovih limfomov // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – Št. 3. – Str. 163-168.

13. Napovedni model za agresivni ne-Hodgkinov limfom. Mednarodni projekt napovednih dejavnikov ne-Hodgkinovega limfoma // New Engl. J. Med. - 1993. - letn. 329. – str. 987 - 994.

14. Carbone P. P., Kaplan H. S., Musshoff K. et al. Poročilo odbora za klasifikacijo stopenj Hodgkinove bolezni //Cancer Res.. - 1971. - letn. 31. – r. 1860 - 1861.

V Rusiji limfosarkom predstavlja 5% vseh malignih tumorjev in je vzrok smrti zaradi malignih tumorjev v 1,7% primerov. Število ekstranodalnih oblik ne-Hodgkinovega limfoma (NHL) po vsem svetu narašča in predstavlja 24–48 % na novo diagnosticiranih NHL in se pogosto kažejo kot lokalni ali lokoregionalni tumorji. Pri NHL so lezije Pirogov-Waldeyerjevega obroča razvrščene kot ekstranodalne lezije in se pojavijo v 19,4% primerov. Pogostost faringealnega limfosarkoma je do 13% vseh malignih tumorjev na tem področju, tveganje za nastanek bolezni pa se povečuje s starostjo in doseže vrh pri 80-90 letih.

Za NHL ni patognomoničnih simptomov in sindromov, klinična slika je odvisna od lokacije žarišča tumorja.

Diagnostika in zdravljenje bolnikov z orofaringealnimi tumorji sta v onkologiji resen problem. To je posledica anatomske strukture in topografije žrela, latentnega poteka tumorskega procesa, zgodnjih metastaz, raznolikosti kliničnih manifestacij in posledično težav pri diferencialni diagnozi.

Zdravniki prvega stika so malo seznanjeni s kliničnimi manifestacijami (zlasti v zgodnji fazi) in diagnostičnimi protokoli v ambulantni fazi malignih tumorjev žrela, zato napake znašajo 60-80%. V zvezi s tem predstavljamo lastno klinično opazovanje.

Bolnica D., stara 70 let, se je pritožila zaradi občutka "dušenja in cmoka" v grlu. Bil sem bolan približno 1,5 meseca. Neodvisno je stopila v stik z otorinolaringologom (obisk 1), ki je diagnosticiral kronični tonzilitis, za poslabšanje katerega je bilo predpisano lokalno zdravljenje. Stanje se ni izboljšalo, zato sem se posvetovala s splošnim zdravnikom (GP) v kraju bivanja. Zadnjih 5 let je bila redno opazovana v ambulanti za hipertenzijo; ni bilo zgodovine pogostega akutnega tonzilitisa v mladosti.

Pregled pri osebnem zdravniku: stanje je zadovoljivo. T-36.60S; RR-18 na 1 min., HR-70 na 1 min., BP - 140/90 mm Hg. Umetnost. Koža in sluznice so čiste, bledo rožnate. Submandibularne bezgavke (LN) so levo bolj povečane do 1,8 cm v premeru, gibljive, zmerno boleče. Zadnja stena žrela je bledo rožnata, palatinske tonzile so hipertrofirane do 2. stopnje. V pljučih je dihanje vezikularno. Srčni toni so čisti, ritem pravilen. Na drugih organih ni bilo patoloških sprememb. Predhodna diagnoza: kronični tonzilitis, dekompenzacija, remisija. Dvostranska limfadenopatija (LA) submandibularne regije.

Rezultati preiskave: popolna krvna slika (KKS) št. 1 (izračunano na analizatorju brez Le-formule) - normalno. Kultura tonzil: Klebsiella pneumoniae +++, občutljiva na ciprofloksacin. Zaradi pomanjkanja pozitivne dinamike po 7-dnevnem zdravljenju s ciprofloksacinom je splošni zdravnik bolnika napotil na posvet z otorinolaringologom, da bi izključil rak žrela.

Diagnoza bolnišničnega otorinolaringologa (vizita 2) je peritonzilarni absces; Odprli so ga in izpraznili. UAC št. 2 (izračun na analizatorju brez Le-formule) je norma.

Bolnik je bil v zadovoljivem stanju odpuščen na ambulantno nadaljnje zdravljenje. Po 2 tednih ambulantnega zdravljenja (amoksiklav 2,0 na dan 14 dni; novokainske blokade; UHF v submandibularnem predelu) se je občutek dušenja in cmok v grlu okrepil. Objektivno: vztrajala je limfadenopatija submandibularne regije; Palatinalne tonzile so se povečale do 3. stopnje, zaradi česar je bila pacientka ponovno napotena k osebnemu zdravniku na nadaljnji pregled.

Otorinolaringolog (vizita 3) je zaradi suma na tumorje na mandljih opravil punkcijo peritonzilarnega tkiva. Črtkana črta - citogram vnetja. Bolnik je bil odpuščen s priporočili za nadaljnje preiskave ambulantno.

SCT orofarinksa, vratnih in aksilarnih bezgavk: CT znaki sistemske vratne limfadenopatije, zmerna limfadenopatija aksilarnih bezgavk obojestransko.

Krvni test za CMV (IgG): visok pozitivni titer 1:160 Me/ml.

Zobozdravnik, endokrinolog, ftiziater - brez patologije.

Imunogram: znaki vnetnega procesa. Avidnost za CMV je več kot 90%.

Endoskopija: eritematozna gastroduodenopatija, asimetrija grla.

UAC št. 3 (izračun na analizatorju brez Le-formule) je norma.

Zaključek onkologa (obisk 1): kronični tonzilitis, hipertrofija palatinskih tonzil, stopnja 2-3. Kronični regionalni nespecifični cervikalni limfadenitis. Kronična okužba s CMV. Zanesljivih podatkov o onkopatologiji organov ENT ni bilo. Predpisano je bilo zdravljenje: heksaliz, bronhomunal, cikloferon po shemi, cetrin, ultravijolično obsevanje nosu, orofarinksa. Med zdravljenjem ni prišlo do regresije simptomov; Dodane so bile pritožbe glede hripavosti, hude suhih ust in nosu, dušenja pri jedi, utrujenosti obraznih mišic pri žvečenju in bolečine v gležnjih. Objektivno: dvostranski LA submandibularnega predela, bolj levo, hipertrofija palatinalnih tonzil do 3. stopnje.

