Лимфоидният фарингеален пръстен се образува от сливиците. Фарингеален лимфоиден пръстен на Пирогов-Валдейер

Лимфоепителният пръстен на сливиците представлява първата линия на защита на тялото срещу въвеждането на патогенни микроорганизми. Тук се случва забавянето и неутрализирането на опасните агенти. Той е важен компонент на човешката лимфна и имунна система.

Структурата на фарингеалния пръстен

Това са натрупвания на лимфна тъкан, която е пронизана от съединителнотъканна строма. Лимфоидният фарингеален пръстен се състои от 6 сливици:

• Сдвоени палатини и тръбни.
• Единична фарингеална и езикова.

Палатинните тонзили са разположени отстрани на базалната част на езика в дълбините на орофаринкса. Обикновено те не се виждат при нормална визуална проверка. Само ако небните сливици са възпалени и уголемени, ще можем да ги видим, като изплезим език.

Тръбните тонзили са разположени дълбоко в гребените, които обграждат отворите на слуховите (евстахиеви) тръби. Тези тръби свързват кухината на вътрешното ухо и фаринкса, което прави възможно изравняването на налягането (по време на холтания).

Локализацията на фарингеалната сливица е мястото на прехода на задната стена на фаринкса към горната. При децата има предразположеност към хиперплазия (свръхрастеж). Това затруднява дишането през носа и детето има постоянно отворена уста и хъркане. Това състояние се нарича аденоиди.

Езиковата сливица се намира в дебелината на лигавицата, покриваща корена на езика.

При изследване на тъканите на пръстена под микроскоп можете да забележите натрупвания на имунни клетки - лимфоцити. В центъра на нодулите, които образуват, има зона за възпроизвеждане, по-близо до периферията има по-зрели клетки.

Лигавицата на сливиците е покрита със стратифициран епител, който не е склонен към кератинизация. Образува множество инвагинации (крипти) дълбоко в паренхима на сливиците. Това създава допълнителна зона за контакт с патогенен материал.

При хората тези образувания достигат пика си на развитие на 5-6 години. По това време мукозните имуноглобулини, които имат антибактериални и антивирусни свойства, започват активно да се секретират.

Когато детето достигне юношеска възраст, интензивността на функционирането на сливиците намалява. Това се дължи на придобиването на активна форма на имунитет към много заболявания. Има процес на обратно развитие на сливиците, което е физиологична норма.

Имунна функция

Когато микробите навлязат в горните ни дихателни пътища, първата бариера за тях е лигавицата, на чиято повърхност има секреторен IgA, а в дебелината му има имунни клетки. Сливиците стават център на възпроизвеждане на тези клетки. По този начин пръстенът на Пирогов осигурява локални имунни реакции за назофаринкса и орофаринкса.

Тук протичат процесите на осигуряване на клетъчен и хуморален имунитет. Т-лимфоцитите участват в клетъчните реакции. Те откриват клетки с „чужди“ рецептори и ги фагоцитират (абсорбират). Такава система обаче не е ефективна за всички микроорганизми. По-сложен механизъм - хуморален - включва участието на В-лимфоцитите и производството на специфични антитела срещу патогенния агент.

До 3-4-годишна възраст в паренхима на компонентите на лимфоепителния пръстен на Пирогов-Валдейер преобладават Т-клетките, а в училищна възраст преобладават В-клетките.

Поради такива нарушения в съотношението на популациите на лимфоцитите се нарушава способността им да секретират имуноглобулини. Това от своя страна води до честа заболеваемост от инфекциозни заболявания и склонност на сливиците към възпаление и хиперплазия – уголемяване.

Моделът на имунния отговор е както следва:

1. Улавяне на патогенен микроорганизъм от ретикуларни епителни клетки.
2. Усвояването му от антиген-представящите клетки (те раздробяват антигена на частици и ги показват на повърхността си). Това дава възможност за „запознаване“ на други имунни клетки с информация за „врага“.


3. Антиген-зависима пролиферация и диференциация на В-лимфоцити.
4. Трансформация на някои В-лимфоцити в плазмоцити - клетки, които синтезират антитела срещу представения антиген.
5. Друга част от В-лимфоцитите се превръщат в В-лимфоцити на паметта. Те съдържат информация за антигена и циркулират в кръвта за дълго време (години), осигурявайки вторичен имунен отговор, когато антигенът навлезе отново в тялото.

Клетките на мононуклеарната фагоцитна система - макрофагите - участват в процеса на инактивиране на опасни микроорганизми. Те абсорбират чужди частици и мъртви клетки. Макрофагите също синтезират компоненти на неспецифичната имунна система: интерферон, кръвен комплемент, хидролитични ензими и др.

Важен компонент на комплексната имунна защита е слузта, която покрива лигавиците на носа, устата и фаринкса.

Съдържа полизахариди, които могат да блокират рецепторите на повърхността на микроорганизмите. Когато това се случи, те губят способността си да се придържат (ако микробът не се придържа към епитела, тогава неговата патогенност няма да се реализира). Слузта и слюнката също съдържат лизозим, ензим, който разгражда клетъчната стена на бактериите, което ги прави уязвими.

Други функции

В тъканите на лимфоидния пръстен на фаринкса се осъществява и функцията на хемопоезата, а именно лимфопоезата. Сливиците имат гъста мрежа от капиляри, както и отделителни лимфни канали, които ги свързват с общата лимфна система. Веднъж образувани, диференцираните лимфоцити (тези, които носят информация за антигена) мигрират към близките лимфни възли, а след това към кръвообращението и централните органи на лимфната система – тимуса и далака.

Лимфоцитите са способни да излизат в лумена на фаринкса до повърхността на лигавицата, където могат да осигурят защита на тялото.

Пръстенът на Пирогов е тясно свързан с други системи на тялото. Тази връзка се осъществява чрез плексусите на вегетативната нервна система. Например при продължителен тонзилит (възпаление на сливиците) съществува риск от развитие на сърдечна недостатъчност. В допълнение, гнойният процес в криптите на сливиците е източник на инфекция. Сливиците, които не могат да се справят с функциите си, се препоръчват да бъдат отстранени хирургически или подложени на криодеструкция - метод на лечение с течен азот.

Доказана е връзката между лимфоепителния пръстен и ендокринната система. При прекомерно активно производство на надбъбречни хормони (глюкокортикоиди, минералкортикоиди) се наблюдава хипертрофия на сливиците. И обратното, когато нивото на тези хормони в кръвта намалее, сливиците атрофират – намаляват. Тази връзка е обратна: по време на възпалено гърло се стимулира синтеза на глюкокортикоиди (хормони на стреса), които спомагат за мобилизиране на защитните сили на организма.

Лимфоидният пръстен на Пирогов-Валдейер е голямо натрупване на лимфоидна тъкан в лигавицата на фаринкса, корена на езика и носния фаринкс. Представени от сливиците: Ø Езикова (нечифтна) Ø Фарингеална (нечифтна) Ø Тубарна (на пара) Ø Небна (на пара)

Функции на лимфоидния пръстен Ø Лимфопоеза Ø Формиране на имунитет: - Локален - Системен Ø Ензимна функция

Езикова тонзила (нечифтна) Ø Заляга в lamina propria на лигавицата на корена на езика Ø Лигавицата над сливицата образува вдлъбнатини на криптите, чиито стени са изградени от многослоен плосък некератинизиращ епител, инфилтриран с лимфоцити. Ø Достига най-големите си размери при деца и юноши.

Фарингеална сливица (несдвоена) Ø Разположена в областта на форникса и отчасти на задната стена на фаринкса между фарингеалните отвори на дясната и лявата слухови тръби. Ø На това място има 4-6 напречно и косо ориентирани гънки на лигавицата, вътре в които се намира лимфоидната тъкан на фарингеалната сливица. Ø Достига най-големия си размер на 8-20 години, след 30 години размерът му постепенно намалява.

Тубарна тонзила (чифтна) Ø Намира се в областта на тубарния гребен, който ограничава отзад фарингеалния отвор на слуховата тръба. Ø Представлява натрупване на лимфоидна тъкан в lamina propria на лигавицата на слуховата тръба близо до нейния фарингеален отвор. Лигавицата е покрита със стратифициран плосък некератинизиращ епител. Ø Достига най-големия си размер на възраст 4-7 години.