Zaradi suma na Sjögrenov sindrom je bila pregledana pri revmatologu, ki je priporočil biopsijo submandibularnih bezgavk.

CBC št. 4: eritrociti-5,0x1012/l, hemoglobin-142g/l, trombociti-130,0x109/l, levkociti-11,6x109/l (ročni izračun Le-formule): limfociti-15%, monociti-13%, metamielociti - 1%, mielociti-1%, p/i-16%, s/i-51%, eoza -2%, plazemske celice -1%, ESR-27 mm/h.

Kljub nastajajočim hematološkim spremembam je bil bolnik zaradi prednosti simptomov naraščajočega "dušenja v grlu" ponovno hospitaliziran na ORL kliniki (vizita 4), kjer je bila opravljena biopsija desnega palatinskega tonzila. Biopsija kaže znake vnetja. Prejeto zdravljenje s sistemskimi glukokortikosteroidi; odpuščen z rahlim izboljšanjem.

Splošna zdravnica je ponovno napotila k onkologu (2. obisk), ki je opravil biopsijo bezgavk.

Zaključek patohistoloških in imunohistokemijskih študij biopsije LN: NHL B-celične linearnosti. Visoka stopnja proliferativne aktivnosti (najverjetnejša blastoidna različica limfoma plaščne cone).

Bronhoskopija je pokazala tumor nazofarinksa in žrela.

Končna klinična diagnoza: B-celični ne-Hodgkinov limfom (blastoidna različica limfoma plaščne cone), primarna lezija palatinskih tonzil, nazofarinksa, submandibularnih, cervikalnih, supraklavikularnih, aksilarnih bezgavk, mediastinuma, stopnja IV, stopnja II. gr.

Bolnika so prepeljali na opazovanje v regijski klinični onkološki center. Izvedenih je bilo 6 ciklov polikemoterapije (PCT): Mabthera, ciklofosfamid, vinkristin, adrioblastin, prednizolon, vendar je kljub temu bolnik umrl. Od pojava prvih znakov bolezni do diagnoze je minilo 14 mesecev, do smrti pa 28 mesecev.

Trenutno stanje klinične onkologije nam omogoča, da trdimo, da obstaja resnična priložnost za doseganje stabilne ozdravitve ali dolgoročne remisije pri večini bolnikov z malignimi tumorji, če je bolezen pravočasno prepoznana in predpisano ustrezno zdravljenje. Še posebej žalostno je, če obstajajo tumorji vizualnih lokalizacij, "diagnostični odnos", nezadostna in (ali) nepravilna uporaba diagnostičnih metod ali pristranska interpretacija kliničnih simptomov vodijo zdravnika specialista stran od prave klinične slike bolezni.

Ta klinični primer nas je spodbudil, da delamo na napakah s posledičnimi navodili za ukrepanje in ne "metamo kamenje v vrt nekoga."

Analiza tega primera z dokaj zgodnjim obiskom otorinolaringologa in pozno »kolektivno« diagnozo NHL s strani zdravnikov specialistov je pripeljala do potrebe po iskanju dokumentov - protokolov za obravnavo bolnikov z novotvorbami v orofarinksu za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe. Hkrati je znano, da nizka razširjenost ne omogoča enemu raziskovalcu, da bi pridobil obsežne izkušnje pri diagnosticiranju te patologije, kar povzroča ustrezne težave in "naravne" napake. Večina bolnikov (96,18 %) s tumorji hipofarinksa je sprejetih v bolnišnico v fazi III in IV, 57,38 % pa jih že ima regionalne zasevke v vratnih bezgavkah.

Študij diagnostične literature je bil razdeljen na 2 področji: "na pregled je prišel bolnik, starejši od 60 let, s hipertrofijo tonzil 2. stopnje ali višje"; "Pacient, star več kot 60 let, z LA, je prišel na pregled."

Izkazalo se je, da ni jasnosti informacij o vsebini različnih raziskovalnih metod in njihovi vlogi pri pravočasni diagnozi NHL. Jasen algoritem za diagnostične ukrepe za zdravnike primarnega kontakta ni bil razvit. Ni jasno, ali obstajajo kakršne koli klinične značilnosti za razlikovanje med primarnim tumorjem, metastatskimi lezijami in drugimi malignimi tumorji faringealnega obroča. Ob vsem tem imajo onkologi protokole za diferencirano zdravljenje NHL.

Diagnoza malignih novotvorb faringealnega obroča Pirogova-Waldeyerja je očitno interdisciplinarni problem, ki zahteva prizadevanja ne le klinikov - otorinolaringologov, onkologov, onkohematologov, temveč tudi diagnostičnih radiologov, sonologov, endoskopistov, citologov, histologov itd. Opozoriti je treba, da med temi strokovnjaki ne obstaja vedno potrebno medsebojno razumevanje in interakcija, še posebej, če se ne nahajajo »znotraj istih sten«. In čim širši je krog teh zdravnikov, več časa se porabi za kaotično predpisane, tudi drage diagnostične metode, slabši je odziv na PCT in napoved življenja. Slednjo pri NHL določa mednarodni prognostični indeks (IPI), ki ocenjuje 5 kazalnikov: starost nad 60 let; zvišane ravni LDH (katera koli vrednost nad normalno); število ekstranodalnih lezij >1; splošno stanje, ki ustreza ≥ stopnji 2 na lestvici ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV stopnje (razvrstitev Ann Arbor, AAC, 1971). Vsak neugoden indikator MPI se oceni z 1 točko. Prisotnost dveh ali več točk negativno vpliva na prognozo bolezni, ne glede na morfološko različico NHL.

Zato mora imeti odločilno usklajevalno vlogo pri diagnostiki na ambulantni stopnji lečeči zdravnik in ne lečeči zdravnik. Predlagani algoritem bo omogočil sistematizacijo vseh podatkov o raziskavah pacientov v eni roki v krajšem časovnem okviru, namesto da bi bil zdravnik zgolj »medresorski-interdisciplinarni dispečer«.

Protokol zbiranja za diagnosticiranje NHL v primarni oskrbi, ki ga predlagamo, bi moral biti zgrajen v eni smeri: "če bolnik, starejši od 60 let, pride na pregled s hipertrofijo tonzil in regionalno limfadenopatijo" - to ni banalno vnetje! !! (tudi če obstaja zgodovina kroničnih bolezni orofarinksa od otroštva). Najprej je treba sumiti in izključiti maligno neoplazmo orofarinksa z limfadenopatijo. Izkaz učinkovitosti in vztrajnosti zdravnika prvega stika pri usklajevanju prizadevanj zdravnikov specialistov na tem problemu je ključ do uspeha diagnostike in življenjske prognoze bolnika.

Algoritem za diagnosticiranje malignih novotvorb orofarinksa v ambulantni fazi:

1. Zaskrbljujoče predhodno odsotno nelagodje: občutek tujka v žrelu, lokalna bolečina, povečano slinjenje, zamašen nos pri bolniku, starejšem od 60 let.

2. Podrobna anamneza s posebno pozornostjo na prisotnost simptomov zastrupitve, pojav tonzilitisa v tej starosti in hitrost rasti bezgavk. Sama velikost LN običajno ne omogoča napovedi etiologije LA.

3. Temeljit palpacijski pregled vseh skupin perifernih bezgavk, jeter in vranice. V večini primerov se šteje, da normalna velikost bezgavk pri odraslih ni večja od 1 cm v premeru. Ulnarno LN s premerom več kot 0,5 cm in dimeljsko LN s premerom več kot 1,5 cm je treba obravnavati kot patološko spremenjeno. Če volumen LN ni večji od 1 cm2, se pogosteje opazi reaktivna LA, pri več kot 2 cm2 pa je treba sumiti na tumor ali granulomatozni proces.

4. Algoritem rutinskega parakliničnega pregleda po začetnem pregledu bolnika:

splošni krvni test z določitvijo števila trombocitov, formule levkocitov (ročno štetje);
splošna analiza urina;
biokemični krvni test (LDH, kreatinin, bilirubin, skupne beljakovine, AST, ALT, alkalna fosfataza, sečna kislina, indikatorji akutne faze, K+, Na+, Ca2+)
določanje markerjev hepatitisa B in C, HIV;
rentgenski pregled prsnega koša v 2 projekcijah;
Ultrazvok jeter, vranice;
Ultrazvok prizadetih perifernih bezgavk;
pregled pri otorinolaringologu (stanje palatinskih tonzil in nazofarinksa) s fibrolaringoskopijo. Fiberendoskopija - za prepoznavanje malignega tumorja hipofarinksa v zgodnjih fazah ob prisotnosti kakršnih koli disfagičnih pojavov; indirektna zrcalna hipofaringoskopija je uspešna, kadar tumor raste eksofitično in se nahaja v proksimalnem (membranskem) delu laringofarinksa.

5. Določite MPI. Stopnja lestvice ECOG 0 - zmožen izvajati običajne telesne aktivnosti brez omejitev; 1 - omejitev močne telesne dejavnosti; ambulantno zdravljenje; sposoben preprostih ali sedečih dejavnosti, na primer: lažje delo doma, kot pisarniški delavec; 2 - ambulantno zdravljenje; je sposoben skrbeti zase, vendar ni sposoben za nobeno delo; več kot 50% časa preživi zunaj postelje; 3 - omejena sposobnost skrbi zase, vendar mora več kot 50% časa preživeti v postelji ali sedeti; 4 - popolna nezmožnost; popolnoma nesposoben skrbeti zase; popolnoma priklenjen na posteljo ali stol; 5 - smrt.

6. V primerih neučinkovitosti konzervativnih diagnostičnih ukrepov, izvedenih v 10 dneh, in v odsotnosti lokalnih manifestacij banalnih bolezni so potrebne dodatne študije (pristojnost zdravnikov):

a) biopsija bezgavk, če bezgavke ostanejo povečane v premeru več kot 1 cm več kot 1 mesec brez ugotovljenih razlogov. Popolnoma se odstrani najzgodnejša bezgavka (razen dimeljske), ki ne sme biti mehansko poškodovana. Punkcijska biopsija (citološka preiskava) ne zadostuje za prvo diagnozo!;

b) histološke in imunohistokemične študije bezgavk ali tumorjev;

c) Metode rentgenskega slikanja (s kontrastom ali brez njega) in računalniške tomografije (CT) so informativne (stopnja razširjenosti tumorja, resnost faringealnih obolenj) le, če tumor grla in žrela doseže določen volumen, vendar niso zadostna podlaga za diagnosticiranje novotvorb. te lokalizacije.

7. Organe, iz katerih ima bolnik nelagodje, je treba dodatno pregledati (krvna skupina in Rh faktor; CT prsnega koša, trebuha, medenice; trepanobiopsija in mielogram; scintigrafija galija; osteoscintigrafija - glede na indikacije).

Recenzenti:

Kosykh N.E., doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. tečaj onkologije na oddelku za bolnišnično kirurgijo s tečajem onkologije na Daljni vzhodni državni medicinski univerzi Ministrstva za zdravje Rusije, Khabarovsk;

Ushakova O.V., doktorica medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za splošno medicinsko prakso in preventivno medicino KGBOU DPO "IPKSZ", Khabarovsk.

Bibliografska povezava

Yugai A.L., Dorofeev A.L., Kalita A.A., Komarova M.V., Yarovenko E.B. ALGORITEM ZA DIAGNOSTIKO NON-HODGKINOVEGA LIMFOMA PIROGOV-WALDEYERJEVEGA OBROČA NA IZBOLNIŠNIČNI STADIJI // Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. – 2015. – št. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=22740 (datum dostopa: 12.12.2019).

Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Akademija naravoslovnih znanosti"

Limfoidno tkivo žrela predstavljajo palatinske tonzile, jezikovni tonzil, nazofaringealni tonzil, par tubarnih tonzil in številne ločene akumulacije limfoidnega tkiva na zadnji steni žrela.

Palatinske tonzile se nahajajo na straneh mehkega neba, v nišah med sprednjim in zadnjim palatinskim lokom. Jezični mandelj se nahaja na zgornji površini korena jezika, nazofaringealni mandelj se nahaja na strehi nazofarinksa, par majhnih tubarnih mandljev se nahaja za odprtino slušnih cevi v nazofarinksu.