Небна тонзила (чифтна) Ø Намира се в ямката на сливиците, която представлява вдлъбнатина между небно-глосалните и небно-фарингеалните дъги. Ø На медиалната свободна повърхност на сливиците се виждат до 20 тонзилни отвора със същото име крипти, които са вдлъбнатини на лигавицата. Лигавицата е покрита със стратифициран плосък некератинизиращ епител, който е инфилтриран с лимфоцити. Ø Достигат най-големия си размер до 13-годишна възраст и поддържат този размер до приблизително 30 години.

Хроничен тонзилит ØB Хроничното възпаление обхваща патологичния процес на палатинните тонзили. нервната апаратура на сливиците, която служи като причина за нарушаване на рецептора, причинена от стрептококи от група А, стафилококи, аденовируси или функцията на сливиците и неврогъбички. рефлекторната им връзка с някои вътрешни органи, по-специално с Ø Клиника: неприятна миризма на апарата, сърцето. Промени в нервната система на устата, болка или изтръпване, понякога засягащи трофиката на лимфоидната тъкан, сухота или наличие на чуждо тяло влошават тези, причинени от хронична болка в гърлото. Възможни рецидиви на тонзилит, възпаление на функционален паратонзилит, паратонзиларни нарушения и структурни аномалии на абсцеси, както и различни сливици, като по този начин се задълбочават патологичните реакции от нарушаване на тяхната бариерна функция в отдалечени органи. допринася за развитието на декомпенсация.

Аденоиди Ø Разрастване на фарингеалната сливица, причинено от хиперплазия на нейната лимфоидна тъкан. Ø Развитието им се насърчава от заболявания, които причиняват възпаление на лигавицата на носната кухина и сливиците. Различават се три степени на уголемяване на фарингеалната сливица.

1. Затруднено носно дишане и секреция от носа. Децата спят с отворена уста, хъркат; В резултат на това сънят е нарушен. Последствието е летаргия, апатия, отслабване на паметта и академичната успеваемост на учениците намалява. Слухът намалява и гласът се променя. 2. Устата е постоянно отворена, назолабиалните гънки са изгладени, което придава на лицето така нареченото аденоидно изражение. Ларингоспазъм. Появяват се деформации на лицевия череп и гръдния кош, задух и кашлица, развива се анемия поради намалена оксигенация на кръвта.

Назофаринксът (назофаринкс или епифаринкс) изпълнява дихателната функция, стените му не се свиват и са неподвижни. Отгоре сводът на назофаринкса е фиксиран към основата на черепа, граничи с основата на тилната кост и предната долна част на клиновидната кост, отзад - с С, и С, и отпред има две хоани, на страничните стени на нивото на задните краища на долните носни конхи има фуниевидни фарингеални отвори на слуховите тръби. Над и зад тези отвори са ограничени от тръбни ръбове, образувани от изпъкналите хрущялни стени на слуховите тръби. От задния ръб на тръбния гребен има гънка на лигавицата надолу, която съдържа мускулен сноп (m.salpingopharyngeus) от горния мускул, който притиска фаринкса, който участва в перисталтиката на слуховата тръба. Зад тази гънка и устието на слуховата тръба, на всяка странична стена на назофаринкса има вдлъбнатина - фарингеален джоб или розенмюлерова ямка, в която обикновено има натрупване на лимфаденоидна тъкан. Тези лимфаденоидни образувания се наричат ​​"тръбни тонзили" - петата и шестата сливица на фаринкса. На границата между горната и задната стена на назофаринкса се намира фарингеалната (трета или назофарингеална) сливица. Фарингеалната тонзила е нормално добре развита само в детска възраст (фиг. 2.2). От момента на пубертета започва да намалява и до 20-годишна възраст се появява под формата на малка ивица аденоидна тъкан, която с възрастта продължава да атрофира. Границата между горната и средната част на фаринкса е равнината на твърдото небце, умствено разширена назад.

Средната част на фаринкса, орофаринкса (мезофаринкса), участва в преминаването както на въздух, така и на храна; Тук се пресичат дихателният и храносмилателният тракт. Отпред орофаринкса има отвор - фаринкса, водещ в устната кухина (фиг. 2.3), задната му стена граничи с С т. Фаринксът е ограничен от ръба на мекото небце, предната и задната палатинови дъги и корена на езика. В средната част на мекото небце има разширение под формата на процес, наречен увула. В страничните части мекото небце се разцепва и преминава в предната и задната палатинови дъги, които съдържат мускули; когато тези мускули се свиват, противоположните дъги се сближават, действайки като сфинктер в момента на преглъщане. В самото меко небце има мускул, който го повдига и притиска към задната стена на фаринкса (m.levatorvelipalatini), когато този мускул се свива, луменът на слуховата тръба се разширява. Вторият мускул на мекото небце се напряга и го разтяга настрани, разширява устието на слуховата тръба, но стеснява лумена й в останалата част (m.tensorvelipalatini).

Между палатинните арки в триъгълни ниши са палатинните сливици (първа и втора).Хистологичната структура на лимфаденоидната тъкан на фаринкса е същата; между влакната на съединителната тъкан (трабекулите) има маса от лимфоцити, някои от които са под формата на сферични клъстери, наречени фоликули (фиг. 2.4). Въпреки това структурата на палатинните тонзили има важни клинични характеристики. Свободната, или ос, повърхност на палатинните сливици е обърната към фарингеалната кухина и е покрита със стратифициран плосък епител. За разлика от другите фарингеални сливици, всяка палатинна сливица има 16-18 дълбоки прорези, наречени лакуни или крипти. Външната повърхност на сливиците е свързана със страничната стена на фаринкса чрез плътна фиброзна мембрана (пресечната точка на цервикалната и букалната фасция), която клинично се нарича тонзилна капсула. Между капсулата на сливиците и фарингеалната фасция, покриваща мускулите, има свободна паратонзиларна тъкан, която улеснява отстраняването на сливиците по време на тонзилектомия.Много съединителнотъканни влакна преминават от капсулата в паренхима на сливиците, които са свързани помежду си с напречни ленти (трабекули), образувайки гъста петлична мрежа. Клетките на тази мрежа са изпълнени с маса от лимфоцити (лимфоидна тъкан), които на места се образуват във фоликули (лимфна или нодуларна тъкан), като цяло образуват лимфаденоидна тъкан. Тук има и други клетки - мастоцити, плазмени клетки и др. Фоликулипредставляват сферични натрупвания на лимфоцити в различна степен на зрялост. пропускипроникват в дебелината на сливиците, имат клонове от първи, втори, трети и дори четвърти ред. Стените на лакуните са покрити с плосък епител, който на много места е отхвърлен. Луменът на лакуните, заедно с отхвърления епител, който формира основата на така наречените тапи на сливиците, винаги съдържа микрофлора, лимфоцити, неутрофили и др.

Важен фактор от гледна точка на патологията е, че изпразването (дренажът) на дълбоки и дървовидни разклонени празнини лесно се нарушава поради тяхната теснота, дълбочина и разклоняване, както и поради цикатрично стесняване на устията на лакуните , част от която в предно-долната част на небната тонзила е покрита и с плоска гънка на лигавицата (гънка на Хис), която е разширената част на предната дъга. Над горния полюс на сливицата има част от нишата на сливиците, изпълнена с рехава тъкан, която се нарича надмингдална ямка (fossasupratonsillarae). В нея се отварят горните празнини на сливицата. Развитието на паратонзилит често се свързва със структурните особености на тази област. Горните анатомични и топографски особености създават благоприятни условия за възникване на хронично възпаление на сливиците. Особено неблагоприятна в това отношение е структурата на горния полюс на амигдалата; Като правило, това е мястото, където най-често се развива възпаление. Понякога в областта на горния полюс лобулата на палатиналната тонзила може да лежи в мекото небце над тонзилата(вътрешна допълнителна сливица по Б. С. Преображенски), което хирургът трябва да вземе предвид при извършване на тонзилектомия.

Лимфаденоидната тъкан присъства и на задната стена на фаринкса под формата на малки (точковидни) образувания, наречени гранули или фоликули, и зад палатинните дъги на страничните стени на фаринкса- странични опори.В допълнение, малки натрупвания на лимфаденоидна тъкан се откриват на входа на ларинкса и в пириформените синуси на фаринкса. В корена на езиканамира се лингвалната (четвърта) сливица на фаринкса, която чрез лимфоидна тъкан може да се свърже с долния полюс на палатиналната сливица (по време на тонзилектомия тази тъкан трябва да се отстрани).