Kombinirano limfoidno tkivo vseh tonzil se imenuje limfoidni faringealni obroč, se nanaša na imunski sistem telesa.V limfnem tkivu nastajajo majhni limfociti, limfno tkivo čisti limfo, ki teče po njem, mikrobov, strupenih snovi in proizvaja zaščitna protitelesa.

Pri vnetju se limfno tkivo zgosti in poveča, zlasti v otroštvu, ko se otrok prilagaja okolju. Limfni sistem v tej starosti se znatno poveča in atrofira z nastopom pubertete, ko hormoni začnejo opravljati zaščitno funkcijo.

Palatinske tonzile, ki so del limfoidnega sistema, nahajajo se v vdolbini med loki na obeh straneh, sestavljeni so iz limfoidnega tkiva, z zunanjim pokrovnim epitelijem. Bočna površina palatinskih tonzil med loki je prekrita z gosto ovojnico vezivnega tkiva. Vlakna se raztezajo iz membrane v debelino tonzile in ustvarjajo mrežo v tonzili, med vlakni katere so kroglaste kopičenja limfocitov in drugih limfoidnih celic, ki se imenujejo folikli. riž. 44. Splošni pogled na palatinske tonzile in zgradbo palatinskih tonzil.

Odprta površina palatinskih tonzil, obrnjena proti votlini žrela, vsebuje 16-18 vijugastih kanalov z velikim številom vej, ki prodrejo v celotno debelino limfoidnega tkiva in se imenujejo praznine. V vrzeli se lahko kopičijo mrtvi limfociti, levkociti in preprosto ostanki hrane. Takšna zgradba palatinskih tonzil in njihova lega v območju prehajanja hrane in zračnega toka ustvarjajo možnost akutnega in kroničnega vnetja palatinskih tonzil. Akutno vnetje mandljev se imenuje vneto grlo, in imenujemo kronično vnetje kronični tonzilitis.

Na sluznici zadnje stene ustnega žrela so tudi majhne kopičenja limfoidnega tkiva, ki opravljajo zaščitno funkcijo. Vnetje sluznice zadnjega dela žrela se imenuje faringitis, iz latinskega imena za žrelo.

Predavanje 12

Funkcionalne značilnosti žrela in bolezni žrela.

Žrelo vodi in uravnava porazdelitev in smer pretoka zraka in hrane, sodeluje pri nastajanju in ojačanju govornih zvokov, kar zagotavlja struktura žrela in regulacijska funkcija živčnega sistema. Mehko nebo, zahvaljujoč periferni in centralni inervaciji, uravnava porazdelitev pretoka zraka in hrane med dihanjem, tvorbo glasu in požiranjem.

V mirnem času dihanje skozi nos, je mehko nebo spuščeno navzdol, se dotika korena jezika in omogoča prost prehod zraka iz nazofarinksa v ustni in laringealni del žrela. Istočasno se epiglotis dvigne in prepušča zrak v grlo. Sl.71. Diagram nosne votline, ust, žrela in grla. Mehko nebo in epiglotis sta na diagramu črna.

Med govorom Mehko nebo, ki se razteza, se dvigne in pritisne na gubo sluznice zadnje stene žrela, ki ločuje votlino nazofarinksa od ustne votline, zaradi česar večina izdihanega zraka izstopi skozi ustno votlino. V tem primeru mehko nebo zelo hitro, pa tudi vokalne gube in epiglotis, povzročijo gibe, ki popolnoma ali delno blokirajo pretok zraka v nazofarinks. Različni položaji mehkega neba vplivajo na tvorbo samoglasnikov in soglasnikov, slednji nastanejo pri spuščanju mehkega neba.

V fazi izdiha se s pomočjo mehkega neba skupaj z ustno in nosno votlino oblikujejo značilne frekvence, po katerih naše uho loči en samoglasnik od drugega, zvoki govora pa se ojačajo.

Frekvence, značilne za samoglasnike, se oblikujejo zaradi resonance ustne votline, žrela in nosne votline.

Ima posebej širok razpon ojačitve zvoka nazofarinksa, ki tvori barvne značilnosti glasu glede na stopnjo krčenja in sprostitve mišic mehkega neba ter količine zraka v žrelu in ustni votlini, ki se glede na to spreminjajo.

Če je nosno dihanje oteženo in dihanje poteka skozi usta, se mehko nebo dvigne in jezik spusti, da omogoči prehod zraka. Pri oteženem nosnem dihanju postane mehko nebo ovira za pretok zraka, njegovo tresenje pa ustvarja neprijetne zvoke smrčanja (ronhopatija). Smrčanje opazimo pri podaljšanem, zadebeljenem mehkem nebu, razdraženem zaradi kajenja in alkohola ter zmanjšanem tonusu mišic mehkega neba. Smrčanje se pojavi pri ljudeh s prekomerno telesno težo, pri ljudeh s povečanimi nazofaringealnimi mandlji in pri tistih, ki so jim odstranili adenoide.

V trenutku požiranje dihalni proces je zavrt, hkrati se epiglotis spusti in zapre vhod v grlo. Hrana iz ustne votline prehaja preko sprednjih, palatoglosalnih lokov mandljev, kjer pride v stik s tkivom mandljev in draži receptorje mehkega neba in žrela. V tem trenutku se mehko nebo dvigne, se pridruži zadnji steni žrela in loči orofarinks od nazofarinksa, to pomeni, da ne dopušča vstopa hrane v nazofarinks. Hkrati se skrčijo mišice palatinskih lokov in zgornjih konstriktorjev žrela, hrana pa prehaja v žrelo.

Pri tem se grlo dvigne pod koren jezika, epiglotis pod pritiskom jezika pade nazaj in zapre vhod v grlo, ariepiglotične gube zožijo vhod v grlo, lažni in pravi vokal gube zožijo glotis in grlo se popolnoma izolira od pretoka hrane. riž. 66. Larinks pod korenom jezika. Hrana teče v žrelo vzdolž lingvalne površine epiglotisa.

pri požiranje tekočine Zaradi krčenja mišic ustnega dna, jezika in mehkega neba se v ustni votlini ustvari visok pritisk, tekočina brez sodelovanja žrelnih konstriktorjev vstopi v požiralnik.