Така във фаринкса под формата на пръстен има лимфаденоидни образувания: две небни сливици (първа и втора), две тръбни сливици (пета и шеста), една фарингеална (назофарингеална, трета), една езикова (четвърта) и по-малки натрупвания на лимфаденоидна тъкан. Всички те взети заедно се наричат ​​„лимфаденоиден (лимфен) фарингеален пръстен на Валдейра-Пирогов“.

1

Високата честота на фарингеалния лимфосарком, който представлява до 13% от всички злокачествени тумори в тази област, се комбинира с увеличаване на броя на екстранодалните форми на неходжкинов лимфом (НХЛ). Това заболяване често се проявява като локален или регионален тумор, рискът от развитие на заболяването нараства с възрастта и достига пик на 80-90-годишна възраст. Няма патогномонични симптоми и синдроми за NHL, клиничната картина зависи от местоположението на туморния фокус. Въпросите за диагностика и лечение на пациенти с орофарингеални тумори са най-трудните в онкологията. Това се дължи на анатомичната структура и топографията на фаринкса, латентния ход на туморния процес, ранните метастази, разнообразието от клинични прояви и трудностите на диференциалната диагноза. Лекарите по първи контакт не са достатъчно запознати с клиничните прояви и диагностичните протоколи в амбулаторния стадий на злокачествените тумори на фаринкса. В тази връзка предложеният от нас компилационен алгоритъм за диагностициране на това заболяване на амбулаторния етап за всички лекари за първичен контакт трябва да бъде изграден в една посока: необходимо е да се подозира и изключи злокачествено новообразувание на орофаринкса. Демонстрацията на ефективност и постоянство в координирането на усилията на медицинските специалисти по този проблем е решаваща роля на интернистите и семейните лекари.

алгоритъм.

лекарски грешки

клинични проявления

екстранодални форми на неходжкинови лимфоми (НХЛ)

лимфосаркома на фаринкса

1. Ашуров З.М. Неходжкинов лимфом на фарингеалния пръстен Пирогов-Валдейер /Z.M. Ашуров, С.В. Синебогов, Л.Б. Денисова и др. // Бюлетин по оториноларингология. – 2004. – №4. – с. 54-56.

2. Бутенко A.V. Причини за медицински грешки в клиничната онкология и начини за предотвратяването им / A.V. Бутенко // Заместник главен лекар: клинична работа и медицински преглед. – М.: MCFR, 2011. – № 6. – С. 94-101.

3. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Е. Комплексна профилактика на следоперативни усложнения при хирургично и комбинирано лечение на пациенти с рак на гръдния кош на хранопровода. – М.: ФГБИ „МНИОИ им. П.А. Херцен" Министерство на здравеопазването на Русия, 2013. – С.7.

4. Давидов M.I. Онкология: учебник / М. И. Давидов, Ш. Х. Ганцев. – М.: GEOTAR-Media, 2010. – С. 288.

5. Зайков С.В. Диференциална диагноза на синдрома на лимфаденопатия // Клинична имунология. Алергология. Инфектология. – 2012. – № 4. – С. 16-24.

6. Исмагулова Е.К. Злокачествени новообразувания на лимфоидния пръстен на фаринкса (клиника, диагностика, лечение) Автореферат на д-р. Дисертации – М., 2005. – С. 206.

7. Клиничен протокол „Неходжкинови лимфоми” // Медицинска информационна платформа http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (дата на достъп: 18.10.2015 г.).

8. Поддубная И.В., Демина Е.А. Диагностика и определяне на разпространението (стадиране) на неходжкинови лимфоми // Практическа онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 176-184.

9. Пономарева О.В., Юрченко О.В. Неходжкинови злокачествени лимфоми от клетки на маргиналната зона: диагностика и лечение // Онкология. – 2013. – Т.15. – No 3. – С. 241-253.

10. Заповед на Руския научен център по рентгенова радиология на Министерството на здравеопазването и социалното развитие от 20 септември 2010 г. № 92-0 „Лечение на неходжкинови лимфоми“. Клиничен протокол C82-C85/10.

11. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 ноември 2012 г. № 915n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на възрастното население в областта на онкологията“.

12. Hanson K.P., Imyanitov E.N. Епидемиология и биология на неходжкинови лимфоми // Практическа онкология. – 2004. – Т.5. – No 3. – С. 163-168.

13. Прогностичен модел за агресивен неходжкинов лимфом. Международният проект за прогностични фактори за неходжкинов лимфом // New Engl. J. Med. - 1993. - кн. 329. – p. 987 - 994.

14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Доклад на Комитета по класификация на стадия на болестта на Ходжкин // Cancer Res.. - 1971. - том. 31. – р. 1860 - 1861 г.

В Русия лимфосаркомът представлява 5% от всички злокачествени тумори и е причина за смърт от злокачествени тумори в 1,7% от случаите. Броят на екстранодалните форми на неходжкинов лимфом (НХЛ) се увеличава в световен мащаб, като представлява 24–48% от новодиагностицираните НХЛ и често се проявява като локални или локорегионални тумори. При NHL лезиите на пръстена на Pirogov-Waldeyer се класифицират като екстранодални лезии и се срещат в 19,4% от случаите. Честотата на фарингеалния лимфосарком е до 13% от всички злокачествени тумори в тази област, като рискът от развитие на заболяването нараства с възрастта и достига пик на 80-90 години.

Няма патогномонични симптоми и синдроми за NHL, клиничната картина зависи от местоположението на туморния фокус.

Диагностиката и лечението на пациенти с орофарингеални тумори са сериозен проблем в онкологията. Това се дължи на анатомичната структура и топографията на фаринкса, латентния ход на туморния процес, ранните метастази, разнообразието от клинични прояви и, следователно, трудностите при диференциалната диагноза.

Лекарите при първи контакт са слабо запознати с клиничните прояви (особено в ранен стадий) и диагностичните протоколи в амбулаторния стадий на злокачествени тумори на фаринкса, така че грешките възлизат на 60-80%. В тази връзка представяме нашето собствено клинично наблюдение.

Пациентката Д., на 70 години, се оплаква от усещане за „задушаване и буца“ в гърлото. Бях болен около 1,5 месеца. Тя независимо се свърза с оториноларинголог (посещение 1), който диагностицира хроничен тонзилит, за чието обостряне е предписано локално лечение. Нямаше подобрение в състоянието, затова се консултирах с общопрактикуващ лекар (ОПЛ) по местоживеене. През последните 5 години се наблюдава редовно в клиниката по хипертония; няма анамнеза за чести остри тонзилити в млада възраст.

Преглед от ОПЛ: състоянието е задоволително. Т-36.60S; RR-18 за 1 мин., HR-70 за 1 мин., АН - 140/90 mm Hg. Изкуство. Кожата и лигавиците са чисти, бледорозови. Субмандибуларните лимфни възли (ЛВ) са увеличени повече вляво до 1,8 см в диаметър, подвижни, умерено болезнени. Задната стена на фаринкса е бледорозова, палатинните тонзили са хипертрофирани до 2-ра степен. В белите дробове дишането е везикуларно. Сърдечните тонове са чисти, ритъмът е правилен. Нямаше патологични промени в други органи. Предварителна диагноза: хроничен тонзилит, декомпенсация, ремисия. Двустранна лимфаденопатия (LA) на субмандибуларната област.

Резултати от изследването: Пълна кръвна картина (ПКК) № 1 (изчислена на анализатор без Le-формула) - в норма. Култура от сливици: Klebsiella pneumoniae +++, чувствителна към ципрофлоксацин. Поради липса на положителна динамика след 7-дневен курс на ципрофлоксацин, личният лекар насочва пациента за консултация с отоларинголог за изключване на рак на фаринкса.

Диагнозата на болничния оториноларинголог (посещение 2) е перитонзиларен абсцес; Беше отворено и източено. UAC № 2 (изчисление на анализатор без Le-формула) е норма.

Пациентът е изписан за амбулаторно проследяване в задоволително състояние. След 2 седмици амбулаторно лечение (амоксиклав 2.0 на ден в продължение на 14 дни; новокаинови блокади; UHF в субмандибуларната област) се засили чувството за задушаване и буца в гърлото. Обективно: персистираща лимфаденопатия на субмандибуларната област; Небните тонзили се увеличават до 3-та степен, за което пациентката отново е насочена за допълнителен преглед при личния лекар.