Pri novorojenčku se pri sesanju v ustni votlini ustvari podtlak, mleko pa se z določeno napetostjo vsrka v ustno votlino. Mehko nebo novorojenčka je razmeroma široko in kratko, nahaja se skoraj vodoravno in ni pritrjeno na zadnjo steno žrela, kar zagotavlja prosto dihanje med sesanjem.

Grlo pri novorojenčkih in dojenčkih je relativno visoko, epiglotis je viden celo nad korenom jezika. Pri požiranju hrana obide epiglotis na obeh straneh in teče skozi piriformne fose v laringofarinks.

Premiki velofaringealnega ventila in epiglotisa ter vokalnih gub se izvajajo sinhrono s pomočjo živčnih impulzov, ki prihajajo do njih vzdolž YII para obraznih, IX para glosofaringealnih in X para vagusnih kranialnih živcev, katerega delovanje nenehno nadzorujejo osrednji deli živčnega sistema

Da bi ugotovili velofaringealno insuficienco, morate otroka prositi, naj napihne lica in izpihne zrak. Če otrok tega ne zmore in zrak uhaja skozi nos, potem to kaže na velofaringealno insuficienco, kršitev velofaringealnega tesnila.

Bolezni žrela.

Brazgotinske deformacije žrela se lahko pojavi kot posledica globoke poškodbe sluznice žrela po nalezljivih boleznih (škrlatinka, davica, sifilis), pa tudi po toplotnih in kemičnih opeklinah sluznice z vročo hrano, vročo paro, kislinami in jedkimi alkalijami. . V teh primerih so možne razjede in nekroze posameznih predelov sluznice mehkega neba, ki jim sledijo hude brazgotine, ki jih spremlja deformacija mehkega neba, palatinskih lokov, ko se pritegnejo na zadnjo steno žrela in se zlijejo. z njim ali pa postanejo asimetrični, se premaknejo na eno stran, zaradi česar je njihova funkcija oslabljena.

V teh primerih mehko nebo ne more obremeniti in ločiti nazofarinksa od orofarinksa, tekoča hrana vstopi v nazofarinks, kar povzroči draženje in kašelj. Hrana lahko pride v dihalne poti in povzroči pljučnico.

Moteno je tudi nastajanje govornih zvokov, govor pridobi nosni ton, postane tih in neslišen. Trenutno se je število bolezni davice znatno zmanjšalo, zaradi preventivnih cepljenj pa se je zmanjšalo število brazgotinskih deformacij žrela.

Grobe brazgotine na sluznici žrela in požiralnika, ki vodijo v obstrukcijo požiralnika, se pojavijo, ko otroci po nesreči zaužijejo koncentrirano ocetno kislino in jedko alkalijo, kar povzroči resne posledice v obliki zapore prehajanja hrane. Da bi preprečili opekline zaradi gospodinjskih kislin in alkalij, jih je treba narediti nedostopne otroku in jih shraniti na ustreznem mestu.

Tuja telesa žrela. Tujek v žrelu je pogosto ribja kost, pri otrocih pa je tujek lahko vsak majhen delček igrače, ki ga otroci radi skrivajo v ustih. Ribje kosti ali majhne mesne kosti so lahko vgrajene v spodnjih polih nebnih mandljev, v sprednjem in zadnjem loku, v korenu jezika, zlasti v predelu valleculae in v piriformnih fossae.

Pri akutnem tujku se pri požiranju pojavi zbadajoča bolečina. Pomemben tujek v žrelu je nevaren, če se nahaja v laringealnem delu žrela in otežuje dihanje. Tujke v laringealnem delu žrela odstranijo strokovnjaki, po odstranitvi ostane občutek tujka v obliki bolečine in nelagodja, ki postopoma izzvenita.

Pri pitju vode iz stoječih vodnih teles pijavke zaidejo v grlo, se prilepijo na sluznico in povzročijo napad kašlja, v ustih se pojavi kri, govor postane otežen. Otroci so običajno prestrašeni in pogosto skrivajo, kaj se je zgodilo. Pijavke odstranite z grgranjem raztopine soli.

Hipertrofija palatinskih tonzil to je povečanje limfadenoidnega tkiva, ki je imunsko tkivo in se pogosteje poveča v otroštvu, ko se otrokovo telo prilagaja zunanjemu okolju, po ponavljajočih se vnetnih boleznih. Hipertrofija palatinskih tonzil se lahko pojavi kot manifestacija splošnega prirojenega povečanja limfadenoidnega tkiva. Zato je hipertrofija palatinskih tonzil pogosto kombinirana s hipertrofijo nazofaringealnih tonzil, medtem ko se povečane palatinske tonzile med seboj dotikajo, kar moti dihanje, požiranje in govor.

Običajna smernica za določanje stopnje hipertrofije je navpična črta, ki poteka skozi sprednji, palatoglosalni lok tonzile, in vodoravna črta, ki poteka skozi mehko nebo. Razdalja med njimi je razdeljena na tri dele. 1. stopnja hipertrofije, ko se nebni mandlji povečajo za 1 3 te razdalje, 2. stopnja hipertrofije, ko mandlji zavzemajo 2 3 prostore, 3. stopnja hipertrofije, ko mandlji dosežejo uvulo in se med seboj stikajo. riž. 79. Hipertrofija palatinskih tonzil.

Pri hipertrofiji palatinskih tonzil 3. stopnje, ko se pojavijo težave z dihanjem, zlasti ponoči, ter težave pri požiranju in govoru, se zateče k kirurškemu zdravljenju. Operacija se izvede z delno odstranitvijo tonzil, ki štrlijo čez robove palatinskih lokov. Z delno odstranitvijo palatinskih tonzil je možna deformacija lukenj tonzil, motnje njihove drenažne funkcije in pojav vnetja v pooperativnem obdobju. Ker so palatinske tonzile organi imunskega sistema, je treba njihovo odstranitev določiti v posebnih okoliščinah.