Оториноларинголог (посещение 3) направи пункция на перитонзиларната тъкан поради съмнение за тумори в сливиците. Пунктирана линия - цитограма на възпалението. Пациентът е изписан с препоръки за по-нататъшно изследване амбулаторно.

SCT на орофаринкса, цервикални и аксиларни лимфни възли: CT признаци на системна цервикална лимфаденопатия, умерена лимфаденопатия на аксиларните лимфни възли от двете страни.

Кръвен тест за CMV (IgG): висок положителен титър 1:160 Me/ml.

Зъболекар, ендокринолог, фтизиатър - без патология.

Имунограма: признаци на възпалителен процес. Авидността към CMV е повече от 90%.

Ендоскопия: еритематозна гастродуоденопатия, ларингеална асиметрия.

UAC № 3 (изчисление на анализатор без Le-формула) е норма.

Заключение на онколог (посещение 1): хроничен тонзилит, хипертрофия на палатиналните тонзили, 2-3 степен. Хроничен регионален неспецифичен шиен лимфаденит. Хронична CMV инфекция. Няма надеждни данни за онкопатологията на УНГ органи. Предписано е лечение: хексализ, бронхомунал, циклоферон по схема, цетрин, ултравиолетово облъчване на носа, орофаринкса. Няма регресия на симптомите по време на лечението; Добавят се оплаквания от дрезгав глас, силна сухота в устата и носа, задавяне при хранене, умора в лицевите мускули при дъвчене, болки в глезенните стави. Обективно: двустранна ЛА на субмандибуларната област, повече вляво, и хипертрофия на небните тонзили до 3-та степен.

При съмнение за синдром на Sjögren тя е прегледана от ревматолог, който препоръча биопсия на субмандибуларните лимфни възли.

КВС № 4: еритроцити-5.0x1012/l, хемоглобин-142g/l, тромбоцити-130.0x109/l, левкоцити-11.6x109/l (ръчно изчисляване на Le-формула): лимфоцити-15%, моноцити-13%, метамиелоцити - 1%, миелоцити-1%, р/и-16%, с/и-51%, еозис -2%, плазмоцити -1%, СУЕ-27 mm/h.

Въпреки възникващите хематологични промени, поради приоритета на симптомите на нарастващо „задушаване в гърлото“, пациентът отново е хоспитализиран в УНГ клиниката (посещение 4), където е извършена биопсия на дясната палатинална сливица. Биопсията показва признаци на възпаление. Проведено лечение със системни глюкокортикостероиди; изписан с леко подобрение.

Личният лекар отново насочва към онколога (посещение 2), който прави биопсия на лимфен възел.

Заключение от патохистологични и имунохистохимични изследвания на LN биопсия: NHL на B-клетъчна линейност. Високо ниво на пролиферативна активност (най-вероятният бластоиден вариант на лимфома на мантийната зона).

Бронхоскопията разкрива тумор на назофаринкса и фаринкса.

Окончателна клинична диагноза: В-клетъчен неходжкинов лимфом (бластоиден вариант на лимфома на мантийната зона), първична лезия на палатиналните тонзили, назофаринкса, субмандибуларните, цервикалните, супраклавикуларните, аксиларните лимфни възли, медиастинума, стадий IV, стадий II. гр.

Пациентът е настанен за наблюдение в Областния клиничен онкологичен център. Проведени са 6 курса полихимиотерапия (ПХТ): мабтера, циклофосфамид, винкристин, адриобластин, преднизолон, но въпреки това пациентът умира. От появата на първите симптоми на заболяването до диагнозата са минали 14 месеца, а до смъртта – 28 месеца.

Съвременното състояние на клиничната онкология ни позволява да твърдим, че има реална възможност за постигане на стабилно излекуване или дългосрочна ремисия при повечето пациенти със злокачествени тумори, при условие че заболяването бъде идентифицирано навреме и е предписано адекватно лечение. Особено жалко е, когато има тумори с визуална локализация и "диагностичната нагласа", недостатъчното и (или) неправилно използване на диагностични методи или предубедена интерпретация на клиничните симптоми водят лекаря специалист далеч от реалната клинична картина на заболяването.

Този клиничен пример ни подтикна да работим върху грешките с произтичащите от това насоки за действие, а не да „хвърляме камъни в нечия градина“.

Анализът на този случай с доста ранно посещение при оториноларинголог и късна „колективна“ диагностика на НХЛ от лекари специалисти доведе до необходимостта от търсене на документи - протоколи за лечение на пациенти с неоплазми в орофаринкса за лекари от първичната медицинска помощ. В същото време е известно, че ниското разпространение не позволява на един изследовател да натрупа богат опит в диагностицирането на тази патология и това поражда съответните трудности и „естествени“ грешки. По-голямата част от пациентите (96,18%) с тумори на хипофаринкса постъпват в болница, когато процесът е в стадий III и IV, като 57,38% от тях вече имат регионални метастази в цервикалните лимфни възли.

Проучването на диагностичната литература беше разделено на 2 области: „на среща дойде пациент на възраст над 60 години с хипертрофия на сливиците от 2-ра степен или по-висока“; „Пациент на възраст над 60 години с LA дойде за среща.“

Оказа се, че няма яснота относно информативността на различните методи на изследване и тяхната роля за навременното диагностициране на НХЛ. Не е разработен ясен алгоритъм за диагностични мерки за лекарите за първичен контакт. Не е ясно дали има някакви клинични характеристики за разграничаване между първичния тумор, метастатичните лезии и други злокачествени тумори на фарингеалния пръстен. С всичко това онколозите имат протоколи за диференцирано лечение на НХЛ.

Диагностиката на злокачествените новообразувания на фарингеалния пръстен на Пирогов-Валдейер очевидно е интердисциплинарен проблем, който изисква усилията не само на клиницисти - оториноларинголози, онколози, онкохематолози, но и на диагностични рентгенолози, сонолози, ендоскописти, цитолози, хистолози и др. Трябва да се отбележи, че между тези специалисти не винаги съществува необходимото взаимно разбиране и взаимодействие, особено ако не са разположени „в рамките на едни и същи стени“. И колкото по-широк става кръгът от тези лекари, толкова повече време се отделя за хаотично предписани, включително скъпи, диагностични методи, толкова по-лош е отговорът на PCT и прогнозата за живота. Последният при НХЛ се определя от Международния прогностичен индекс (IPI), който оценява 5 показателя: възраст над 60 години; повишени нива на LDH (всяка стойност над нормата); брой екстранодални лезии >1; общ статус, съответстващ на ≥ степен 2 по скалата на ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV етапи (класификация на Ann Arbor, AAC, 1971). Всеки неблагоприятен MPI индикатор се оценява с 1 точка. Наличието на две или повече точки има отрицателно въздействие върху прогнозата на заболяването, независимо от морфологичния вариант на NHL.

Следователно решаващата координираща роля в диагностиката на амбулаторния етап трябва да се играе от лекуващия лекар, а не от лекуващия лекар. Предложеният алгоритъм ще направи възможно систематизирането на всички данни за изследване на пациенти в една ръка за по-кратък период от време, вместо лекарят просто да бъде „междуведомствен интердисциплинарен диспечер“.

Компилационният протокол за диагностициране на НХЛ в първичната медицинска помощ, който предлагаме, трябва да бъде изграден в една посока: „ако пациент на възраст над 60 години дойде на среща с хипертрофия на сливиците и регионална лимфаденопатия“ - това не е банално възпаление! !! (дори ако има анамнеза за хронични заболявания на орофаринкса от детството). На първо място е необходимо да се подозира и изключи злокачествено новообразувание на орофаринкса с лимфаденопатия. Проявата на ефективност и постоянство от страна на лекаря при първи контакт в координирането на усилията на медицинските специалисти по този проблем е ключът към диагностичния успех и прогнозата за живота на пациента.

Алгоритъм за диагностициране на злокачествени новообразувания на орофаринкса на амбулаторния етап:

1. Тревожен преди това липсващ дискомфорт: усещане за чуждо тяло във фаринкса, локална болка, повишено слюноотделяне, назална конгестия при пациент на възраст над 60 години.