Angina prevedeno kot stiskanje, zadavljenje - nalezljiva bolezen tonzil, razširjena med otroki. Vnetje grla redko spremlja zadušitev, zato se skupaj z vnetim grlom uporablja izraz akutni tonzilitis. Med akutnim tonzilitisom ločimo kataralni, folikularni in lakunarni tonzilitis.

Kataralno vneto grlo značilna površinska poškodba tonzil, ki se kaže v pordelosti in otekanju sluznice tonzil, majhni količini sluznice, gnojnega plaka. Lokalne spremembe v obliki bolečine pri požiranju spremljajo splošna šibkost, glavobol in včasih bolečine v sklepih. Pogosto sta mrzlica in rahlo zvišanje temperature. Kataralni tonzilitis traja en ali dva dni in se pogosto razvije v folikularni tonzilitis ali lakunarni tonzilitis. Za kataralni tonzilitis sta značilna rdečina in otekanje mandljev in se razlikuje od katarja zgornjih dihalnih poti, pri katerem se vname sluznica vseh treh delov žrela.

Sl.80. Kataralno vneto grlo.

Folikularni tonzilitis za katero je značilna prevladujoča poškodba tkiva tonzil, in sicer folikla. Na pordelih in otečenih mandljih so številni, kot zrna rumeni, gnojni mešički. Kasneje se pustule povečajo in odprejo. V primerjavi s kataralnim tonzilitisom je folikularni tonzilitis hujši in ga spremlja visoka vročina, splošna šibkost, glavobol, bolečine v srcu, grlu, mišicah in sklepih. Povečajo se vratne bezgavke, poveča se število levkocitov v krvi, pogosto pride do okvare ledvic, zaradi česar je motena filtracija urina, v njem pa se nahajajo beljakovine in kri.

riž. 81. Folikularni tonzilitis.

Lacunarni tonzilitis značilen po pojavu belkastih oblog na pordeli in otekli površini tonzil, ki se nahajajo v prazninah, ki so odprtine kanalov, ki se razvejajo v tonzilah. Plaki se lahko združijo in pokrivajo večino površine tonzil, vendar ne segajo čez tonzile in se zlahka odstranijo, kar se razlikuje od davice. Obstaja pravilo, po katerem morate obvezno vzeti bris oblog na mandljih v sterilno epruveto in ga poslati v mikrobiološki laboratorij, kjer opravijo kulturo za ugotavljanje povzročitelja davice. Takšen preventivni ukrep pomaga prepoznati bolezen davice in preprečiti njeno širjenje.

Slika 82. Lacunarni tonzilitis.

Zdravijo se bolniki s kataralnim, folikularnim in lakunarnim tonzilitisom doma. V prvih dneh bolezni je bolje upoštevati počitek v postelji, le v hudih primerih bolezni so bolniki hospitalizirani na oddelku za nalezljive bolezni. Doma je treba bolnika izolirati od drugih družinskih članov, bolniku zagotoviti ločeno posodo in brisačo. Bolne otroke v vrtcu, kampu ali internatu je treba izolirati od skupine in namestiti v ločen prostor pod nadzorom medicinske sestre. Po oskrbi pacienta si temeljito umijte roke z milom, saj je okužba z vnetim grlom izjemno agresivna.

Bolniku je priporočljivo dati veliko pitja, ogrevane sokove, kompote, čaj z limono, mineralno vodo, da odstranimo produkte zastrupitve iz telesa. Bolnikova prehrana mora biti lahko prebavljiva, mlečno-zelenjavna, bogata z vitamini. Pri kataralnem vnetju grla je priporočljivo izpiranje z mehčalci, kot sta poparek žajblja ali kamilice. Pri folikularnem in lakunarnem vnetju grla grgrajte s toplimi raztopinami sode bikarbone, borove kisline, furatsilina, vodikovega peroksida. Izpiranje se izvaja 3-4 krat na dan, po obroku, ne izpirajte premočno, da ne poškodujete vnetih mandljev, ne mažite mandljev, da okužba ne prodre globlje. Če je potek angine ugoden, je obdobje omejitve dejavnosti v povprečju 10-12 dni, vendar je v naslednjem mesecu potrebno posvetovanje z otorinolaringologom o potrebi po dispanzerskem opazovanju otroka.

Zdravljenje izvajajo se s penicilinskim antibiotikom, ki aktivno zavirajo in uničujejo povzročitelje vnetja grla. Če obstajajo kontraindikacije za antibiotik, se dioksidin aerosol predpisuje izmenično v desno in levo tonzilo 4-krat na dan 5-7 dni, faringosept v obliki tablet za sesanje 3-5 tablet na dan. Nanesite toploto v obliki suhega povoja iz vate ali toplega obkladka na predel vratu.

Poleg vnetja nebnih mandljev se akutno vnamejo tudi drugi mandlji žrelnega obroča. To so nazofaringealni mandlji, mandlji korena jezika, limfadenoidno tkivo stranskih sten žrela in grla ter grebeni limfadenoidnega tkiva okoli odprtine slušnih cevi v nazofarinksu.

Za akutno vnetje nazofaringealnega tonzila (adenoiditis), za katero je značilno vneto grlo, ki sega v globoke dele nosu, in težko nosno dihanje. Telesna temperatura se dvigne, lahko se pojavi sluzast, gnojni izcedek, ki teče po zadnji steni žrela. Vnetje nazofaringealnih tonzil spremlja hipertrofija tkiva tonzil, zlasti v starosti od 3 do 9 let. Do starosti 10–12 let se tkivo tonzil znatno zmanjša.

Hipertrofija nazofaringealnega tonzila lahko povzroči motnje v rasti obraznega skeleta, zlasti zgornje ali spodnje čeljusti; trdo nebo postane visoko in ozko; otrok razvije "adenoidni" izraz obraza zaradi nenehno napol odprtih ust. Pojavijo se težave z nosnim dihanjem, kašelj, smrčanje, povečani adenoidi vodijo do izgube sluha, pojavi se zaprta rinofonija (nazalnost), artikulacija govornih zvokov je motena, močenje postelje je možno, otrok pogosto trpi zaradi prehladov.

Adenoidne izrastke ločimo od tumorja (angiofibroma) nazofarinksa, ki lahko povzroči tudi vnetje srednjega ušesa, vendar so za tumor značilne pogosto ponavljajoče se močne krvavitve iz nosu.

Zdravljenje adenoidnih vegetacij ni odvisno le od stopnje njihovega povečanja, temveč tudi od njihove manifestacije. Majhne adenoidne vegetacije zdravimo konzervativno, če pa majhni adenoidi povzročajo obstrukcijo slušnih cevi, pogosta vnetja srednjega ušesa in zmanjšan sluh, je indicirana kirurška odstranitev adenoidov (adenotomija).

Indikacija za kirurško odstranitev adenoidov je znatno povečanje tkiva tonzil in stalne težave pri nosnem dihanju. Slika 83. Odstranitev adenoidov. V nekaterih primerih lahko ostanki adenoidnega tkiva na robovih nazofarinksa po operaciji zrastejo in otrok bo morda moral opraviti ponovno operacijo.

Pri otrocih z razcepom mehkega neba adenoidov ne smemo odstraniti, saj bo to poslabšalo velofaringealno insuficienco. Po odstranitvi adenotomije mora otrok ostati doma 2-3 dni, hrana in pijača naj ne bosta vroči, da preprečimo krvavitev.

Nosno dihanje pri otrocih po operaciji ni vedno obnovljeno, zato je potrebno posebno rehabilitacijsko zdravljenje. Gimnastika, ki izboljšuje dihanje, je prikazana v obliki upogibanja trupa na straneh, naprej in nazaj.

Vaje za izboljšanje nosnega dihanja, ko otrok v stoječem položaju zapre desno polovico nosu, z levo polovico nosu pa počasi vdihuje in izdihuje zrak in nato obratno.

Z grgranjem lahko krepimo dihalne mišice. Če želite to narediti, vzemite kozarec tople vode za izpiranje in pri vsakem izpiranju najprej izgovorite zvok "a-a-a", nato "o-o-o" in tako naprej, dokler voda v kozarcu ne zmanjka.

1 - 2 meseca po operaciji je bivanje na morju koristno. Kontrastna sredstva za umivanje obraza so uporabna, kadar se morate najprej umiti z vročo vodo (38 0 - 40 0) in nato s hladno (sobna temperatura 25 0). Del splošnega utrjevanja je postopno navajanje na pitje vode in sokov sobne temperature, ko postopoma, vsakih 5 - 7 dni, temperaturo vode ali soka znižamo in jo naredimo individualno optimalno.

V nazofarinksu se pri dečkih, starih 10–18 let, nahaja tumor, imenovan juvenilni. angiofibrom, ker po 20 letih preneha rasti in atrofira. Tumor je posledica nenormalno ločenih ostankov mezenhima v nazofarinksu med embriogenezo in vsebuje veliko število žil. Zato so poleg motenega nosnega dihanja in adenoidnega videza obraza za bolnike značilne periodične, močne krvavitve iz nosu.

Za vnetje lingvalnega mandlja, ki se nahaja na korenu jezika, je značilna bolečina, ko se jezik pomakne navzven, pri požiranju pa se vnetje jezičnega mandlja lahko razširi na vezivno in mišično tkivo jezika. Tujki se lahko zagozdijo v jezičnem mandlju.

faringitis to akutno vnetje limfadenoidnega tkiva stranskih grebenov žrela in sluznica žrela. Pri otroku je faringitis redko primarni, izoliran, pogosteje je faringitis posledica širjenja vnetnega procesa iz sluznice nosne votline z rinitisom ali adenoiditisom.

Za faringitis so značilni suhost, pekoč občutek, občutek tujka, suh kašelj, rahla bolečina pri požiranju, rahlo zvišanje temperature, na zadnji steni žrela v predelu stranskih grebenov se pojavi oteklina in rdečina. Pri starejših otrocih so priporočljiva alkalna izpiranja in inhalacije, pri mlajših je boljša izpiranje. Potrebna je nežna prehrana z izjemo kisle in dražilne hrane. Pomagajo tablete Pharyngosept, katerih ime ustreza latinskemu imenu žrela.

Akutno vnetje limfadenoidnega tkiva, ki se nahaja na vhodu v grlo in v njegovih prekatih (laringealno vneto grlo) je značilna zelo ostra bolečina pri požiranju, otekanje epiglotisa, aritenoidnega hrustanca, otekanje glasilk in zoženje glotisa, kar povzroči zadušitev in ga spremlja bolečina grla pri palpaciji. . Bolezen je v svojih manifestacijah nevarna in zahteva hospitalizacijo ali stalno spremljanje zaradi nevarnosti zadušitve.

Kronični tonzilitis To je splošna infekcijsko-alergijska bolezen z lokalnim, vztrajnim kroničnim, ponavljajočim se vnetjem tonzil. V otroštvu je incidenca bolezni 12% - do 15%. Vzrok vnetja so lahko lastni patogeni mikrobi, ki jih je na površini mandljev veliko, zato je kronični tonzilitis avtoinfekcija oziroma lastna okužba.

Veliko dejavnikov igra vlogo pri razvoju kroničnega tonzilitisa, vendar se pogosteje bolezen pojavi po ponavljajočih se vnetjih grla. Vnetje grla, ki se pojavi enkrat na leto, velja za pogosto. Po vnetem grlu palatinske tonzile niso vedno popolnoma obnovljene, odprtine praznin na površini tonzil se lahko zaprejo, odtok iz tonzile je moten in v njegovi globini se pojavi vnetni proces.

Kronični tonzilitis se lahko pojavi brez vnetja grla, ko je vnetni proces v tonzilah povezan z zmanjšano splošno odpornostjo telesa.

Ena od značilnih lokalnih značilnosti kroničnega tonzilitisa so adhezije med loki tonzil in tkivom tonzil. Velikost mandljev ni pomembna, vendar je povečan mandelj pogosteje podvržen vnetju zaradi njegovega stalnega stiskanja z loki. Prisotnost gnojne vsebine z neprijetnim vonjem v tonzilah lahko potrdi potek kroničnega tonzilitisa.

Drug simptom kroničnega tonzilitisa so boleče in povečane bezgavke pod kotom spodnje čeljusti. Pogosti simptomi vključujejo rahlo zvišanje temperature zvečer in občasne bolečine v srcu in sklepih. Značilnost kroničnega tonzilitisa je sočasna prisotnost z njim povezanih bolezni, kot so revmatizem, nefritis, poliartritis in endokarditis. Slika 84. Lokalni znaki kroničnega tonzilitisa.