2. Снемане на подробна анамнеза, като се обърне специално внимание на наличието на симптоми на интоксикация, начален тонзилит в тази възраст и скоростта на растеж на лимфните възли. Размерът на LN сам по себе си обикновено не дава възможност да се предскаже етиологията на LA.

3. Обстойно палпаторно изследване на всички групи периферни лимфни възли, черен дроб и далак. В повечето случаи се счита, че нормалният размер на лимфните възли при възрастни е не повече от 1 см в диаметър. Улнарен LN с диаметър повече от 0,5 cm и ингвинален LN с диаметър над 1,5 cm трябва да се считат за патологично променени. Когато обемът на LN не надвишава 1 cm2, по-често се отбелязва реактивен LA, а когато е повече от 2 cm2, трябва да се подозира тумор или грануломатозен процес.

4. Алгоритъм за рутинен параклиничен преглед след първоначалния преглед на пациента:

• общ кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите, левкоцитна формула (ръчно броене);
• общ анализ на урината;
• биохимичен кръвен тест (LDH, креатинин, билирубин, общ протеин, AST, ALT, алкална фосфатаза, пикочна киселина, острофазови показатели, K+, Na+, Ca2+)
• определяне на маркери на хепатит В и С, HIV;
• Рентгенография на гръдните органи в 2 проекции;
• Ултразвук на черен дроб, далак;
• Ехография на засегнатите периферни лимфни възли;
• преглед от оториноларинголог (състояние на палатиналните тонзили и назофаринкса) с фиброларингоскопия. Фиброендоскопия - за идентифициране на злокачествен тумор на хипофаринкса в ранните етапи при наличие на някакви дисфагични явления; индиректната огледална хипофарингоскопия е успешна, когато туморът расте екзофитно и е разположен в проксималната (мембранозна) част на ларингофаринкса.

5. Определете MPI. Ниво 0 по скалата на ECOG - способен да извършва нормални физически дейности без ограничения; 1 - ограничаване на интензивна физическа активност; амбулаторно лечение; способен на прости или заседнали дейности, например: лека работа у дома, като офис работник; 2 - амбулаторно лечение; може да се обслужва сам, но не е способен за никаква работа; прекарва повече от 50% от времето извън леглото; 3 - ограничена способност за самообслужване, но трябва да прекарва повече от 50% от времето в леглото или седнало положение; 4 - пълна неработоспособност; напълно неспособен да се грижи за себе си; напълно прикован към леглото или стола; 5 - смърт.

6. В случай на неефективност на консервативните диагностични мерки, проведени в рамките на 10 дни и при липса на локални прояви на банални заболявания, са необходими допълнителни изследвания (компетентността на медицинските специалисти):

а) биопсия на лимфни възли, ако лимфните възли остават увеличени в диаметър повече от 1 см за повече от 1 месец без установени причини. Отстранява се напълно най-рано появилият се лимфен възел (с изключение на ингвиналните), който не трябва да бъде механично повреден. Пункционна биопсия (цитологично изследване) не е достатъчна за първоначална диагноза!;

б) хистологични и имунохистохимични изследвания на лимфни възли или тумори;

в) Рентгеновите (с или без контраст) и компютърната томография (КТ) методи са информативни (степен на разпространение на тумора, тежест на фарингеалните нарушения) само когато туморът на ларингофаринкса достигне определен обем, но не са достатъчна основа за диагностициране на неоплазми на тази локализация.

7. Органите, от които пациентът изпитва дискомфорт, трябва да бъдат подложени на допълнителни изследвания (кръвна група и Rh фактор; компютърна томография на гръден кош, корем, таз; трепанобиопсия и миелограма; сцинтиграфия с галий; остеосцинтиграфия - по показания).

Рецензенти:

Kosykh N.E., доктор на медицинските науки, професор, ръководител. курс по онкология в Катедрата по болнична хирургия с курс по онкология в Далекоизточния държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването на Русия, Хабаровск;

Ушакова О.В., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по обща медицинска практика и превантивна медицина, KGBOU DPO “IPKSZ”, Хабаровск.

Библиографска връзка

Югай А.Л., Дорофеев А.Л., Калита А.А., Комарова М.В., Яровенко Е.Б. АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА НА НЕХОДЖКИНОВ ЛИМФОМ НА ПРЪСТЕНА НА ПИРОГОВ-ВАЛДАЙЕР НА АМБУЛАТОРЕН ЕТАП // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2015. – № 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=22740 (дата на достъп: 12.12.2019 г.).

Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Лимфоидната тъкан на фаринкса е представена от палатиналните тонзили, езиковата тонзила, назофарингеалната тонзила, двойката тубарни тонзили и множество отделни натрупвания на лимфоидна тъкан на задната стена на фаринкса.

Палатинните тонзили са разположени отстрани на мекото небце, в нишите между предната и задната палатинови дъги. Езиковата сливица е разположена на горната повърхност на корена на езика, назофарингеалната сливица е разположена на покрива на назофаринкса, чифт малки тръбни сливици са разположени зад отвора на слуховите тръби в назофаринкса.

Комбинираната лимфоидна тъкан на всички сливици се нарича лимфоиден фарингеален пръстен, се отнася до имунната система на организма.В лимфоидната тъкан се образуват малки лимфоцити, лимфоидната тъкан пречиства протичащата през нея лимфа от микроби, токсични вещества и произвежда защитни антитела.

При възпаление лимфоидната тъкан се удебелява и увеличава, особено в детска възраст, когато детето се адаптира към околната среда. Лимфоидната система на тази възраст значително се увеличава по размер и атрофира с настъпването на пубертета, когато хормоните започват да изпълняват защитна функция.

Палатинните сливици, които са част от лимфоидната система,разположени във вдлъбнатината между дъгите от двете страни, те се състоят от лимфоидна тъкан, с покривен епител отвън. Страничната повърхност на палатинните сливици между дъгите е покрита с плътна обвивка от съединителна тъкан. Влакната се простират от мембраната в дебелината на сливиците, създавайки мрежа в сливиците, между влакната на която има сферични натрупвания на лимфоцити и други лимфоидни клетки, които се наричат ​​фоликули. Ориз. 44. Общ изглед на палатинните тонзили и структурата на палатинните тонзили.

Отворената повърхност на палатинните сливици, обърната към фарингеалната кухина, съдържа 16 - 18 извити канали, с голям брой клони, които проникват в цялата дебелина на лимфоидната тъкан и се наричат ​​лакуни. В празнините могат да се натрупат мъртви лимфоцити, левкоцити и просто остатъци от храна. Тази структура на палатинните тонзили и тяхното разположение в зоната на преминаване на хранителния болус и въздушната струя създават възможност за остро и хронично възпаление на палатинните тонзили. Острото възпаление на сливиците се нарича възпалено гърло,и хронично възпаление се нарича хроничен тонзилит.

На лигавицата на задната стена на устния фаринкс също има малки натрупвания на лимфоидна тъкан, които изпълняват защитна функция. Възпалението на лигавицата на задната част на гърлото се нарича фарингит, от латинското наименование на фаринкса.

Лекция 12

Функционални особености на фаринкса и заболявания на фаринкса.

Фаринксът провежда и регулира разпределението и посоката на въздушните и хранителните потоци, участва в образуването и усилването на звуците на речта, което се осигурява от структурата на фаринкса и регулаторната функция на нервната система. Мекото небце, благодарение на периферната и централната инервация, регулира разпределението на въздушните и хранителните потоци по време на дишане, гласообразуване и преглъщане.

По време на тихо време дишане през носа, мекото небце се спуска надолу, докосва корена на езика и позволява на въздуха да преминава свободно от назофаринкса в устната и ларингеалната част на фаринкса. В същото време епиглотисът се повдига и пропуска въздух в ларинкса. Фиг.71. Диаграма на носната кухина, устата, фаринкса и ларинкса. Мекото небце и епиглотисът са черни на диаграмата.

По време на речМекото небце, разтягайки се, се издига нагоре и се притиска към гънката на лигавицата на задната стена на фаринкса, разделяйки кухината на назофаринкса от устната кухина, поради което по-голямата част от издишания въздух излиза през устната кухина. В този случай мекото небце много бързо, както и гласните гънки и епиглотисът, произвеждат движения, които напълно или частично блокират притока на въздух в назофаринкса. Различните позиции на мекото небце влияят върху образуването на гласни и съгласни, като последните се образуват при спускане на мекото небце.