Zdravljenje kroničnega tonzilitisa Lahko je konzervativen, kar se izraža v lokalnem učinku na tonzile in v splošnem krepilnem učinku na telo.

Lokalna metoda zdravljenja je izpiranje praznin mandljev s posebno brizgo, ki pomaga odstraniti ali uničiti patogene v mandljih in blagodejno vpliva na tkivo mandljev. Možno je izpiranje sluznice z antiseptičnimi raztopinami, včasih se antibiotiki in hormoni injicirajo v samo tkivo tonzil. Ultravijolično obsevanje se nanaša na območje bezgavk ali neposredno na tonzile skozi posebno cev. UHF terapija in laserska terapija vplivata na submandibularno območje, kar povzroči širjenje majhnih krvnih žil in naval krvi na mesto vnetja.

Z uporabo ultrazvočnih aerosolov se zdravila, kot so raztopina dioksidina, humisol in lizocim, nanesejo na sluznico tonzil. Terapevtsko blato se uporablja v obliki aplikacij na submandibularnem območju. Kontraindikacije za fizioterapevtske postopke so srčna dekompenzacija, nosečnost in rak.

Za povečanje splošne odpornosti telesa se uporabljajo vitamini skupin "C", "B", "E", "K", biostimulanti (apilak, aloe).

Indikacija za popolno odstranitev tonzil je pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja, ko so tonzile vir okužbe in vodijo do poslabšanja povezanih bolezni, kot sta revmatizem in nefritis. Kirurško zdravljenje kroničnega tonzilitisa je popolna odstranitev tonzil skupaj s sosednjo kapsulo.

Odstranitev mandljev, ki so podvrženi kroničnemu vnetju, blagodejno vpliva na obnosne votline in preprečuje nastanek srčnih napak.

Da bi preprečili kronični tonzilitis, je potrebno izvajati utrjevanje telesa, splošno krepilno zdravljenje in spremljati stanje zob, da bi preprečili karies. Periodični pregledi specialista v otroških ustanovah so namenjeni zgodnji diagnozi kroničnega tonzilitisa in skrbnemu zdravljenju bolezni.

Nevromuskularne motnje mehkega neba ločimo na osrednje in obrobne. Centralna disfunkcija mehkega neba nastanejo, ko so poškodovane padajoče živčne poti, ki se začnejo od motoričnih živčnih celic v posteriornih spodnjih delih sprednjih osrednjih vijug čelnih režnjev možganov. Živčna prevodna vlakna kot del jedrnega piramidnega trakta prehajajo skozi koleno notranje kapsule, osnovo cerebralnega peclja. V ponsu, neposredno pred jedri, preidejo vlakna na nasprotno stran možganskega debla, do motoričnih jeder YII obraznega živca, IX glosofaringealnega živca in X vagusnega kranialnega živca. Prevodne živčne poti iz obeh hemisfer možganov se zelo kompaktno približajo motoričnim jedrom.

Poškodba poti nad jedri se pojavi kot posledica kršitve embriogeneze, zgodnjih krvavitev v možgane med porodom, s kompresijskim sindromom s tumorjem ali krvavitvijo, ki se nahaja na eni od hemisfer možganov. Glede na kompaktno lokacijo jeder in kortikalno-jedrske poti, ki se jim približujejo, je možna dvostranska lezija v ponsu možganov.

Poškodba centralnih poti v eni hemisferi možganov ne povzroči motenj gibljivosti mehkega neba zaradi dvostranske kortikalne inervacije.

Centralne lezije mehkega neba zanje je značilna dvostranska omejitev gibljivosti mehkega neba, ki jo je v začetni fazi težko vizualno zaznati in jo prepoznamo po svetlem, nosnem tonu govora. Faringealni refleks je lahko normalen in celo povečan, gibljivost mehkega neba ostane ob dotiku s sondo, vendar med fonacijo ni napetosti v mehkem nebu, glas ima nosni odtenek. Za osrednje lezije mišic mehkega neba so pogosteje značilne blage oblike lezije.

Periferne lezije mišic mehkega neba imenujejo ga enako bulbarna paraliza, ker se proces razvije v jedrih podolgovate medule, katere staro ime je bulbarni možgani, zaradi podobnosti strukture s čebulo. Pri bulbarni paralizi se pojavi pareza ali paraliza mišic mehkega neba ali jedrsko-radikularna poškodba mišic mehkega neba, saj je paraliza posledica primarne poškodbe motoričnih jeder in korenin IX glosofaringealnega in X vagusa. živcev v podolgovati meduli. Takšne lezije se pojavijo pri tumorjih ene polovice podolgovate medule ali tumorjih baze lobanje. Lezije se kažejo z enostranskimi spremembami v mišicah žrela in grla.

V mirovanju mehko nebo visi na prizadeti strani, zadnji lok pa je nižji od zdravega, med fonacijo zadnji lok zaostaja v gibanju v primerjavi z zdravo stranjo, srednja linija mehkega neba se rahlo potegne proti zdrava stran. To pomeni, da se mišice mehkega neba na prizadeti strani med fonacijo ne napnejo in se ne napnejo niti ob draženju s sondo, faringealni refleks pa se ne sproži. Požiranje je moteno, med jedjo se pojavi kašelj, zaradi vstopa hrane v dihala tekoča hrana teče skozi nos, glas postane pridušen.

Lahko pride do disfunkcije mehkega neba funkcionalne narave in včasih se pojavijo po odstranitvi palatinskih tonzil, ko otrok razvije nosni ton glasu. Napetost mišic mehkega neba je v tem primeru motena zaradi otekanja in vnetja v mišičnem tkivu kot posledica mehanske manipulacije. Nezadostna napetost v mišicah mehkega neba vodi do tega, da med govorom zrak teče v nos, fonacijski izdih se skrajša, dihanje postane pogosto in plitvo, pritisk v ustni votlini pa se zmanjša. Posledično je oslabljena jasnost govora, zlasti jasnost soglasniških fonemov, takšni otroci potrebujejo posebne govorne terapije.