По време на фазата на издишване с помощта на мекото небце заедно с устната кухина и носната кухина се образуват характерни честоти, по които ухото ни разграничава един гласен звук от друг и се усилват звуците на речта.

Честотите, характерни за гласните звуци, се формират поради резонанса на устната кухина, фарингеалната кухина и носната кухина.

Има особено широк диапазон на усилване на звука назофаринкса, който формира тембърните характеристики на гласа в зависимост от степента на свиване и отпускане на мускулите на мекото небце и обемите на въздуха във фаринкса и устната кухина, които се променят в зависимост от това.

Ако назалното дишане е затруднено и дишането става през устата, мекото небце се повдига, а езикът се спуска, за да може въздухът да премине. При затруднено дишане през носа мекото небце се превръща в пречка за въздушния поток, а неговите вибрации създават неприятни хъркащи звуци (ронхопатия). Хъркането се наблюдава при удължено, удебелено меко небце, раздразнено от тютюнопушене и алкохол и при понижен тонус на мускулите на мекото небце. Хъркането се среща при хора с наднормено тегло, при хора с уголемени назофарингеални сливици и при отстранени аденоиди.

В момента преглъщанедихателният процес се инхибира, в същото време епиглотисът се спуска и затваря входа на ларинкса. Храната от устната кухина преминава отвъд предните, палатоглосални дъги на сливиците, където влиза в контакт с тъканта на сливиците и дразни рецепторите на мекото небце и фаринкса. В този момент мекото небце се издига, съединява се със задната стена на фаринкса и отделя орофаринкса от назофаринкса, тоест не позволява на храната да навлезе в назофаринкса. В същото време мускулите на палатинните дъги и горните констриктори на фаринкса се свиват и храната преминава в фаринкса.

В същото време ларинксът се издига под корена на езика, епиглотисът под натиска на езика пада назад и затваря входа на ларинкса, ариепиглотичните гънки стесняват входа на ларинкса, фалшивият и истинският глас гънките стесняват глотиса и ларинксът напълно се изолира от хранителния поток. Ориз. 66. Ларинкс под корена на езика. Храната се влива във фаринкса по езичната повърхност на епиглотиса.

При поглъщане на течностВ устната кухина се създава високо налягане поради свиване на мускулите на дъното на устата, езика и мекото небце и течността, без участието на фарингеални констриктори, навлиза в хранопровода.

При новородено при сукане в устната кухина се създава отрицателно налягане и млякото се абсорбира в устната кухина с известно напрежение. Мекото небце на новороденото е сравнително широко и късо, разположено почти хоризонтално и не е прикрепено към задната стена на фаринкса, което осигурява свободно дишане по време на сукане.

Ларинксът при новородени и кърмачета е разположен сравнително високо, епиглотисът дори се вижда над корена на езика. При преглъщане храната заобикаля епиглотиса от двете страни и се влива през пириформените ямки в ларингофаринкса.

Движенията на велофарингеалната клапа и епиглотиса, както и на гласните гънки, се извършват синхронно с помощта на нервни импулси, идващи към тях по YII двойка лицеви, IX двойка глософарингеални и X двойка вагусови черепни нерви, чиято дейност се контролира постоянно от централните части на нервната система

За да определите велофарингеалната недостатъчност, трябва да помолите детето да издуе бузите си и да издуха въздух. Ако детето не може да направи това и въздухът излиза през носа, това показва велофарингеална недостатъчност, нарушение на велофарингеалното уплътнение.

Заболявания на фаринкса.

Деформации на белези на фаринксаможе да възникне в резултат на дълбоко увреждане на лигавицата на фаринкса след инфекциозни заболявания (скарлатина, дифтерия, сифилис), както и след термични и химически изгаряния на лигавицата с гореща храна, гореща пара, киселини и разяждащи основи . В тези случаи са възможни язви и некроза на отделни участъци от лигавицата на мекото небце, последвани от тежки белези, придружени от деформация на мекото небце, палатинните дъги, когато те се привличат към задната стена на фаринкса и се сливат. с него или стават асиметрични, измествайки се на една страна, в резултат на което тяхната функция е нарушена.

В тези случаи мекото небце не може да напрегне и отдели назофаринкса от орофаринкса, течната храна навлиза в назофаринкса, причинявайки дразнене и кашлица. Храната може да попадне в дихателните пътища и да причини пневмония.

Нарушава се и образуването на речеви звуци, речта придобива назален тембър, става тиха и беззвучна. Понастоящем броят на дифтерийните заболявания е значително намалял, а броят на цикатричните деформации на фаринкса е намалял поради превантивните ваксинации.

Груби белези по лигавицата на фаринкса и хранопровода, водещи до запушване на хранопровода, се появяват, когато децата случайно консумират концентрирана оцетна киселина и каустик алкали, което причинява сериозни последици под формата на запушване на преминаването на храната. За да предотвратите изгаряния от битови киселини и основи, е необходимо да ги направите недостъпни за детето и да ги съхранявате на подходящо място.

Чужди тела на фаринкса. Чуждото тяло във фаринкса често е рибена кост; при децата чуждо тяло може да бъде всяка малка част от играчка, която децата обичат да крият в устата си. Рибни кости или малки месни кости могат да бъдат вградени в долните полюси на палатинните тонзили, в предните и задните дъги, в корена на езика, особено в областта на валекулите и в пириформените ямки.

При остро чуждо тяло се появява пронизваща болка при преглъщане. Значително чуждо тяло във фаринкса е опасно, ако се намира в ларингеалната част на фаринкса и затруднява дишането. Чуждите тела в ларингеалната част на фаринкса се отстраняват от специалисти, като след отстраняването усещането за чуждо тяло остава под формата на болка и дискомфорт, които постепенно изчезват.

При пиене на вода от застояли водоеми пиявиците влизат в гърлото, залепват по лигавицата и предизвикват пристъп на кашлица, в устата се появява кръв, говорът се затруднява. Децата обикновено са уплашени и често крият случилото се. Отстранете пиявиците чрез гаргара със солен разтвор.

Хипертрофия на палатинните тонзилитова е увеличение на лимфаденоидната тъкан, която е имунна тъкан и се увеличава по-често в детството, когато тялото на детето се адаптира към външната среда, след повтарящи се възпалителни заболявания. Хипертрофията на палатинните тонзили може да възникне като проява на общо вродено увеличение на лимфаденоидната тъкан. Поради това хипертрофията на палатинните сливици често се комбинира с хипертрофия на назофарингеалната сливица, докато увеличените палатинни сливици влизат в контакт една с друга, нарушавайки дишането, преглъщането и говора.

Конвенционална насока за определяне на степента на хипертрофия е вертикална линия, прекарана през предната палатоглосална дъга на сливиците, и хоризонтална линия, прекарана през мекото небце. Разстоянието между тях е разделено на три части. 1-ва степен на хипертрофия, когато палатиналните тонзили се увеличават с 1 3 от това разстояние, 2-ра степен на хипертрофия, когато сливиците заемат 2 3 пространства, 3-та степен на хипертрофия, когато сливиците достигат увулата и влизат в контакт една с друга. Ориз. 79. Хипертрофия на небните тонзили.

При 3-та степен на хипертрофия на палатинните тонзили, когато се появят проблеми с дишането, особено през нощта, и проблеми с преглъщането и говора, тогава се прибягва до хирургично лечение. Операцията се извършва чрез частично отстраняване на сливиците, които излизат извън ръбовете на палатинните дъги. При частично отстраняване на палатинните сливици е възможна деформация на празнините на сливиците, нарушаване на дренажната им функция и възникване на възпаление в следоперативния период. Тъй като палатинните сливици са органи на имунната система, тяхното отстраняване трябва да се определя от специални обстоятелства.

Ангинапреведено като стискане, удушаване - инфекциозно заболяване на сливиците, широко разпространено сред децата. Възпаленото гърло рядко се придружава от задушаване, поради което заедно с възпалено гърло се използва терминът остър тонзилит. Сред острите тонзилити се разграничават катарален, фоликуларен и лакунарен тонзилит.

Катарална болка в гърлотохарактеризиращ се с повърхностно увреждане на сливиците, което се проявява чрез зачервяване и подуване на лигавицата на сливиците, малко количество лигавица, гнойна плака. Местните промени под формата на болка при преглъщане са придружени от обща слабост, главоболие и понякога болки в ставите. Втрисане и леко повишаване на температурата са чести. Катаралният тонзилит продължава един или два дни и често се развива във фоликуларен тонзилит или лакунарен тонзилит. Катаралният тонзилит се характеризира със зачервяване и подуване на сливиците и се различава от катара на горните дихателни пътища, при който се възпалява лигавицата и на трите части на фаринкса.

Фиг.80. Катарална болка в гърлото.

Фоликуларен тонзилитхарактеризиращ се с преобладаващо увреждане на тъканта на сливиците, а именно фоликула. Върху зачервените и подути сливици има множество, колкото зърна, жълти, нагнояващи се фоликули. Впоследствие пустулите се уголемяват и отварят. В сравнение с катаралния тонзилит, фоликуларният тонзилит протича по-тежко и се съпровожда от висока температура, обща слабост, главоболие, болка в сърцето, гърлото, мускулите и ставите. Увеличават се цервикалните лимфни възли, увеличава се броят на левкоцитите в кръвта, често се появява увреждане на бъбреците, в резултат на което се нарушава филтрирането на урината и в нея се откриват белтък и кръв.

Ориз. 81. Фоликуларен тонзилит.

Лакунарен тонзилитхарактеризиращ се с появата на белезникави плаки върху зачервената и подута повърхност на сливиците, разположени в лакуните, които са отворите на каналите, които се разклоняват в сливиците. Плаките могат да се слеят и да покрият по-голямата част от повърхността на сливиците, но не излизат извън сливиците и се отстраняват лесно, което е различно от дифтерията. Съществува правило, според което непременно трябва да вземете цитонамазка от плаката върху сливиците в стерилна епруветка и да изпратите цитонамазката в микробиологична лаборатория, където правят посявка за идентифициране на причинителя на дифтерия. Такава превантивна мярка помага да се идентифицира заболяването дифтерия и да се предотврати разпространението му.

Фиг.82. Лакунарен тонзилит.

Лекуват се пациенти с катарален, фоликуларен и лакунарен тонзилитвкъщи. В първите дни на заболяването е по-добре да се спазва почивка на легло, само в тежки случаи на заболяването пациентите се хоспитализират в отделението по инфекциозни заболявания. У дома е необходимо да се изолира пациентът от други членове на семейството, като се предоставят на пациента отделни съдове и кърпа. Болните деца в детска градина, лагер или интернат трябва да бъдат изолирани от групата и поставени в отделна стая под наблюдението на медицинска сестра. След като се грижите за пациента, измийте добре ръцете си със сапун, тъй като инфекцията с болки в гърлото е изключително агресивна.

Препоръчително е да се даде на пациента много пиене, затоплени сокове, компоти, чай с лимон, минерална вода, за да се премахнат продуктите на интоксикация от тялото. Диетата на пациента трябва да бъде лесно смилаема, млечно-зеленчукова, богата на витамини. При катарално възпалено гърло се препоръчва изплакване с емолиенти като инфузия на градински чай или лайка. При фоликуларно и лакунарно възпалено гърло, гаргара с топли разтвори на сода за хляб, борна киселина, фурацилин, водороден прекис. Изплакването се извършва 3-4 пъти на ден, след хранене, не изплаквайте твърде енергично, за да не нараните възпалените сливици, не смазвайте сливиците, така че инфекцията да не проникне по-дълбоко. Ако протичането на ангина е благоприятно, периодът на ограничаване на активността е средно 10-12 дни, но през следващия месец е необходима консултация с отоларинголог за необходимостта от диспансерно наблюдение на детето.

Лечениеизвършва се с пеницилинови антибиотици, които активно потискат и унищожават патогените на възпалено гърло. Ако има противопоказания за антибиотика, диоксидиновият аерозол се предписва последователно в дясната и лявата сливица 4 пъти на ден в продължение на 5-7 дни, фарингосепт като таблетки за смучене 3-5 таблетки на ден. Нанесете топлина под формата на суха памучно-марлена превръзка или топъл компрес върху областта на шията.

Наред с възпалението на палатинните сливици, други сливици на фарингеалния пръстен също се възпаляват остро. Това са назофарингеалната тонзила, тонзилата на корена на езика, лимфаденоидната тъкан на страничните стени на фаринкса и ларинкса, както и гребените от лимфаденоидна тъкан около отвора на слуховите тръби в назофаринкса.

За остро възпаление на назофарингеалната сливица (аденоидит), характеризиращ се с възпалено гърло, излъчващо се в дълбоките части на носа и затруднено назално дишане. Телесната температура се повишава и може да се появи лигавичен, гноен секрет, който тече по задната стена на фаринкса. Възпалението на назофарингеалната сливица е придружено от хипертрофия на тъканта на сливиците, особено на възраст от 3 до 9 години. До 10-12-годишна възраст тъканта на сливиците намалява значително.

Хипертрофия на назофарингеалната сливицаможе да доведе до нарушаване на растежа на лицевия скелет, особено на горната или долната челюст; твърдото небце става високо и тясно; детето развива „аденоидно“ изражение на лицето поради постоянно полуотворена уста. Има затруднено дишане през носа, кашлица, хъркане, увеличените аденоиди водят до загуба на слуха, появява се затворена ринофония (назалност), нарушена е артикулацията на звуците на речта, възможно е нощно напикаване, детето често страда от настинки.

Аденоидните израстъци се отличават от тумор (ангиофиброма) на назофаринкса, който също може да причини възпаление на средното ухо, но туморът се характеризира с често повтарящи се, значителни кръвотечения от носа.

Лечението на аденоидните вегетации зависи не само от степента на тяхното нарастване, но и от тяхната проява. Малките аденоидни вегетации се лекуват консервативно, но ако малките аденоиди причиняват запушване на слуховите тръби, чести отити и намален слух, тогава е показано хирургично отстраняване на аденоидите (аденотомия).

Индикацията за хирургично отстраняване на аденоиди е значително увеличение на тъканта на сливиците и постоянно затруднено дишане през носа. Фиг.83. Отстраняване на аденоиди. В някои случаи остатъците от аденоидна тъкан по краищата на назофаринкса могат да растат след операцията и може да се наложи детето да се подложи на повторна операция.

При деца с цепнатина на мекото небцеаденоидите не трябва да се отстраняват, тъй като това ще влоши велофарингеалната недостатъчност. След аденотомия детето трябва да остане вкъщи 2-3 дни, храната и напитките не трябва да са горещи, за да се предотврати кървене.

Назалното дишане не винаги се възстановява при деца след операция и е необходимо специално рехабилитационно лечение. Гимнастиката, която подобрява дишането, се показва под формата на огъване на торса отстрани, напред и назад.

Упражнения за подобряване на носното дишане, когато детето в изправено положение затваря дясната половина на носа и бавно вдишва и издишва въздух с лявата половина на носа, а след това обратно.

Гаргарата може да се използва за укрепване на дихателната мускулатура. За да направите това, вземете чаша топла вода за изплакване и при всяко изплакване първо се произнася звукът „a-a-a“, а след това „o-o-o“ и така нататък, докато водата в чашата изтече.

1 - 2 месеца след операцията престоят на море е от полза. Контрастните измивания на лицето са полезни, когато първо трябва да се измиете с гореща вода (38 0 - 40 0) и след това да се охладите (стайна температура, 25 0). Част от общото закаляване е постепенното привикване към пиене на вода и сокове със стайна температура, когато постепенно, на всеки 5 - 7 дни, температурата на водата или сока се понижава и се прави индивидуално оптимална.

В назофаринкса при момчета на възраст 10-18 години има тумор, наречен ювенилен ангиофиброма,защото след 20 години спира да расте и атрофира. Туморът е резултат от необичайно отделени мезенхимни остатъци в назофаринкса по време на ембриогенезата и съдържа голям брой съдове. Следователно, заедно с нарушеното назално дишане и аденоидния вид на лицето, пациентите се характеризират с периодични, масивни кръвотечения от носа.

За възпаление на езичната сливица,който се намира в корена на езика, болката е характерна, когато езикът се движи навън, а при преглъщане възпалението на езиковата сливица може да се разпространи към съединителната и мускулната тъкан на езика. Чужди тела могат да заседнат в езичната сливица.

фарингитТова остро възпаление на лимфаденоидната тъкан на страничните гребени на фаринксаИ лигавицата на фаринкса.При дете фарингитът рядко е първичен, изолиран, по-често фарингитът е резултат от разпространението на възпалителния процес от лигавицата на носната кухина с ринит или аденоидит.

Фарингитът се характеризира със сухота, парене, усещане за чуждо тяло, суха кашлица, лека болка при преглъщане, леко повишаване на температурата, оток и зачервяване на задната стена на фаринкса в областта на страничните ръбове. При по-големи деца се препоръчват алкални изплаквания и инхалации, при по-малки е по-добре напояването. Необходима е щадяща диета, с изключение на кисели и дразнещи храни. Помагат таблетките Фарингосепт, чието име съответства на латинското наименование на фаринкса.

Остро възпаление на лимфаденоидната тъкан, разположена на входа на ларинксаи в неговите вентрикули (ларингеално възпалено гърло) се характеризира с много остра болка при преглъщане, подуване на епиглотиса, аритеноидни хрущяли, подуване на гласните гънки и стесняване на глотиса, което причинява задушаване и е придружено от болезненост на ларинкса при палпиране . Болестта е опасна в своите прояви и изисква хоспитализация или постоянно наблюдение поради опасност от задушаване.

Хроничен тонзилитТова е общо инфекциозно-алергично заболяване с локално, упорито хронично, рецидивиращо възпаление на сливиците. В детската възраст честотата на заболяването е 12% - до 15%. Причината за възпалението може да бъде собствените патогенни микроби, от които има много на повърхността на сливиците, така че хроничният тонзилит е автоинфекция или собствена инфекция.

Много фактори играят роля в развитието на хроничен тонзилит, но по-често заболяването се появява след повтарящи се болки в гърлото. Възпалено гърло, което се появява веднъж годишно, се счита за често. След възпалено гърло палатинните сливици не винаги са напълно възстановени, отворите на празнините на повърхността на сливиците могат да се затворят, изтичането от сливиците е нарушено и в дълбините му се образува възпалителен процес.

Хроничният тонзилит може да протича без болки в гърлото, когато възпалителният процес в сливиците е свързан с намалена обща устойчивост на организма.

Една от характерните местни особености на хроничния тонзилит е срастването между дъгите на сливиците и тъканта на сливиците. Размерът на сливиците няма значение, но уголемената сливица по-често е подложена на възпаление в резултат на постоянното й притискане от дъгите. Наличието на гнойно съдържание с неприятна миризма в сливиците може да потвърди хода на хроничния тонзилит.

Друг симптом на хроничния тонзилит са болезнените и увеличени лимфни възли под ъгъла на долната челюст. Честите симптоми включват леко повишаване на температурата вечер и периодични болки в сърцето и ставите. Характерна особеност на хроничния тонзилит е едновременното наличие на заболявания, свързани с него, като ревматизъм, нефрит, полиартрит и ендокардит. Фиг.84. Местни признаци на хроничен тонзилит.

Лечение на хроничен тонзилитТо може да бъде консервативно, което се изразява в локално въздействие върху сливиците и в общоукрепващо действие върху организма.

Метод на локално лечениее измиване на лакуните на сливиците със специална спринцовка, която помага за отстраняване или унищожаване на патогени в сливиците и има благоприятен ефект върху тъканта на сливиците. Възможно е изплакване на лигавицата с антисептични разтвори, понякога антибиотици и хормони се инжектират в самата тъкан на сливиците. Ултравиолетовото облъчване се прилага върху областта на лимфните възли или директно върху сливиците чрез специална тръба. UHF терапията и лазерната терапия засягат субмандибуларната област, причинявайки разширяване на малки кръвоносни съдове и прилив на кръв към мястото на възпалението.

Използвайки ултразвукови аерозоли, лекарства като разтвор на диоксидин, хумизол и лизозим се отлагат върху лигавицата на сливиците. Лечебната кал се използва под формата на апликации в субмандибуларната област. Противопоказания за физиотерапевтични процедури са сърдечна недостатъчност, бременност и рак.

За повишаване на общата устойчивост на организма се използват витамини от групи "С", "В", "Е", "К", биостимуланти (апилак, алое).

Индикацията за пълно отстраняване на сливиците е липсата на ефект от консервативното лечение, когато сливиците са източник на инфекция и водят до обостряне на свързани заболявания като ревматизъм и нефрит. Хирургичното лечение на хроничен тонзилит се състои в пълно отстраняване на сливиците заедно с прилежащата капсула.

Отстраняването на сливиците, подложени на хронично възпаление, има благоприятен ефект върху параназалните синуси и предотвратява развитието на сърдечни дефекти.

За предотвратяване на хроничен тонзилит е необходимо да се извършва втвърдяване на тялото, общо укрепващо лечение и да се следи състоянието на зъбите, като се предпазва от кариес. Периодичните прегледи от специалист в детските заведения са насочени към ранна диагностика на хроничен тонзилит и внимателно лечение на заболяването.

Невромускулни нарушения на мекото небцеразграничени като централни и периферни. Централна дисфункция на мекото небцевъзникват, когато низходящите нервни пътища са повредени, които започват от двигателните нервни клетки в задните части на предните централни извивки на фронталните дялове на мозъка. Нервните проводящи влакна като част от ядрения пирамидален тракт преминават през коляното на вътрешната капсула, основата на церебралния педункул. В моста, непосредствено пред ядрата, влакната преминават към противоположната страна на мозъчния ствол, към двигателните ядра на лицевия нерв YII, IX глософарингеален нерв и X блуждаещия черепномозъчен нерв. Проводимите нервни пътища от двете полукълба на мозъка се приближават много компактно до моторните ядра.

Увреждането на пътищата над ядрата възниква в резултат на нарушение на ембриогенезата, ранни кръвоизливи в мозъка по време на раждане, със синдром на компресия от тумор или кръвоизлив, локализиран в едно от полукълбата на мозъка. Като се има предвид компактното разположение на ядрата и кортикално-ядрените пътища, които се приближават до тях, е възможно двустранно увреждане на моста на мозъка.

Увреждането на централните пътища в едното полукълбо на мозъка не води до нарушаване на подвижността на мекото небце поради двустранна кортикална инервация.

Централни лезии на мекото небцесе характеризират с двустранно ограничаване на подвижността на мекото небце, което в началния стадий се открива трудно визуално и се разпознава по лекия, назален тон на говора. Фарингеалният рефлекс може да бъде нормален и дори повишен, подвижността на мекото небце остава при докосване със сонда, но по време на фонация няма напрежение в мекото небце, гласът има назален нюанс. За централните лезии на мускулите на мекото небце по-често са характерни леки форми на лезия.

Периферни лезии на мускулите на мекото небцете го наричат ​​по същия начин булбарна парализа,тъй като процесът се развива в ядрата на продълговатия мозък, чието старо име е луковият мозък, поради сходството на структурата му с лука. При булбарна парализа възниква пареза или парализа на мускулите на мекото небце или ядрено-радикуларно увреждане на мускулите на мекото небце, тъй като парализата се причинява от първично увреждане на двигателните ядра и корените на IX глософарингеален и X вагус нерви в продълговатия мозък. Такива лезии възникват при тумори на половината от продълговатия мозък или тумори на основата на черепа. Лезиите се проявяват с едностранни промени в мускулите на фаринкса и ларинкса.

В покой мекото небце виси на засегнатата страна, а задната дъга е по-ниска от здравата; по време на фонация задната дъга изостава в движение в сравнение със здравата страна, средната линия на мекото небце леко се изтегля към здрава страна. Тоест, мускулите на мекото небце от засегнатата страна не се напрягат по време на фонация и не се напрягат дори при дразнене от сондата и фарингеалният рефлекс не се предизвиква. Гълтането е нарушено, появява се кашлица по време на хранене, поради навлизането на храна в дихателните пътища, течната храна изтича през носа, гласът става заглушен.

Може да има дисфункция на мекото небце функционален характер ипонякога се появяват след отстраняване на палатинните сливици, когато детето развива назален тон на гласа. Напрежението на мускулите на мекото небце в този случай е нарушено поради подуване и възпаление в мускулната тъкан в резултат на механична манипулация. Недостатъчното напрежение в мускулите на мекото небце води до факта, че въздухът се влива в носа по време на реч, фонационното издишване се съкращава, дишането става често и повърхностно, налягането в устната кухина намалява. В резултат на това се нарушава яснотата на речта, особено яснотата на съгласните фонеми; такива деца се нуждаят от специални логопедични класове.